I. Etiologia As causas comuns de pseudoaneurismas incluem infecções, traumas, doenças auto-imunes, e factores de origem médica. A maioria das APs relatadas nos países ocidentais são de origem traumática e médica, e a proporção de pseudoaneurismas traumáticos e médicos relatados na China está a aumentar ano após ano. 1. pseudoaneurismas de origem traumática e médica: Traumatismos resultantes de acidentes de automóvel, lesões agudas no abdómen e na região lombar, lesões contundentes e ferimentos de bala podem envolver a aorta abdominal e causar PAA. Normalmente, os pseudoaneurismas traumáticos sangram rapidamente e os pacientes entram em choque num curto espaço de tempo, e um número considerável de pacientes morre fora do hospital ou durante o processo de encaminhamento, e alguns pacientes que chegam ao hospital através de cuidados de emergência também se encontram em condições muito perigosas. Após um diagnóstico claro, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível. O controlo rápido e eficaz da hemorragia é a chave para salvar a vida do paciente. Os factores médicos são outro tipo de factor externo que pode causar a ruptura de um vaso, e com o uso generalizado de técnicas endovasculares, tem havido um aumento do número de PAA causados por lesões vasculares médicas. Na maioria dos casos, os aneurismas ocorrem durante procedimentos endovasculares, onde longas hastes de fios-guia, cateteres ou outros dispositivos intervencionais podem penetrar na parede da aorta causando lesão vascular e subsequente pseudoaneurisma. Além disso, foram também relatados pseudoaneurismas resultantes de lesões da aorta durante outros procedimentos nas proximidades das artérias abdominais e ilíacas, tais como procedimentos urológicos, obstétricos e ginecológicos e cirurgia ortopédica. O centro de cirurgia vascular do autor tratou enormes aneurismas da artéria ilíaca interna causados por lesão acidental dos ramos da artéria ilíaca interna durante a cirurgia de redução obstétrica e ginecológica e a PAA causada pela fixação de fracturas lombares em cirurgia da coluna vertebral, utilizando, respectivamente, embolização por mola e isolamento laminado do stent, e ambos os tratamentos foram bem sucedidos. 2. doenças auto-imunes: As doenças auto-imunes podem envolver artérias na patogénese dos aneurismas. A arterite de células gigantes pode causar necrose inflamatória da parede vascular, levando à degeneração aneurismática; a leucoaraiose, que ocorre em populações mongóis, invade o sistema de tecido conjuntivo e causa destruição da pele, mucosa gastrointestinal e tecido da parede arterial, com aproximadamente 15,8-27,7% dos doentes a experimentarem envolvimento vascular, principalmente sob a forma de parede arterial Destruição estrutural, formação de aneurisma e úlceras penetrantes. Uma proporção muito elevada das nossas PA é causada pela leucoaraiose, que afecta negativamente o tratamento cirúrgico e endoluminal, uma vez que as lesões podem envolver toda a aorta e reduzir a resistência da parede do vaso a vários graus. Outras doenças auto-imunes como a granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa e doença de Kawasaki podem também apresentar-se como aneurismas. 3) Infecção: A infecção é outra causa importante da AAP. A infecção pode causar activação de proteases serinas, quer directamente através da acção de enzimas bacterianas, quer indirectamente através de infiltração de neutrófilos, fazendo com que a parede vascular progrida de danos localizados para uma lesão total, o que depois leva à ruptura do vaso para formar um aneurisma. Os agentes causadores comuns de aneurismas infecciosos são Salmonella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus e bactérias anaeróbias, e as infecções fúngicas podem ocorrer em casos imunocomprometidos. A via de infecção na parede do vaso pode ser através de infecção vascular trofoblástica na parede arterial durante a septicemia ou invasão directa por infecção de órgãos adjacentes. Métodos de exame 1. Exame Doppler por ultra-sons a cores: Entre os vários testes de imagem, o ultra-som é o mais utilizado, não invasivo e mais barato, e é frequentemente utilizado como teste de rastreio para aneurismas e para o seguimento de pequenos aneurismas. A CDU permite um diagnóstico claro do APP e a observação e medição da localização e dimensão da ruptura do aneurisma e da morfologia do aneurisma. Estudos demonstraram que os dados de medição de diferentes operadores podem ter um erro de 5
