Os tipos mais comuns de lesões ligamentares múltiplas no joelho são o ligamento cruzado anterior (LCA) combinado com lesão do ligamento colateral medial, ligamento cruzado posterior combinado com lesão do chifre externo posterior (CLP), ligamento cruzado anterior e posterior combinado com lesão do ligamento colateral medial e lateral, etc. O diagnóstico e tratamento destas lesões têm sido amplamente relatados na literatura. Recentemente, Jeffrey et al[1] analisaram as causas de falha após a reconstrução cirúrgica das lesões do LCA e concluíram que as lesões posteriores do chifre externo não reparadas eram uma das causas. Contudo, as lesões do LCA combinadas com lesões posteriores do chifre externo são raras, e Ross et al[2] resumiram mais de 10 anos de doentes com lesões ligamentares do joelho, apenas 13 casos foram diagnosticados com lesões do LCA combinadas com lesões posteriores do chifre externo, e não existem outros relatórios na literatura. De Dezembro de 2003 a Maio de 2004, dois casos de lesão do LCA combinados com lesão posterior do chifre externo foram tratados no nosso departamento e são descritos abaixo.
Casos típicos
Caso 1: Mulher, 22 anos, atropelada por um carro no joelho esquerdo há 6 anos atrás, nessa altura o joelho esquerdo estava inchado, doloroso e com movimentos limitados, não se via qualquer deslocação do joelho com fractura no raio-X, o exercício funcional foi iniciado após 6 semanas de travagem em gesso no hospital local, depois de ter conseguido andar, verificou-se que a superfície da estrada estava irregular e era óbvio que o joelho esquerdo estava instável, batendo repetidamente na perna macia, a sensação de instabilidade foi ligeiramente melhorada após o uso de uma cinta de joelho, durante 6 anos foi incapaz de participar em desportos de confronto. Foi internado com um teste de gaveta anterior positivo, um teste Lachman positivo, um teste de deslocamento axial positivo, um teste de tensão medial positivo, uma tensão significativa, um teste de marcação positivo e uma RM mostrando descontinuidade do ligamento cruzado anterior e do ligamento colateral lateral do joelho esquerdo. O tendão lateral femoral é fixado puxando o tendão para o tracto femoral e rodando o botão lateral femoral com sucesso, seguido de tensionar o tendão numa posição flexionada de 30° e fixar o tendão no tracto lateral tibial com parafusos de interface de tecido mole absorvíveis através de um pino guia para completar a reconstrução do LCA. Um pino de Kirschner de 2mm é furado de forma superior, a cabeça fibular é furada com uma broca oca de 6mm e o tendão semitendinoso é passado através da cabeça fibular, após o que um pino de Kirschner de 2mm é furado no epicôndilo femoral para testar o ponto isométrico, o osso femoral é furado através deste pino guia e o tendão é introduzido no canal ósseo femoral, o tendão é tensionado numa posição de joelho flectido a 30º e a extremidade femoral é fixada com parafusos de interface absorvíveis. O ligamento colateral lateral foi reconstruído com um ligamento anterior e o ligamento N-fibular com um ligamento posterior. Plano de reabilitação: O paciente teve lesões ligamentares múltiplas e a reabilitação foi relativamente conservadora, com travagem na posição de extensão do joelho durante as primeiras quatro semanas, durante as quais o paciente reforçou o exercício isométrico quadricipital e empurrou a patela. O paciente foi capaz de correr em linha recta após 3 meses e de correr na direcção oposta após 4 meses. Após 6 meses de seguimento, o joelho tinha recuperado completamente a sua estabilidade, com um teste de gaveta anterior negativo, teste Lachman negativo, teste de stress medial negativo e teste de marcação negativo.
