Causas
A lesão do LCA pode ocorrer quando o joelho é forçadamente hiperextendido ou forçadamente raptado.
1. patogénese
A ruptura do LCA é mais frequentemente o resultado de hiperextensão forçada ou de rapto forçado do joelho. Uma simples lesão ACL pode ocorrer com hiperextensão forçada sob condições de não suporte de peso. As lesões do LCA também podem ocorrer com hiperextensão do joelho. As lesões do LCA são mais elevadas no corpo do que no ponto de fixação condilar femoral e no ponto de fixação tibial, e a lesão no ponto de fixação tibial apresenta-se por vezes como uma fractura de avulsão; Kennedy (1974) contabilizou 50 casos, sendo a lesão no meio do lóbulo a mais comum, representando 36 casos (72%), enquanto a lesão no ponto de fixação condilar femoral foi apenas 9 casos (18%), a lesão no ponto de fixação tibial foi 2 casos (4%) e 3 casos (6%) eram desconhecidos. Nos últimos dois anos, o autor realizou a reparação e reconstrução artroscópica de mais de 30 lesões antigas do LCA, todas elas rupturas do ligamento parenquimatoso, excepto uma fractura da avulsão tibial.
2. apresentação clínica
Alguns doentes sentem um som de rasgão na articulação do joelho durante um trauma forte, seguido de fraqueza, dor articular severa, inchaço rápido, acumulação de sangue na articulação, e hematomas subcutâneos à volta da articulação indicam frequentemente lesão da cápsula articular e disfunção articular. Os pacientes com lesões antigas podem apresentar atrofia do músculo quadríceps, sensação de fraqueza (cedência) ou desalinhamento, e movimento reduzido. Ao exame, pode ser visto um teste positivo de gaveta anterior (ADT), um teste Lachman positivo e um teste de deslocamento axial positivo.
3. complicações
Podem ocorrer fracturas intra-articulares ou fracturas de avulsão num pequeno número de pacientes.
4. testes
Testes laboratoriais
Não estão disponíveis testes laboratoriais relevantes.
Outros testes complementares
Teste Lachman O paciente está deitado de costas com o joelho dobrado a 15° a 20° e o pé em repouso na cama. O examinador agarra o fémur inferior do paciente com uma mão e a tíbia superior com a outra e empurra para a frente e para trás em direcções opostas. Se houver movimento para a frente para além do lado saudável, isto deve ser considerado positivo. Contudo, deve-se ter o cuidado de distinguir se o paciente está a ser puxado para trás da posição afundada posterior para a posição normal ou se existe de facto um deslocamento anterior. A intenção original deste teste era detectar deslocamento anterior a fim de clarificar o LCA e, em particular, facilitar a determinação de lesão anterior interna ou posterior do feixe externo no LCA (Figura 1).
As radiografias do joelho podem mostrar uma fractura do ramo intercondilar da tíbia, com alargamento do espaço articular de um lado no exame de esforço interno e externo. As fracturas de segmento são ocasionalmente vistas.
RM Na fase aguda, a RM pode confirmar o diagnóstico em mais de 5%, na fase crónica a RM não é necessária devido a sinais claros.
Artroscopia do joelho.
5. diagnóstico
Com uma história de trauma e sinais óbvios nos joelhos, combinados com raios X e ressonância magnética, o diagnóstico não é geralmente difícil. Numa minoria de doentes, um teste de gaveta anterior negativo devido a dor aguda e espasmo protector do quadríceps requer um exame mais aprofundado sob anestesia, conforme detalhado no método para lesões do ligamento cruzado posterior.
A artroscopia do joelho, ao expelir a recolha de sangue, revela hemorragia ou pequenos coágulos de sangue na extremidade quebrada do LCA. A lesão do ligamento subsinovial, que parece normal na artroscopia mas tem comprimento e tensão anormais, pode sugerir a possibilidade desta lesão.
A radiografia do joelho pode mostrar uma fractura do ramo intercondiliano da tíbia, com alargamento do espaço articular de um lado no exame de stress interno e externo.
6 Tratamento
Se tratar de forma conservadora ou cirúrgica na fase aguda após uma lesão do LCA tem sido objecto de controvérsia. Noyes et al. descobriram através de um grande número de consultas de acompanhamento tardias que, com tratamento conservador, 1/3 dos pacientes não tinha instabilidade articular, 1/3 tinha instabilidade durante o exercício, e 1/3 tinha instabilidade durante as actividades habituais, o que sugere que as lesões iniciais do LCA podem ser tratadas de forma conservadora, mas o ponto de fixação tibial do LCA ou a avulsão do ponto de fixação tibial No entanto, o tratamento cirúrgico precoce é preferível para uma melhor recuperação da função do ligamento cruzado.
Tratamento não cirúrgico Para rupturas simples do LCA ou rupturas incompletas, o joelho afectado pode ser imobilizado num molde de perna longa numa posição de flexão de 30°, com cuidado para empurrar a extremidade superior da tíbia afectada para trás durante 4-6 semanas antes da formação do molde. A formação dos Quadriceps é iniciada após 3 dias de imobilização do elenco.
