Características da condição de um doente com feocromocitoma
1. feocromocitoma é um tumor da medula adrenal, caracterizado por hipertensão paroxística instável. A medula adrenal actua como um gigantesco fim nervoso simpático, libertando normalmente quantidades normais de catecolaminas na corrente sanguínea para actuar sobre os receptores correspondentes nos órgãos em todo o corpo. Uma vez que o tumor se transformou num tumor, continua a libertar grandes quantidades de catecolaminas, fazendo com que os nervos simpáticos fiquem num estado constante de hiperexcitabilidade, o que pode levar a uma série de sinais correspondentes. Se o tumor liberta principalmente adrenalina, os sinais incluem aumento da pressão arterial, grande pressão de pulso, taquicardia, arritmia e aumento do açúcar no sangue; se o tumor liberta principalmente norepinefrina, a manifestação principal é o aumento da pressão arterial.
2. a hipertensão persistente causada pela libertação de grandes quantidades de catecolaminas durante um longo período de tempo pode levar a danos nos tecidos e órgãos em todo o corpo, sendo o envolvimento do miocárdio o mais importante, aparecendo a degeneração fibrosa do miocárdio nas fases iniciais e as células do miocárdio sendo substituídas por histiócitos e tecido conjuntivo solto nas fases posteriores, com as lesões a invadirem principalmente o ventrículo esquerdo.
A hipertensão causada pelo feocromocitoma pode ser dividida em três categorias.
(1) Episódios paroxísticos hipertensivos, responsáveis por 30%-50% dos casos. Os ataques são acompanhados de fortes dores de cabeça, palpitações, falta de ar, dores precordial, náuseas, vómitos, aumento da temperatura corporal, aumento do açúcar no sangue, e aumento das catecolaminas de sangue e urina. O ataque é frequentemente terminado com suor profuso e fraqueza extrema.
(2) Hipertensão persistente sem episódios paroxísticos, manifestada por dores de cabeça, suor excessivo, tremores e fraqueza.
(3) Tensão arterial altamente flutuante por cima da hipertensão persistente.
Preparação pré-anestésica para doentes com feocromocitoma
1. o controlo da hipertensão requer preparação adequada com a aplicação de drogas bloqueadoras adrenérgicas antes da cirurgia.
(1) Aplicação de benzilamina ou rigitina (agentes de bloqueio alfa-adrenérgicos).
(1) Na presença de hipertensão significativa, com pressão arterial sistólica acima de 150 mmHg e pressão arterial diastólica acima de 110 mmHg, a benzilamina pode ser utilizada numa dose inicial de 40 mg/dia por via oral em incrementos de 10-20 mg/dia, até 200 mg/dia em casos graves. (Ou 25 mg/dia de Riljadin oralmente, seguido de 3-5 mg de Riljadin intramuscularmente 1-2h antes da cirurgia.) Prevenir a hipotensão vertical durante a administração.
② Para o controlo rápido de episódios paroxísticos de hipertensão grave, Riljadin 1-5 mg (em 250 ml de líquido intravenoso) pode ser administrado ao mesmo tempo que o fenobarbital. Após 1-2 dias de aplicação, o gotejamento pode ser parado à medida que a pressão sanguínea diminui.
(2) A aplicação de Jinan ou Esmolol (β-adrenergic blocking drug): β-adrenergic blocking drugs generally cannot be used alone, and can only be allowed to be applied after the application of α-blocking drugs has taken effect, otherwise it may cause strong systemic vasoconstriction, and lead to severe hypertensive crisis and heart failure. Portanto, só deve ser utilizado quando a taquicardia é complicada pela aplicação de bloqueadores alfa, ou quando o paciente é combinado com taquicardia grave ou taquicardia atrial.
Estes doentes têm frequentemente um aumento dos glóbulos vermelhos e um hematócrito de >50%. Como os vasos sanguíneos estão frequentemente muito apertados, perde-se uma grande quantidade de plasma e o organismo encontra-se num estado hipovolémico. Por conseguinte, é importante enfatizar a necessidade de suplementar o défice de volume de sangue antes e durante a operação.
3. para hipertensão persistente a longo prazo com insuficiência cardíaca congestiva subjacente ou miocardite, podem ser dados analógicos e diuréticos digitalis.
4. a preparação pré-operatória do enema deve ser evitada, pois pode induzir o risco de episódios hipertensivos e pode ser substituída por uma dieta líquida e laxantes.
5. medicação pré-anestésica pode ser petidina 50-75 mg, prometazina 25 mg e escopolamina 0,3 mg por via intramuscular. Atropina não deve ser utilizada.
Anestesia em doentes com feocromocitoma
1. escolha dos anestésicos
(1) Anestésicos gerais: N2O, tiopental de sódio, tranquilizantes, isoproterenol, fentanil, anflurano, isoflurano, etc. estão disponíveis.
(2) Os medicamentos muscarínicos: pancurónio, atracurium, vecurónio, etc. podem ser usados. Usar succinilcolina com moderação, evitar o envenenamento por cartucho, e proibir o triiodaminofeno.
2.Anesthesia selecção do método
(1) Anestesia composta por inalação: indução rápida da intubação endotraqueal, inalação de Anflurano (ou isoflurano)-N2O-O2, inotrópicos compostos, analgésicos narcóticos para manter a anestesia geral. Para controlar a hipertensão, os vasodilatadores (por exemplo, nitroprussiato de sódio) podem ser administrados por via intravenosa;
Também pode ser injectado na cavidade epidural após anestesia geral com baixas concentrações de anestésicos locais para bloquear nervos simpáticos e dilatar vasos sanguíneos periféricos para produzir efeitos hipotensos, eficazes no controlo de episódios hipertensivos intra-operatórios. (Método específico: antes da anestesia geral, realizar uma punção peridural torácica 9-10 epidural e colocar um tubo, e injectar 15-20 ml de 0,5%-0,8% de lidocaína 10 min antes de cortar o peritoneu; quando a pressão arterial subir durante a operação, injectar novamente conforme necessário.