Caso 2: Homem, 54 anos de idade, foi internado no hospital com uma lesão de 4h no aspecto medial anterior superior do joelho direito por um carro. Foi admitido com inchaço do joelho direito, hematomas subcutâneos acima e abaixo do espaço lateral da articulação, dor de pressão, hematomas subcutâneos e dor de pressão sobre o anterior medial, teste de patela flutuante positivo, teste de gaveta anterior positivo, teste de tensão medial positivo, tensão significativa, teste de dial positivo. A radiografia e o filme de TAC mostraram uma fractura do côndilo femoral medial e a RM mostrou descontinuidade do ligamento cruzado anterior e do ligamento colateral lateral do joelho direito. Na exploração artroscópica, houve uma fractura por compressão do côndilo femoral medial, alargamento do espaço articular lateral, ruptura do tendão N, ruptura da cápsula articular lateral e ruptura do ligamento cruzado anterior. As estruturas laterais posteriores foram reparadas numa fase e o ligamento colateral lateral, ligamento N fibular, tendão N, parte da cabeça lateral do músculo gastrocnémio e a cápsula articular lateral foram vistos como completamente rompidos intra-operatoriamente e estas estruturas foram fechadas in situ com suturas de Aegiscom 5 e o ligamento cruzado anterior não foi reconstruído. Após 8 meses de acompanhamento, o caso foi sentido como instável, mesmo na posição de joelho endireitado com o caminho irregular, e o teste de stress medial e o teste da gaveta anterior foram positivos.
I. Mecanismo de lesão
Hughston et al[3] primeiro destacaram a natureza complexa da instabilidade envolvendo o compartimento lateral do joelho, dividindo a instabilidade lateral em seis categorias, sendo a mais estudada a instabilidade póstero-lateral rotacional, onde o planalto lateral da tíbia gira posteriormente em subluxação em relação ao epicôndilo femoral, sendo o mecanismo da lesão uma força externa que actua sobre a tíbia anteromedial, causando danos no ligamento cruzado posterior e nas estruturas póstero-laterais, que é o modo de lesão mais comum[4] . . A instabilidade rotacional anterolateral refere-se à subluxação frontal do planalto tibial lateral em relação ao epicôndilo femoral e pode ser causada por dois factores: primeiro, uma lesão do LCA combinada com uma lesão do ângulo externo posterior, que é menos comum e o mecanismo da lesão não é claro, enquanto que a instabilidade rotacional anteromedial é mais comum quando o LCA é combinado com uma lesão do ligamento colateral medial; segundo, uma lesão crónica do LCA resulta em laxidão das estruturas laterais, que se manifesta principalmente por um teste positivo da gaveta anterior. A segunda deve-se ao laxismo das estruturas laterais após lesão crónica do LCA, manifestado principalmente por um teste de gaveta anterior positivo e um teste de deslocamento axial positivo. A partir da análise de um velho e de um novo caso de instabilidade rotacional ântero-lateral tratado por nós, a violência traumática foi grande e a força externa actuou sobre os côndilos ântero-inferiores e superiores do fémur, fazendo com que o fémur se movesse para trás, causando relativamente o avanço da tíbia e aumentando o stress sobre o LCA, quando a violência excedeu o ponto de rendimento do LCA, poderia causar a ruptura do LCA e, devido à força externa ao mesmo tempo, fez com que o joelho se invertesse e, quando a violência foi grande, fez com que as estruturas laterais posteriores As lesões, incluindo a perda da restrição rotacional da tíbia após a ruptura do ligamento fibular N, podem ser mais pronunciadas quando o fémur é submetido a violência póstero-lateral, resultando na subluxação anterior da tíbia, agravando ainda mais a lesão do LCA.