Isto pode levar a uma subestimação do diâmetro do colo do aneurisma em 2 a 4 mm e requer imagens mais precisas antes de se poder realizar o tratamento endoluminal. 2. angiografia de tomografia computorizada: Este é um importante teste pré-cirúrgico que, para além de imagens transversais, permite uma reconstrução tridimensional do vaso e uma visão mais visual e multi-angular do padrão aórtico. A AIC permite observar a localização e o curso de ramos vasculares importantes nas proximidades do aneurisma e avaliar a relação dos órgãos adjacentes com o aneurisma. A medição de dados relacionados com a vascularização na área de ancoragem antes do tratamento endoluminal é também conseguida pela AIC. O CTA pode agora ser considerado o método mais importante de exame e avaliação pré-operatória dos aneurismas da aorta abdominal. 3.Magnetic angiografia de ressonância: o ARM pode mostrar morfologia aórtica e aneurismática, mas ainda não atinge o nível da AIC em termos de resolução espacial e geralmente não é utilizado como método de exame preferido. 4.Digital angiografia de subtracção: Com os avanços na angiografia de CTA e MRI, a DSA já não é usada como um teste puramente diagnóstico e é geralmente usada apenas durante a cirurgia. A sua vantagem é que alterações dinâmicas do fluxo sanguíneo no aneurisma podem ser observadas. Se a condição for complexa, a DSA pode ser realizada pré-operatoriamente, se necessário, para ajudar no desenvolvimento de um plano de tratamento. 5. testes imunológicos e bacteriológicos: Para pseudoaneurismas não traumáticos e medicamente induzidos, são necessários testes imunológicos e bacteriológicos de rotina. A etiologia e patogénese dos aneurismas imunitários permanecem pouco claras, e não existem indicadores ou testes laboratoriais específicos para esta categoria de aneurismas. No caso da leucoaraiose, por exemplo, o diagnóstico ainda é estabelecido através da combinação da história médica, exame físico, história familiar e outras informações clínicas do paciente. Também não existem indicadores de diagnóstico específicos para a poliarterite maior, e o diagnóstico é mais frequentemente baseado na idade, sexo, sintomas clínicos e imagens vasculares características do paciente. Contudo, o exame de indicadores como a proteína C-reactiva e a sedimentação do sangue é útil para determinar a actividade da doença, ajustando a dose de medicamentos imunossupressores e prestando assistência na selecção do momento do tratamento clínico. Nos casos em que há suspeita de aneurismas infectados, a bacteriologia do sangue deve ser rotineiramente e repetidamente realizada. A taxa positiva de hemoculturas para aneurismas infectados tem sido relatada em diferentes publicações como sendo de 66% a 100%. Em pacientes submetidos a cirurgia aberta, pus intra-operatório, parede do angioma e tecido peri-infectado devem ser rotineiramente retidos para cultura bacteriana. Ao mesmo tempo, a possibilidade de infecção bacteriana anaeróbica não deve ser descurada, e os testes fúngicos devem ser realizados em casos de aplicação de antibióticos a longo prazo ou imunodeficiência. Tratamento 1. tratamento cirúrgico aberto: Para a AAP não infecciosa, a cirurgia aberta é uma abordagem importante, e o seu estatuto permanece insubstituível ainda hoje com o rápido desenvolvimento de técnicas endoluminais. A cirurgia aberta permite a reparação firme dos vasos segmentares doentes, com resultados fiáveis a longo prazo e uma baixa taxa de