A visão anatómica clássica do ligamento deltóide
O ligamento deltóide, também conhecido como o ligamento colateral medial, suporta a estabilidade da articulação do tornozelo em conjunto com outras estruturas da articulação do tornozelo. O ligamento deltóide é um ligamento composto com uma estrutura em forma de leque, constituído por uma camada superficial e uma camada profunda. A camada superficial consiste no ligamento tibial navicular, o ligamento tibial posterior superficial talofibular, o ligamento do calcanhar tibial e o ligamento de mola tibial, dos quais o ligamento de mola tibial é a parte mais importante da camada superficial na manutenção da estabilidade articular e está localizado na camada mais superficial do ligamento triangular, ligando o tornozelo medial ao ligamento do calcanhar navicular (ligamento de mola). A camada mais profunda consiste no ligamento talar tibial profundo anterior e no ligamento talar tibial profundo posterior, dos quais o ligamento talar tibial profundo posterior é a parte mais sólida da camada mais profunda e de todo o complexo ligamentar triangular, começando proximalmente a partir do maléolo posterior e do sulco interdigital do tornozelo medial e terminando distalmente no aspecto medial do tálus, onde o ligamento de mola tibial é separado do ligamento do calcanhar tibial.
MiLner et al. sugerem que a distinção entre ligamentos deltóides superficiais e profundos se baseia no número de articulações que os ligamentos cruzam, com ligamentos profundos cruzando apenas a articulação do tornozelo e ligamentos superficiais cruzando tanto a articulação do tornozelo como a subtalar.
Vistas modernas sobre a anatomia do ligamento deltóide
Boss et al. descobriram que, embora o ligamento da mola tibial e o ligamento talofibular posterior profundo da tíbia fossem relativamente constantes, ainda havia algumas populações em que o ligamento navicular tibial, o ligamento talofibular posterior superficial da tíbia, o ligamento do calcanhar tibial e o ligamento talofibular anterior profundo da tíbia não eram evidentes no ligamento deltóide. voluntários com ligamentos triangulares normais do tornozelo e mostraram que o ligamento da mola tibial e o ligamento talar tibial posterior profundo estavam presentes em todos os voluntários, mas o ligamento navicular tibial e o ligamento talar tibial anterior profundo só estavam presentes em 55% dos voluntários e não foi encontrado nenhum ligamento significativo do calcanhar tibial em aproximadamente 12% dos voluntários. Isto mostra que existem diferenças individuais na presença do ligamento tibial navicular, do ligamento tibial posterior superficial, do ligamento do calcanhar tibial e do ligamento tibial anterior profundo do talar.
Características mecânicas dos ligamentos triangulares
O ligamento deltóide é o tecido que liga a tíbia distal ao tálus e serve para estabilizar o tornozelo medial, e foi encontrado sob tensão em posições neutras, de flexão plantar e dorsiflexão quando TocHigi et al. estudaram a marcha normal. É agora aceite que a camada profunda do ligamento deltóide tem um efeito estabilizador muito maior no tornozelo do que a camada superficial, com a camada superficial a actuar principalmente para evitar a adução excessiva do talar, enquanto que a camada profunda actua para manter a estabilidade articular, limitando a rotação anterior excessiva do talo.
Foi demonstrado que quando a camada superficial do ligamento deltóide é lesionada, o talo não é frequentemente deslocado de forma significativa, enquanto que quando tanto as camadas profundas como superficiais do ligamento deltóide são lesionadas, a estabilidade do tornozelo interior é extremamente pobre. A este respeito, EarLL et al. realizaram testes mecânicos sobre a função dos vários componentes do ligamento deltóide e verificaram que houve um grau variável de aumento da inclinação do talar e da rotação externa após a ruptura do ligamento tibial profundo posterior ou do ligamento do calcanhar tibial, respectivamente, e que a superfície articular efectiva foi reduzida em 26% a 43% e o centro de gravidade foi deslocado em aproximadamente 4 MM após a ruptura tanto do ligamento tibial profundo posterior como do ligamento do calcanhar tibial, enquanto que a ruptura do resto do ligamento deltóide teve menos efeito na estabilidade do tornozelo.
Diagnóstico de lesão ligamentar do deltóide.
Apresentação clínica.
semelhança de outras lesões do sistema desportivo, as principais manifestações clínicas de lesão do ligamento deltóide são inchaço, dor e incapacidade funcional, especificamente dor de pressão na parte anterior do membro afectado no tornozelo medial, contusões e inchaços locais e instabilidade do tornozelo. deAngeLis et al. conduziram estatísticas clínicas em 55 pacientes com fracturas do tornozelo tipo B e descobriram que a maioria dos pacientes tinha dores de pressão no tornozelo medial ao exame e, em alguns casos, o exame subsequente revelou Verificou-se que o ligamento deltóide estava envolvido em alguns casos.