(2) Anestesia epidural: também pode ser utilizada, mas é provável que cause extremo desconforto ao paciente durante a subida e queda súbita da pressão arterial durante a operação e precisa de ser aliviada pelo uso de adjuvantes.
Controlo intra-operatório da tensão arterial em doentes com feocromocitoma
1. esta é uma das medidas de gestão mais críticas para a anestesia cirúrgica do feocromocitoma. Durante a exploração e separação do tumor, verifica-se frequentemente um aumento súbito da pressão arterial, com a pressão sistólica a atingir 200-280 mmHg ou mesmo mais alta. Uma vez cortados os vasos sanguíneos que envolvem o tumor, ocorre frequentemente uma queda súbita da pressão sanguínea e nem sequer é medida. Esta subida e descida da pressão sanguínea durante a cirurgia deve ser activamente controlada durante a gestão anestésica.
(1) Antes da anestesia, dois acessos venosos são abertos usando uma agulha de punção, um para transfusão de fluidos e sangue e o outro como via para o controlo da pressão arterial.
(2) O anestesista deve manter um contacto próximo com o cirurgião, monitorizar continuamente as alterações da pressão arterial e da frequência de pulso, manter-se a par do progresso da separação cirúrgica do tumor, e esforçar-se por acompanhar de perto o processo de subida e descida brusca da pressão arterial durante a cirurgia, de modo a obter o melhor efeito de baixar e aumentar a pressão arterial.
2.Lowering da tensão arterial Ao explorar e separar um tumor, a tensão arterial sobe frequentemente de repente, se exceder 20% do nível original da tensão arterial, então a descida da tensão arterial deve ser iniciada imediatamente. O método de redução da pressão arterial (excepto a injecção epidural composta acima mencionada de lidocaína de baixa concentração para baixar a pressão arterial), vasodilatadores normalmente utilizados (tais como nitroprussiato de sódio, Rigeltijn, etc.) gotejamento intravenoso para baixar a pressão arterial, a taxa de gotejamento deve ser lenta no início, e ajustada a qualquer momento de acordo com o efeito de baixar a pressão arterial.
Se a redução da pressão arterial não for satisfatória, uma dose única adicional de 3-5 mg de Rigitina, ou uma dose única adicional de 1-3 mg de Nitroprusside pode ser administrada lentamente por via intravenosa.
O nível ideal de redução da pressão arterial é
Uma redução para 20-30% do nível máximo original da tensão arterial elevada é suficiente. É muito importante que o volume de sangue seja reabastecido atempadamente, uma vez que a pressão arterial é muitas vezes muito elevada no campo cirúrgico.
Quando todos os tecidos e vasos sanguíneos circundantes do tumor são cortados, verifica-se frequentemente uma queda súbita e drástica da pressão arterial. Por conseguinte, todas as medidas anti-hipertensivas devem ser interrompidas com 30 segundos de antecedência, e deve ser administrado líquido adequado.
A taxa e a duração do gotejamento da norepinefrina dependem da preparação pré-operatória da fenilefrina e do grau de substituição do volume de sangue intra-operatório do paciente. Se a preparação pré-operatória for satisfatória e o volume intra-operatório for adequado, a titulação é geralmente lenta e curta, caso contrário é frequentemente necessário continuar a titulação durante várias horas a dez horas ou mais para normalizar o tónus vascular. Uma vez a tensão arterial elevada e estabilizada, a taxa de titulação deve ser gradualmente reduzida o mais depressa possível até que a norepinefrina seja completamente descontinuada.
Outra gestão de doentes com feocromocitoma durante a anestesia
1. procurar uma manipulação cirúrgica suave e suave do tumor e minimizar a compressão e o puxar para reduzir os factores desencadeantes da hipertensão.
2. evitar a hipoxia e a acumulação de dióxido de carbono durante a anestesia, pois ambas contribuem para o aumento da secreção de catecolaminas do tumor, especialmente quando a acumulação de dióxido de carbono está presente.
3. a quantidade de reidratação do sangue deve ser maior do que a quantidade de perda de sangue. Antes de cortar os vasos finais do tumor, o volume de sangue precisa de ser aumentado adequadamente, o que pode reduzir significativamente a quantidade de norepinefrina.
4. a monitorização contínua intra-operatória da pressão arterial, ritmo cardíaco, ritmo cardíaco, ECG, circulação periférica e SpO2 e PetCO2 é requerida rotineiramente. Se ocorrer taquicardia ventricular ou contracções ventriculares prematuras frequentes, a vigilância deve ser elevada e pode ser tratada com injecção lenta intravenosa de lidocaína 1-2mg/kg. A insuficiência cardíaca aguda é incomum e pode ser tratada com preparações digitais rápidas, se necessário.
5. o tratamento com adrenocorticóides deve ser considerado se ambas as glândulas supra-renais forem removidas cirurgicamente, ou se a hipotensão persistente se desenvolver no pós-operatório.
6. no caso do feocromocitoma, que não foi diagnosticado pré-operatoriamente, e que é explorado como uma “massa abdominal”, o protocolo anestésico acima mencionado é também aplicável, mas os riscos são aumentados pela falta de uma preparação pré-operatória rigorosa. O anestésico deve ser tratado com cuidado e atenção extra; a família do doente deve ser re-interrogada para ganhar compreensão e consentimento, e assinar a duplicação dos riscos anestésicos.