re-intervenção. Por conseguinte, a cirurgia aberta deve ser considerada primeiro para os aneurismas que são bem tolerados pela cirurgia e cujos pescoços podem ser facilmente controlados. O primeiro passo no procedimento é controlar as artérias proximais e distais hemorrágicas, substituir os vasos segmentares doentes, remover o hematoma e a parede do pseudoaneurisma, e considerar a reparação se a ruptura for pequena. Contudo, na maioria dos casos, os pseudoaneurismas com grandes aneurismas, especialmente aqueles próximos da área da artéria renal, causam grande dificuldade em revelar o colo proximal do aneurisma e por vezes requerem a revelação e controlo da aorta abdominal suprarrenal ou mesmo da aorta segmentar torácica para completar o bloqueio vascular, aumentando o risco de cirurgia. Pseudoaneurismas na área dos ramos arteriais viscerais podem ser considerados para tratamento utilizando a “técnica de hibridação”. A “técnica híbrida”, também conhecida como técnica de “procedimento combinado”, envolve a translocação ou desvio da artéria visceral na área do aneurisma através de um procedimento aberto e, em seguida, o isolamento do aneurisma com um stent revestido. A “técnica híbrida” reduz o risco de cirurgia para aneurismas da aorta toracoabdominal completamente abertos, permitindo que alguns pacientes de baixa tolerância cirúrgica e idade avançada sejam tratados. Além disso, em casos de aneurismas imunológicos, deve ter-se cuidado durante o tratamento cirúrgico para observar o estado dos vasos autólogos no local da anastomose. Em alguns pacientes a resistência da parede do vaso é extremamente pobre, tornando a anastomose difícil, e é necessário prestar atenção à preparação do material de reforço da sutura e mesmo à necessidade de elevar a posição da anastomose para evitar áreas de parede do vaso extremamente pobre. A formação de pseudoaneurisma é também um problema comum após a cirurgia, quando a anastomose proximal se rompe novamente. 2. tratamento endovascular: Os pseudoaneurismas não infectados são agora na sua maioria tratados endovascularmente, especialmente os pseudoaneurismas traumáticos e medicamente derivados, onde a resistência da parede do vaso na área de ancoragem é boa e as taxas de mortalidade e complicações perioperatórias do tratamento endovascular são significativamente mais baixas do que as dos procedimentos cirúrgicos abertos. O tratamento endoluminal pode evitar o enorme trauma da cirurgia aberta, o que é sem dúvida benéfico para o paciente. O tratamento endoluminal pode controlar a hemorragia activa de forma rápida e eficaz, o que pode ajudar muito a melhorar a taxa de sucesso da reanimação, e o stent endoluminal pode também ser escolhido para controlar a hemorragia antes do tratamento cirúrgico de aneurismas infectados rompidos, como um procedimento de transição para a segunda fase da cirurgia de debulking aberta. Há várias abordagens que podem ser tomadas na reparação endoluminal APP, sendo a mais comum a reparação endoluminal utilizando endopróteses sobrepostas, que podem rápida e eficazmente cobrir a aorta rompida, selar a ruptura e restaurar a integridade da aorta. Nos casos em que a ruptura está localizada no segmento médio da aorta abdominal, as extremidades distal e proximal da aorta abdominal têm boas zonas de ancoragem e podem ser reparadas com uma endoprótese reta sobremoldada; as rupturas no segmento inferior da aorta abdominal requerem geralmente a utilização de uma endoprótese bifurcada com a zona de ancoragem distal colocada na artéria ilíaca; as rupturas no segmento superior da aorta abdominal são mais difíceis de gerir, particularmente nos casos de doença vascular imunológica, em que a força do vaso é fraca e a área em redor da ruptura é A parede do vaso é ainda pior e, por conseguinte, precisa de ser ancorada longe da ruptura. A ruptura do segmento superior precisa frequentemente de cobrir a artéria renal ou mesmo a artéria mesentérica, a fim de ter uma distância de ancoragem