II. Anatomia do chifre externo posterior
Seebacher et al[5] dividiram-no em três camadas, a primeira camada contém principalmente o tendão femoral bicípite e o feixe iliotibial, a segunda camada contém principalmente o ligamento colateral lateral, o tendão N e o ligamento fibular N, e a terceira camada contém a cápsula articular e a cabeça lateral do músculo gastrocnémio. A sua principal função é limitar a rotação interna da articulação do joelho, a rotação externa e limitar a rotação externa posterior da tíbia em relação ao fémur. Destas três camadas, a segunda foi a mais estudada, particularmente em termos de compreensão da importância do tendão N e do ligamento N fibular. O músculo N começa posteriormente na tíbia proximal e termina logo abaixo do ponto de fixação do ligamento colateral lateral do epicôndilo femoral, com o ligamento N fibular a ligá-lo à cabeça fibular no seu curso e a porção tendinosa a formar uma ligação com o menisco lateral através do intra-articular. O músculo N é actualmente considerado uma estrutura dinâmica importante nas estruturas laterais do joelho, e o ligamento N fibular restringe a rotação externa da tíbia em relação ao fémur.6 LaPrade et al[7] concluíram, a partir de estudos anatómicos cadavéricos, que as principais estruturas que mantêm a estabilidade lateral posterior são o ligamento colateral lateral, o tendão N, o ligamento N fibular e a cabeça lateral do músculo peroneal.
III. diagnóstico e tratamento
A incidência de lesões do ligamento cruzado anterior combinadas com lesões do chifre externo posterior é baixa, e Ross et al [2] resumiram mais de uma década de pacientes com lesões do ligamento do joelho, com apenas 13 casos confirmando o ligamento cruzado anterior combinados com lesões do chifre externo posterior. O diagnóstico é frequentemente difícil devido à falta de consciência clínica e à dificuldade de detectar sinais em doentes com dores no joelho na fase aguda; enquanto as lesões antigas são geralmente mais óbvias, com teste de gaveta anterior positivo, teste Lachman positivo, teste de stress medial positivo, tensão significativa, e teste de marcação positiva na maioria dos casos a 300. ross considerou o exame de RM como o exame adjuvante mais sensível, com sagital Na posição sagital, os sinais de lesão do ligamento cruzado anterior são compreendidos, e na posição coronal, podem ser vistos os danos nas estruturas posteriores do chifre externo. A RM em ambos os nossos pacientes mostrou as estruturas lesionadas e é um teste indispensável para um diagnóstico definitivo. A combinação de apresentação clínica e imagens de ressonância magnética pode fornecer um diagnóstico precoce de uma lesão do LCA combinada com uma lesão posterior do chifre externo.
Ross et al [2] concluíram que a reparação anatómica do chifre externo posterior é mais importante no prazo de duas semanas após o trauma, e que um novo trauma na estrutura lateral posterior com fixação de sutura reforçada in situ do ligamento pode curar e restaurar completamente a sua estabilidade, enquanto a reparação directa da sutura após 2 semanas é pobre e requer a reconstrução da estrutura posterior do chifre externo com um enxerto ligamentar; Stannard et al [8] compararam Stannard et al[8] compararam o efeito da reparação e reconstrução do complexo póstero-lateral posterior e concluíram que a reconstrução do ligamento colateral lateral de uma fase foi eficaz no restabelecimento da estabilidade póstero-lateral, enquanto a simples reparação in situ das estruturas póstero-laterais resultou numa taxa de falha de 37%; portanto, para os doentes com lacerações do parênquima do ligamento colateral lateral e do tendão N, foi realizada a reconstrução do ligamento colateral lateral e o ponto de fixação ósseo do ligamento colateral lateral foi despojado e fixado com a reparação in situ precoce. noyes et al[9] exigiram a reconstrução do ligamento cruzado anterior ao mesmo tempo que a reconstrução do ligamento colateral lateral Noyes et al [9] exigiam a reconstrução do ligamento cruzado anterior ao mesmo tempo que a reconstrução do ligamento colateral lateral; sem a reparação do ligamento cruzado anterior, haveria um laxismo secundário das estruturas póstero-laterais. Há várias maneiras de reconstruir o LCA e a reconstrução posterior externa do corno durante a cirurgia em casos de lesões antigas [10], mas o melhor resultado é reconstruir separadamente o ligamento colateral lateral e o ligamento fibular N, a fim de melhor restaurar a instabilidade interna e externa de rotação do joelho.
