Com a disponibilidade generalizada de ultra-sons pré-natais, cada vez mais hidrocele está a ser detectado no período fetal, o que constitui um enorme avanço na história e abre a possibilidade de uma gestão precoce após o nascimento.
Classificação da hidronefrose fetal. A linha superior mostra o diagrama e a linha inferior mostra a imagem ultra-sonográfica.
Após uma gravidez ansiosa, o bebé nasce, o recém-nascido come e dorme bem e a família goza de felicidade, o que parece tornar possível esquecer a hidrocele. No entanto, pode não ser assim tão simples.
As visitas de acompanhamento são importantes!
Na maioria dos casos, o hidrocele irá melhorar gradualmente após o nascimento e o acompanhamento intermitente por ultra-sons é suficiente. Em alguns casos, pode ser moderado, severo ou persistentemente pior após o nascimento, pelo que não se pode correr riscos.
Acima: hidronefrose devido a obstrução na junção uretérica pélvica, a imagem mostrada é uma hidronefrose do lado esquerdo (imagens médicas, se não especificamente rotuladas, são da perspectiva do médico que olha para o paciente)
A nossa educação primária e secundária é de múltipla escolha, onde qualquer opção está certa ou errada, mas a medicina é uma combinação de muitas incertezas, e pode haver aspectos de cada opção que são vantajosos, aspectos que são desvantajosos, e muitos aspectos desconhecidos. Para além de um estado fixo no tempo, é também importante olhar para a mudança de tendências.
É um tópico extremamente controverso quanto a quando é necessário tratamento e que tratamento é necessário para a hidronefrose devido à obstrução da junção uretérica pélvica no recém-nascido. Portanto, o que eu disse aqui representa uma opinião familiar e não é uma orientação. Um dos critérios mais comummente aceites é que uma função renal fracionária de 40% ou mais não requer cirurgia imediata.
O que é a função renal fracionada?
Em termos simples, ambos os rins são normais e cada um faz cerca de 50% do trabalho; agora um rim é de hidronefrose e o outro é normal, o rim de hidronefrose ainda pode fazer 40% do trabalho e o outro rim normal tem de fazer 60% do trabalho; num caso extremo, um rim é quase não funcional (só pode fazer menos de 10% do trabalho) e o outro rim tem de fazer 90% do trabalho. Se ambos os rins estiverem defeituosos, esta relação é apenas uma relação.
A função renal fraccionada é algo que só pode ser obtido com um scan nuclear e é actualmente a forma mais precisa de avaliar a função renal. Claro que o nuclídeo também analisa mais do que apenas a função renal fraccionada, mas também pode avaliar a obstrução do tracto urinário e até o refluxo, se solicitado. Em geral, quanto mais pesada for a hidronefrose, maior o rim, mais fino o córtex renal e quanto mais tempo durar, pior será a função renal, como é óbvio. Por vezes há casos excepcionais em que o fluido não é pesado na ecografia, o rim não é muito grande (ou mesmo pequeno), e a espessura cortical parece aceitável, mas a função renal fracionada é surpreendentemente baixa; estes rins também podem ter problemas com o desenvolvimento do próprio rim.
Aqueles com função renal acima de 40% ainda requerem um acompanhamento contínuo por ultra-sons.
Esta função renal fracionada, embora mais precisa, não é necessária para todos. As coisas voltam a ser como fazer um julgamento inicial baseado em resultados de ultra-sons. Como realizar testes que não o ultra-som, tais como MR, CT e nuclear, num momento apropriado, será diferente para cada médico. Embora seja um facto que a maioria dos recém-nascidos com hidronefrose irá melhorar gradualmente, é também um facto que 15-33% ainda irá mostrar um agravamento persistente da hidronefrose e deterioração da função renal do rim afectado. Apesar de uma cirurgia bem sucedida parar o agravamento do hidrocele e a contínua perda da função renal, e alguns podem melhorar, em cerca de metade dos casos, a porção perdida da função renal não será restaurada.
Em recém-nascidos e bebés com hidronefrose moderada a grave, devido à natureza única do período e à baixa resistência às infecções do tracto urinário, muitas pessoas recomendam antibióticos profilácticos para reduzir o risco de danos parenquimatosos e fibrose associados às infecções do tracto urinário. A água corrente não apodrece e o lar não é comido por minhocas. Nas pessoas com efusão moderada a grave, a infecção do tracto urinário é uma questão de tempo. Pessoalmente, penso que a preocupação mais importante para estas crianças é se devem ser tomadas medidas activas para limpar a drenagem da urina do rim.