satisfatória. No passado, a cirurgia híbrida era utilizada para reconstruir a artéria visceral com bons resultados, no entanto, exigia laparotomia adjunta, que ainda era relativamente traumática e tinha uma elevada taxa de mortalidade cirúrgica; actualmente, as técnicas de reconstrução intracavitária da artéria visceral estão a tornar-se mais maduras, com técnica de chaminé, técnica de janela, técnica de stent de ramo e técnica de sanduíche disponível. A técnica da chaminé tem uma maior incidência de fístulas internas e deve ser escolhida com precaução em casos de pseudoaneurisma, especialmente na presença de hemorragia activa. A técnica de janela aberta é uma melhor opção para reconstruir o fornecimento de sangue à artéria visceral e pode efectivamente alargar a zona de ancoragem proximal com uma menor incidência de fístulas internas. As endopróteses de janela aberta por medida são geralmente difíceis de aplicar a pseudoaneurismas devido ao longo tempo de espera. As abordagens de janela aberta no palco podem ser usadas quando necessário, mas a técnica é difícil e requer uma unidade experiente para ser executada. A técnica do sanduíche ou polvo não é aplicável na cirurgia endoluminal para pseudoaneurismas porque o lúmen aórtico dos pseudoaneurismas não está geralmente dilatado e não tem o mesmo espaço generoso para passar várias endopróteses de vasos sanguíneos como nos aneurismas verdadeiros; portanto, esta abordagem técnica deve ser escolhida com cautela. Em casos excepcionais, tais como quando a ruptura é pequena, quando a ruptura é adjacente a um ramo visceral importante, ou quando o paciente está em mau estado e não pode tolerar uma cirurgia complexa, a técnica do stent nu de várias camadas, a técnica do bloqueador, a técnica da embolização por mola ou uma combinação de vários métodos podem ser utilizados para obter hemostasia. A utilização destes métodos baseia-se numa cuidadosa avaliação pré-operatória, que inclui a morfologia do tumor, o tamanho e localização da brecha, a posição relativa dos vasos na área visceral à brecha, e a experiência do operador é também um factor que deve ser tido em conta. No que diz respeito à aplicação destes métodos, apenas alguns relatórios de casos ou relatórios de casos foram vistos, e a sua eficácia a curto e longo prazo ainda não foi resumida e estudada em mais casos, com aplicações de super-indicação a serem escolhidas com cautela. 3. tratamento de pseudoaneurismas infectados: A incidência de aneurismas de aorta infectados é baixa, com MAA a representar 0,65% a 2% de todos os aneurismas de aorta na Europa e nos Estados Unidos, e não existem estatísticas relevantes na China. Os aneurismas infectados são agressivos e têm uma elevada taxa de mortalidade, com 44% de mortalidade associada à ruptura do aneurisma e septicemia relatada na literatura [4]. O uso adequado de antibióticos é fundamental para o tratamento de aneurismas infectados. A utilização de antibióticos de largo espectro deve ser iniciada o mais cedo possível nos casos clínicos em que se suspeite de um aneurisma infectado, sem esperar pelos resultados de culturas bacterianas e testes de sensibilidade aos medicamentos. O medicamento de escolha deve ser um antibiótico de largo espectro eficaz contra bacilos Gram-negativos, cocos positivos e anaeróbios, com uma mudança para antibióticos alvo após os resultados do teste de sensibilidade ao medicamento estarem disponíveis. Alguns pacientes com tumores pequenos e estáveis podem ser tratados com antibióticos durante 2 a 4 semanas até que a inflamação seja controlada.