Os tipos mais comuns de lesões ligamentares múltiplas no joelho são o ligamento cruzado anterior (LCA) combinado com lesão do ligamento colateral medial, ligamento cruzado posterior combinado com lesão do chifre externo posterior (CLP), ligamento cruzado anterior e posterior combinado com lesão do ligamento colateral medial e lateral, etc. O diagnóstico e tratamento destas lesões têm sido amplamente relatados na literatura. Recentemente, Jeffrey et al[1] analisaram as causas de falha após a reconstrução cirúrgica das lesões do LCA e concluíram que as lesões posteriores do chifre externo não reparadas eram uma das causas. Contudo, as lesões do LCA combinadas com lesões posteriores do chifre externo são raras, e Ross et al[2] resumiram mais de 10 anos de doentes com lesões ligamentares do joelho, apenas 13 casos foram diagnosticados com lesões do LCA combinadas com lesões posteriores do chifre externo, e não existem outros relatórios na literatura. De Dezembro de 2003 a Maio de 2004, dois casos de lesão do LCA combinados com lesão posterior do chifre externo foram tratados no nosso departamento e são descritos abaixo.
Casos típicos
Caso 1: Mulher, 22 anos, atropelada por um carro no joelho esquerdo há 6 anos atrás, nessa altura o joelho esquerdo estava inchado, doloroso e com movimentos limitados, não se via qualquer deslocação do joelho com fractura no raio-X, o exercício funcional foi iniciado após 6 semanas de travagem em gesso no hospital local, depois de ter conseguido andar, verificou-se que a superfície da estrada estava irregular e era óbvio que o joelho esquerdo estava instável, batendo repetidamente na perna macia, a sensação de instabilidade foi ligeiramente melhorada após o uso de uma cinta de joelho, durante 6 anos foi incapaz de participar em desportos de confronto. Foi internado com um teste de gaveta anterior positivo, um teste Lachman positivo, um teste de deslocamento axial positivo, um teste de tensão medial positivo, uma tensão significativa, um teste de marcação positivo e uma RM mostrando descontinuidade do ligamento cruzado anterior e do ligamento colateral lateral do joelho esquerdo. O tendão lateral femoral é fixado puxando o tendão para o tracto femoral e rodando o botão lateral femoral com sucesso, seguido de tensionar o tendão numa posição flexionada de 30° e fixar o tendão no tracto lateral tibial com parafusos de interface de tecido mole absorvíveis através de um pino guia para completar a reconstrução do LCA. Um pino de Kirschner de 2mm é furado de forma superior, a cabeça fibular é furada com uma broca oca de 6mm e o tendão semitendinoso é passado através da cabeça fibular, após o que um pino de Kirschner de 2mm é furado no epicôndilo femoral para testar o ponto isométrico, o osso femoral é furado através deste pino guia e o tendão é introduzido no canal ósseo femoral, o tendão é tensionado numa posição de joelho flectido a 30º e a extremidade femoral é fixada com parafusos de interface absorvíveis. O ligamento colateral lateral foi reconstruído com um ligamento anterior e o ligamento N-fibular com um ligamento posterior. Plano de reabilitação: O paciente teve lesões ligamentares múltiplas e a reabilitação foi relativamente conservadora, com travagem na posição de extensão do joelho durante as primeiras quatro semanas, durante as quais o paciente reforçou o exercício isométrico quadricipital e empurrou a patela. O paciente foi capaz de correr em linha recta após 3 meses e de correr numa direcção diferente após 4 meses. Após 6 meses de seguimento, o joelho tinha recuperado completamente a sua estabilidade, com teste de gaveta anterior negativo, teste Lachman negativo, teste de stress medial negativo, teste de marcação negativo, extensão total do joelho e 135° de flexão.