Tratamento cirúrgico
Reparação da avulsão do ponto de fixação do côndilo femoral: a extremidade cortada do ligamento deve ser suturada novamente para o lado medial do epicôndilo femoral, posteriormente. O ponto de fixação é tendencioso anterior é um erro comum, especialmente porque o feixe medial anterior deve ser suturado posteriormente para que a nova sutura esteja em conformidade com a posição normal de fixação (Fig. 2).
Reparação da avulsão do ponto de fixação tibial: perfurando um túnel a partir do aspecto anteromedial da tíbia superior em direcção à crista intercondiliana da tíbia, a extremidade quebrada do ligamento é suturada com um fio de fixação e o fio é conduzido para fora do túnel e fixado ao aspecto anteromedial da tíbia superior (Fig. 3). O fio é esticado e a extremidade ligamentar é enterrada atrás do buraco ósseo e ligada e fixada numa posição de flexão de 30° no joelho afectado.
Reparação da ruptura do ligamento parenquimatoso: o ligamento é geralmente deixado sem tratamento na fase aguda, se for tratado como descrito abaixo em ambas as extremidades da ruptura do ligamento parenquimatoso, que é fixado pelo método de Bunnel, sendo a sutura do lado próximo do ponto de fixação do côndilo femoral fixada passando pelo orifício ósseo na tíbia superior e a sutura do lado contra o ponto de fixação da tíbia fixada passando pelo orifício ósseo no epicôndilo do fémur. A maioria dos doentes permanece instável no pós-operatório e necessita de reconstrução.
Reparação de fracturas de avulsão da crista intercondiliana da tíbia: as suturas podem ser usadas para passar através da fixação do tendão ou através do fragmento ósseo e depois através do forame ósseo anterior e inferior da tíbia para fixação (Fig. 4).
Gestão pós-operatória: imobilizar o joelho numa posição de flexão de 20°-30° com uma perna longa fundida. Exercer a contracção do quadríceps. Para suturas de fractura por avulsão, imobilizar durante 4 semanas; para avulsões de ponto de paragem e pausas centrais, imobilizar durante 6 semanas e praticar o movimento do joelho após a remoção.
Como se pode ver pelos vários métodos acima referidos, o método de reparação varia consoante o local da fractura do LCA. No caso do autor, os melhores resultados foram alcançados no grupo de reparação da fractura de avulsão do ponto de fixação da tíbia do LCA com fixação de fio de sutura, todos eles excelentes. Os resultados da reparação da sutura de fio das avulsões dos pontos de fixação ligamentares não foram tão bons como os primeiros. As razões para isto são duas: (i) a fractura de avulsão cicatriza mais rapidamente do que o ligamento, o tempo de fixação externa é ligeiramente mais curto e a função articular é restaurada mais cedo; (ii) a reparação do ponto de fixação do ligamento é diferente entre os dois métodos. Como descrito anteriormente na anatomia, os pontos de fixação das fibras nos ligamentos estão dispostos num certo padrão e, nas fracturas de avulsão, os pontos de fixação dos ligamentos voltam ao normal após a fractura ter sido reposicionada. No caso de fracturas de avulsão, os pontos de fixação são completamente normalizados após a fractura ter sido reposicionada. No caso de fracturas de avulsão, as suturas são precisas sob visão directa, mas o alinhamento e tensão dos ligamentos são difíceis de conseguir.
No caso de fracturas de avulsão das paragens tibial e femoral, o encerramento não é possível e o reposicionamento cirúrgico precoce é indicado.
Aqueles com uma ruptura do menisco medial com intertravamento do joelho que não se resolve por si só devem ser explorados cirurgicamente.
Para luxação do joelho, ruptura do LCA combinada com ruptura do LCP e do LCA, é aconselhável a reparação precoce do LCP. Se houver uma lesão do LCP de grau III, é necessário reconstruir primeiro o LCP e a lesão posterior do chifre externo, combinada com a lesão do ligamento colateral medial pode ser tratada primeiro de forma conservadora.
Indicações: Indicações para cirurgia de lesões recentes são
Métodos de reparação do LCA.
Ferimentos antigos de LCA
Existem duas condições de lesões antigas do LCA.
Uma fractura de avulsão do rebordo intercondilar da tíbia, para a qual o tratamento deve ser a incisão cirúrgica e o reposicionamento devido ao deslocamento da fractura, que ocorre anteriormente dentro da articulação do joelho para bloquear o movimento do joelho e restringir a extensão do joelho. Se a fractura de avulsão não tiver cicatrizado completamente óssea no deslocamento, o tecido cicatrizado no entalhe da fractura pode ser removido e a fractura de avulsão reposicionada e fixada com fios como se fosse uma fractura fresca, com resultados pós-operatórios satisfatórios. Em casos antigos, mesmo que haja alguma contractura dos ligamentos, a fractura pode ser restaurada à sua posição original através da tracção lenta dos ligamentos fixados e da flexão da articulação durante a cirurgia. Nos casos avançados tratados pelo autor, a função do joelho é restaurada a um nível excelente.
O principal sintoma de uma avulsão ou ruptura de um ligamento antigo é a instabilidade do joelho, quer anteriormente no sentido recto ou com instabilidade rotacional. O movimento do joelho é normal.
7) Prognóstico
Após o tratamento, o prognóstico é geralmente justo.