Dada a importância anatómica e funcional do ligamento deltóide, a lesão do ligamento deltóide deve ser altamente suspeita quando a instabilidade do tornozelo é notada no exame e deve ser realizado um teste de elevação do calcanhar para excluir a lesão posterior do tendão tibial.
Imagiologia.
O diagnóstico das lesões dos ligamentos deltóide depende da imagem (ultra-som, raio-X, ressonância magnética, etc.). A sensibilidade e especificidade do exame de ultra-sons para lesões do ligamento deltóide foi encontrada a 100% em 12 casos de fracturas de rotação externa do tornozelo em comparação com ultra-sons, raio-X e artrografia por Henari et al. Xiuzhen et al. seleccionaram 32 doentes com lesões ligamentares deltóides e compararam os resultados dos exames de ultra-sons e ressonância magnética e descobriram que apenas 28 casos tiveram os mesmos resultados.
O exame por RM pode detectar claramente edema de tecidos moles, isquemia e descontinuidade, e por isso tem um elevado valor na avaliação de lesões ligamentares agudas. A ressonância magnética tem um elevado valor na avaliação das lesões ligamentares agudas. As técnicas artroscópicas surgiram recentemente como uma abordagem mais intuitiva ao diagnóstico de lesões internas do tornozelo e foram relatadas em pormenor por HinTerMann et al. que concluíram que o artroscópio pode ser inserido na articulação para medir directamente o espaço interno do tornozelo e também para visualizar directamente a superfície articular. O exame CT, por outro lado, não mostra bem os tecidos moles e é de menor valor para aplicação e avaliação.
Tratamento de lesões ligamentares deltóides.
Tratamento conservador.
Nos anos 90, houve controvérsia entre os estudiosos sobre se uma lesão no tornozelo exigia a reparação das estruturas mediais (ligamentos deltóides). A visão tradicional era que em pacientes com uma única fractura do tornozelo com uma lesão localizada no tornozelo mas sem deslocamento significativo, recomendava-se uma única fixação externa do molde (imobilização numa posição neutra do tornozelo) dentro de 6-8 semanas após a lesão. No entanto, o acompanhamento nos últimos anos descobriu que os pacientes com uma única fixação externa de gesso são significativamente mais susceptíveis de ter complicações a longo prazo do que os pacientes cirúrgicos. Zhang Cheng et al. concluíram que para pacientes com lesões superficiais no ligamento deltóide, é possível a fixação externa num molde durante 4-6 semanas (fixação na posição de inversão da articulação do tornozelo).
O estudo histológico de ClayTon et al. descobriu que o ligamento se retraiu após dissecação completa e que o tecido cicatrizado preencheu gradualmente a lacuna para obter reparação. A longo prazo, a força do ligamento deltóide será reduzida após a ruptura ou cicatrização, e o tornozelo externo será sujeito a muito stress durante a rotação externa e o valgo do talo, o que conduzirá a dores no tornozelo e outras manifestações de artrite traumática a longo prazo. Portanto, o tratamento conservador não é adequado para pacientes com ruptura completa do ligamento deltóide.
Tratamento cirúrgico
Indicações para cirurgia.
Para lesões do ligamento deltóide com evidência de imagem clara ou sinais clínicos de instabilidade do tornozelo (contusão e inchaço do aspecto medial do tornozelo com uma sensação oca abaixo do tornozelo medial à palpação; RM mostrando ruptura do ligamento deltóide; radiografias da cavidade do tornozelo mostrando deslocamento lateral do tálus ou alargamento do espaço entre o tornozelo medial e o tálus em mais de 3 MM; radiografias de tensão valgus mostrando deslocamento lateral do tálus com um ângulo superior a 15° em relação à superfície articular da tíbia). A cirurgia é recomendada.
Tratamento de lesões agudas do ligamento deltóide
O tratamento das lesões ligamentares do deltóide na articulação do tornozelo tem um enfoque diferente, com estudiosos estrangeiros a favorecer a reconstrução ligamentar e estudiosos domésticos a favorecer a reparação do ligamento rompido (utilizando a técnica de ancoragem do fio). Reconstrução do ligamento deltóide: MkandaWire et al. usaram no seu estudo o tendão peroneus longus em vez do ligamento deltóide, ou seja, a paragem do tendão peroneus longus foi escolhida como ponto de entrada cirúrgico, o tendão peroneus longus foi exposto e cortado neste ponto, o tendão peroneus longus cortado foi passado através do túnel ósseo do talar até ao tornozelo medial, depois através de outro túnel ósseo no tornozelo medial até à tíbia lateral, e o tendão foi fixado à tíbia lateral.