Caso 2: Homem, 54 anos de idade, foi internado no hospital com uma lesão de 4h no aspecto medial anterior superior do joelho direito por um carro. Foi admitido com inchaço do joelho direito, hematomas subcutâneos acima e abaixo do espaço lateral da articulação, dor de pressão, hematomas subcutâneos e dor de pressão sobre o anterior medial, teste de patela flutuante positivo, teste de gaveta anterior positivo, teste de stress medial positivo, tensão significativa, teste de dial positivo. A radiografia e o filme de TAC mostraram uma fractura do côndilo femoral medial e a RM mostrou descontinuidade do ligamento cruzado anterior e do ligamento colateral lateral do joelho direito. Na exploração artroscópica, houve uma fractura por compressão do côndilo femoral medial, alargamento do espaço articular lateral, ruptura do tendão N, ruptura da cápsula articular lateral e ruptura do ligamento cruzado anterior. As estruturas póstero-laterais posteriores foram reparadas numa fase e o ligamento colateral lateral, ligamento N fibular, tendão N, parte da cabeça lateral do músculo gastrocnémio e a cápsula articular lateral foram vistos como completamente rompidos intra-operatoriamente e estas estruturas foram fechadas in situ com suturas de Aegis 5 e o ligamento cruzado anterior não foi reconstruído. Após 8 meses de acompanhamento, o caso foi sentido como instável, mesmo na posição de joelho endireitado com o caminho irregular, e o teste de esforço medial e o teste da gaveta anterior foram positivos.
I. Mecanismo de lesão
Hughston et al[3] primeiro destacaram a natureza complexa da instabilidade envolvendo o compartimento lateral do joelho, dividindo a instabilidade lateral em seis categorias, sendo a mais estudada a instabilidade póstero-lateral rotacional, onde o planalto lateral da tíbia gira posteriormente em subluxação em relação ao epicôndilo femoral, sendo o mecanismo da lesão uma força externa que actua sobre a tíbia anteromedial, causando danos no ligamento cruzado posterior e nas estruturas póstero-laterais, que é o modo de lesão mais comum[4] . . A instabilidade rotacional anterolateral refere-se à subluxação frontal do planalto tibial lateral em relação ao epicôndilo femoral e pode ser causada por dois factores: primeiro, uma lesão do LCA combinada com uma lesão do ângulo externo posterior, que é menos comum e o mecanismo da lesão não é claro, enquanto que a instabilidade rotacional anteromedial é mais comum quando o LCA é combinado com uma lesão do ligamento colateral medial; segundo, uma lesão crónica do LCA resulta em laxidão das estruturas laterais, que se manifesta principalmente por um teste positivo da gaveta anterior. A segunda deve-se ao laxismo das estruturas laterais após lesão crónica do LCA, manifestado principalmente por um teste de gaveta anterior positivo e um teste de deslocamento axial positivo. A partir da análise de um velho e de um novo caso de instabilidade rotacional ântero-lateral tratado por nós, a violência traumática foi grande e a força externa actuou sobre os côndilos ântero-inferiores e superiores do fémur, fazendo com que o fémur se movesse para trás, causando relativamente o avanço da tíbia e aumentando o stress sobre o LCA, quando a violência excedeu o ponto de rendimento do LCA, poderia causar a ruptura do LCA e, devido à força externa ao mesmo tempo, fez com que o joelho se invertesse e, quando a violência foi grande, fez com que as estruturas laterais posteriores As lesões, incluindo a perda da restrição rotacional da tíbia após a ruptura do ligamento fibular N, podem ser mais pronunciadas quando o fémur é submetido a violência póstero-lateral, resultando na subluxação anterior da tíbia, agravando ainda mais a lesão do LCA.