Muitos médicos recomendarão a remoção directa do rim nos casos em que a função renal dividida seja inferior a 10%. É doloroso e fácil de remover, e não há sequer qualquer incómodo de complicações como infecções do tracto urinário mais tarde, e se o rim for removido por laparoscopia, não há grande incisão, o que é “perfeito”. Mas pessoalmente ainda sou conservador e preferiria dar outra oportunidade a este rim moribundo. Isso seria punção e drenagem percutânea renal, onde um tubo com uma extremidade curva como a cauda de um porco é inserido através da pele da região lombar na pélvis renal sob anestesia e guiado por ultra-sons por um ultra-sonógrafo intervencionista para drenar a urina directamente para fora. O rim é então monitorizado durante pelo menos três a cinco dias para ver se a saída de urina deste lado do rim recuperou, e a gravidade específica da urina deste lado do rim é medida para determinar se o rim que ia ser removido recuperou realmente. Se o rim não recuperar eficazmente, então não é demasiado tarde para o remover e não há arrependimento.
Diagrama de punção e drenagem percutânea renal
A perfuração e drenagem renal percutânea só pode ser utilizada como medida temporária, mas não como tratamento a longo prazo devido a dois problemas.
1, o tubo é difícil de fixar, o fio de seda costurado à pele solta ou corta frequentemente a pele, tornando os cuidados difíceis e inevitavelmente puxando, torcendo, dobrando ou mesmo o tubo de drenagem que sai na vida diária.
2, a pélvis renal através do tubo, o espaço entre o tubo e o tecido circundante, tudo com tráfego externo, bactérias na pélvis renal, causando infecção dentro da pélvis.
Para a função renal fracionada na gama de 10% a 40% de efusão, hidronefrose grave, afinamento do córtex renal, e infecções recorrentes do tracto urinário, é realizado um tratamento cirúrgico activo para salvar a função renal, o que é provavelmente mais amplamente aceite. A cirurgia deve ser uma opção para crianças com mais idade ou meses de idade. Contudo, para o hidrocele neonatal, não há objecção à observação para casos ligeiros; para casos moderados a graves, é melhor continuar a observação, ou investigar activamente, ou tomar outras medidas, tais como uma punção renal para drenagem, ou um tubo “J” duplo retrógrado no uréter sob cistoscopia, ou executar activamente a pieloplastia? Isto pode ser uma questão de discordância.
Diagrama de colocação do tubo duplo J
Se um tal tubo puder ser colocado com sucesso para resolver temporariamente o problema da drenagem da urina, irá sem dúvida reduzir a pressão no rim e reduzir os danos no córtex renal. Esperar que o ureter cresça um pouco com a criança antes de voltar para a cirurgia não é uma má opção. Quer o tubo seja inserido externamente ou colocado internamente, terá quase sempre de lidar com o problema da infecção, para além de uma possível falha de colocação.
O pardal é pequeno, mas tem todos os órgãos adequados. O ureter de um recém-nascido tem também apenas cerca de 2-3mm de diâmetro, o que torna o procedimento difícil e a hipótese de problemas anastomóticos após a cirurgia é maior do que em crianças de outras idades, o que talvez seja a razão pela qual muitos médicos são cautelosos. Não é exagero dizer que a cirurgia de hidrocele neonatal é “microcirurgia”, pelo que é necessária uma lupa cirúrgica.
Diagrama de uma piroplastia desconectada
Para hidronefrose moderada ou superior, recomendo mais investigações e acompanhamento de perto. Para o hidrocele neonatal grave, prefiro pessoalmente uma solução cirúrgica precoce. Incisão de 1,5 cm ou menos, via extraperitoneal, anestesia pós-operatória para estar acordado para a alimentação, e uma técnica de micro-sutura. Com o tubo duplo J correcto, suturas, e técnica cirúrgica, a idade pode não ser um problema.
A incisão cirúrgica para o hidrocele neonatal está dentro de 1,5cm de comprimento, que é aproximadamente a largura de um dedo indicador adulto
Este é um assunto controverso e não tenho a intenção de pôr fim à controvérsia. A medicina não é uma questão de escolha múltipla correcta ou errada, tal como ensinada nas escolas primárias e secundárias. Para aqueles com hidronefrose moderada a grave ao nascimento ou exacerbação persistente, todas as opções são possíveis, mas esperar passivamente sem quaisquer opções e sem uma gestão agressiva e eficaz provavelmente não o é.