O método WiLTBerger, método DeLand, método KiTaoka e método HinTerMann são os métodos mais utilizados para reconstruir o ligamento deltóide, mas nenhum destes métodos pode restaurar completamente tanto a rotação externa como a estabilidade de valgo do tornozelo, com o método KiTaoka a restaurar principalmente a estabilidade de rotação externa do tornozelo, enquanto que o método DeLand pode restaurar completamente a estabilidade de valgo do tornozelo. Roukis et al. modificaram o procedimento clássico de Evans colocando o tendão fibular curto transversalmente através do túnel ósseo talar medial e fixando-o à linha média do talo plantar distal, o que restaurou melhor a estabilidade articular após a artroplastia do tornozelo. A combinação de um enxerto vascularizado da cabeça fibular para reconstruir a estrutura medial defeituosa do tornozelo deu resultados satisfatórios a longo prazo.
A técnica de ancoragem com fio: para lesões agudas no ligamento deltóide, sutura directa e reconstrução do fio eram anteriormente utilizadas. Com o desenvolvimento da tecnologia médica, surgiu a técnica de pregar âncoras com arames. Chen Nong et al. analisaram retrospectivamente 21 casos de reparação do ligamento deltóide utilizando a técnica de pregagem com âncora de arame, em que o ponto de entrada do prego estava localizado na paragem talar do ligamento deltóide profundo, e o ligamento deltóide profundo foi reparado e reconstruído ao mesmo tempo, e a camada superficial foi suturada directamente. A pontuação da Baird-Jackson foi de 85%.
O estudo de seguimento descobriu que a técnica de ancoragem com fio tinha uma taxa de tratamento excelente das lesões do ligamento deltóide superior à do procedimento convencional e era mais eficaz na reparação de lesões profundas do ligamento talar posterior da tíbia. O corpo da âncora do fio de ancoragem pode ser completamente enterrado no tecido ósseo, o que não causa grande irritação nos tecidos moles circundantes após a cirurgia e não requer remoção cirúrgica secundária; a operação é simples e pode evitar danos secundários nos tecidos locais causados por incisão externa; o material do corpo da âncora é fiável e pode agarrar firmemente a córtex óssea, de modo a que o processo de cicatrização do ligamento não seja perturbado; os quatro fios de tensão do fio de ancoragem ligados à extremidade da cauda da âncora podem não só reparar o ligamento rompido, mas também desempenhar um certo grau de precocidade Os 4 fios de fio de tensão ligados à extremidade caudal da âncora não só reparam o ligamento rompido, como também desempenham um papel na reconstrução precoce das camadas mais profundas do ligamento deltóide.
Por outras palavras, mesmo que haja um atraso na cura devido a um fornecimento insuficiente de sangue ao ligamento, pelo menos dois fios de tensão podem desempenhar um papel mecânico na substituição do ligamento deltóide profundo. O autor recomenda a realização da operação de reparação de unhas de âncora com arames no estado de valgo do tornozelo, a fim de obter uma boa visão. O fio de tensão na extremidade da âncora tem de ser fixado e atado no estado de inversão do tornozelo. O prego de ancoragem deve ser enterrado pelo menos 2 MM no córtex ósseo para evitar dores pós-operatórias. Quando a massa óssea malleolar anterior no tornozelo medial é considerada demasiado pequena (menos de 1,7 CM) intra-operatoriamente, o ligamento deltóide profundo deve ser prontamente explorado para reparação. Se as camadas profundas e superficiais do ligamento deltóide precisarem de ser separadas intra-operatoriamente, é aconselhável começar distalmente.
Imobilização do membro afectado
O exercício funcional pós-operatório imediato não é recomendado para pacientes com lesões do ligamento deltóide para evitar cicatrização retardada ou lesão secundária. Recomenda-se geralmente que o ligamento deltóide proximal seja protegido por um sapato de imobilização durante 6 semanas após a reparação, enquanto que a fixação externa num molde tubular durante 6 semanas é recomendada quando está envolvido o ligamento de mola tibial distal.
Tratamento de lesões do ligamento deltóide antigo
Em doentes com lesões do ligamento deltóide antigo, a artroscopia pré-operatória do tornozelo pode ser realizada e se a lesão do ligamento deltóide estiver claramente presente, deve ser reparada imediatamente. BoHay et al. relataram o uso de um tendão do joanete autólogo para reconstruir o ligamento deltóide. elLis et al. utilizaram uma transferência autóloga de fibularis longus para tratar um paciente adulto com pé chato adquirido grave. O ligamento tibial navicular foi substituído pelo tendão metatarso entre o tornozelo medial e o osso navicular para tratar os pés chatos graves.
Conclusão
O ligamento deltóide do tornozelo está anatomicamente escondido e se não for tratado pode levar a complicações a longo prazo, tais como artrite traumática. Se surgirem provas claras de imagem ou sinais clínicos de instabilidade do tornozelo durante o tratamento, é recomendada a cirurgia.
Actualmente, no tratamento de lesões do ligamento deltóide, os estudiosos estrangeiros tendem a realizar enxertos de tendões para reconstruir o ligamento deltóide, enquanto os estudiosos domésticos favorecem a reparação dos ligamentos rompidos. Tendo em conta os factores de segurança, conveniência e fiabilidade, a técnica de ancoragem do fio é ainda uma das melhores opções na reparação do ligamento deltóide.