II. Anatomia do chifre externo posterior
Seebacher et al[5] dividiram-no em três camadas, a primeira camada contém principalmente o tendão femoral bicípite e o feixe iliotibial, a segunda camada contém principalmente o ligamento colateral lateral, o tendão N e o ligamento fibular N, e a terceira camada contém a cápsula articular e a cabeça lateral do músculo gastrocnémio. A sua principal função é limitar a rotação interna da articulação do joelho, a rotação externa e limitar a rotação externa posterior da tíbia em relação ao fémur. Destas três camadas, a segunda foi a mais estudada, particularmente em termos de compreensão da importância do tendão N e do ligamento N fibular. O músculo N começa posteriormente na tíbia proximal e termina logo abaixo do ponto de fixação do ligamento colateral lateral do epicôndilo femoral, com o ligamento N fibular a ligá-lo à cabeça fibular no seu curso e a porção tendinosa a formar uma ligação com o menisco lateral através do intra-articular. O músculo N é actualmente considerado uma estrutura dinâmica importante nas estruturas laterais do joelho, e o ligamento N fibular restringe a rotação externa da tíbia em relação ao fémur.6 LaPrade et al[7] concluíram, a partir de estudos anatómicos cadavéricos, que as principais estruturas que mantêm a estabilidade lateral posterior são o ligamento colateral lateral, o tendão N, o ligamento N fibular e a cabeça lateral do músculo peroneal.
III. diagnóstico e tratamento
A incidência de lesões do ligamento cruzado anterior combinadas com lesões do chifre externo posterior é baixa, e Ross et al [2] resumiram mais de uma década de pacientes com lesões do ligamento do joelho, com apenas 13 casos confirmando o ligamento cruzado anterior combinados com lesões do chifre externo posterior. O diagnóstico é frequentemente difícil devido à falta de consciência clínica e à dificuldade de detectar sinais em doentes com dores no joelho na fase aguda; enquanto as lesões antigas são geralmente mais óbvias, com teste de gaveta anterior positivo, teste Lachman positivo, teste de stress medial positivo, tensão significativa, e teste de marcação positiva na maioria dos casos a 300. ross considerou o exame de RM como o exame adjuvante mais sensível, com sagital Na posição sagital, os sinais de lesão do ligamento cruzado anterior são compreendidos, e na posição coronal, podem ser vistos os danos nas estruturas posteriores do chifre externo. A RM em ambos os nossos pacientes mostrou as estruturas lesionadas e é um teste indispensável para um diagnóstico definitivo. A combinação de apresentação clínica e imagens de ressonância magnética pode fornecer um diagnóstico precoce de uma lesão do LCA combinada com uma lesão posterior do chifre externo.
Ross et al [2] concluíram que a reparação anatómica do chifre externo posterior é mais importante no prazo de duas semanas após o trauma, e que um novo trauma na estrutura lateral posterior com fixação de sutura reforçada in situ do ligamento pode curar e restaurar completamente a sua estabilidade, enquanto a reparação directa da sutura após 2 semanas é pobre e requer a reconstrução da estrutura posterior do chifre externo com um enxerto ligamentar; Stannard et al [8] compararam Stannard et al[8] compararam o efeito da reparação e reconstrução do complexo póstero-lateral posterior e concluíram que a reconstrução do ligamento colateral lateral de uma fase foi eficaz no restabelecimento da estabilidade póstero-lateral, enquanto a simples reparação in situ das estruturas póstero-laterais resultou numa taxa de falha de 37%; portanto, para os doentes com lacerações do parênquima do ligamento colateral lateral e do tendão N, foi realizada a reconstrução do ligamento colateral lateral e o ponto de fixação ósseo do ligamento colateral lateral foi despojado e fixado com a reparação in situ precoce. noyes et al[9] exigiram a reconstrução do ligamento cruzado anterior ao mesmo tempo que a reconstrução do ligamento colateral lateral Noyes et al [9] exigiam a reconstrução do ligamento cruzado anterior ao mesmo tempo que a reconstrução do ligamento colateral lateral; sem a reparação do ligamento cruzado anterior, haveria um laxismo secundário das estruturas póstero-laterais. Existem vários métodos de reconstrução do LCA e da reconstrução posterior do chifre externo durante a cirurgia em casos de lesões antigas [10], mas o melhor resultado é reconstruir o ligamento colateral lateral e o ligamento fibular N separadamente, a fim de melhor restaurar a instabilidade interna e externa de rotação do joelho.