Isto pode aumentar a segurança peri-operatória ao permitir que a inflamação seja controlada antes da cirurgia. A duração do uso de antibióticos é controversa e tem sido relatada na literatura como variando entre 4 semanas a uma administração vitalícia. O autor acredita que o prazo para a administração de antibióticos deve ser individualizado e desenvolvido. Os factores a considerar incluem o tipo de bactérias, a extensão da depuração das lesões durante a cirurgia, o estado sistémico do paciente, a presença de doença imunodeficiente e a necessidade de medicamentos imunossupressores subsequentes. As culturas bacterianas e a TAC abdominal devem ser repetidas várias vezes antes da interrupção para observar o controlo da infecção periaórtica, a presença clínica de febre, glóbulos brancos elevados e neutrófilos, e o retorno de sedimentação sanguínea normal e proteína C reactiva. Os antibióticos devem ser administrados durante o máximo de tempo possível em casos de incerteza. O tratamento dos aneurismas infectados por cirurgia aberta e endoluminal é mais controverso. É difícil evitar a infecção do material artificial implantando um vaso artificial na área infectada, e embora a hemorragia possa ser controlada a curto prazo, a infecção secundária num futuro distante ainda é difícil de evitar completamente. O tratamento preferido é geralmente considerado como desbridamento local e dissecção do bypass externo para restabelecer o fornecimento de sangue ao membro inferior. A taxa de patência após o bypass axilar-bifemoral é baixa, e ainda há uma alta taxa de amputação num futuro distante. A maioria das mortes de pacientes no pós-operatório são devidas à re-ruptura do coto fechado da aorta ou a complicações de infecção sistémica. Com o desenvolvimento de antibióticos altamente potentes, o controlo de infecções clinicamente significativas foi significativamente melhorado, e alguns peritos no país e no estrangeiro defendem a reconstrução da aorta in situ, com melhores resultados pós-operatórios relatados na literatura. O tratamento de aneurismas infectados da aorta abdominal utilizando uma área retroperitoneal relativamente limpa com bypass primário-bilateral da artéria ilíaca externa, encerramento da aorta abdominal e da extremidade da artéria ilíaca comum, seguido de incisão e drenagem do aneurisma e preenchimento da cavidade aneurismática com a ponta de maior omento, relatado por Xiao Zhanxiang [5], mostrou resultados satisfatórios em quatro pacientes que sobreviveram 5 anos de seguimento, e este método merece atenção e mais estudo. A cirurgia de reparação endoluminal é outra opção para os aneurismas infectados. em 2014, Sorelius et al[6] publicado em Cardiovascular
A cirurgia publicou dados sobre o maior grupo de casos de aneurismas de aorta abdominal infectados tratados com terapia endoluminal até à data. O estudo, um estudo retrospectivo multicêntrico envolvendo 16 centros de cirurgia vascular na Europa, registou um total de 130 aneurismas infectados em 123 pacientes, todos eles tratados com técnicas de isolamento endoluminal. Destes, 78 eram aneurismas da aorta abdominal com um seguimento médio de 35 meses e taxas de sobrevivência de 75%, 55% e 41% a 1, 5 e 10 anos respectivamente. O estudo concluiu que a técnica da luz endovascular é viável para o tratamento de aneurismas da aorta abdominal, que as suas taxas de sobrevivência a longo prazo e de complicações estão dentro de limites aceitáveis, que as mortes pós-operatórias são principalmente eventos infecciosos e que se recomenda a medicação antimicrobiana a longo prazo e o seguimento ao longo da vida. A nossa opinião é que a técnica endoluminal reduz muito o trauma e o risco de cirurgia aberta, mas não aborda a remoção de lesões infectadas, que é a principal razão para o mau prognóstico a longo prazo da infecção descontrolada. O tratamento endoluminal dos aneurismas infectados deve ser selectivo, sendo a reparação endoluminal uma opção nos casos em que a infecção é limitada e pode ser drenada por punção ou pequena incisão, enquanto que o tratamento endoluminal por si só não deve ser utilizado em casos de infecção generalizada dos tecidos periféricos, particularmente se invadir a coluna vertebral, o tracto digestivo ou mesmo formar uma fístula gastrointestinal ou de veia cava. Em casos de mau estado geral ou perda aguda de sangue, a reparação intracavitária pode ser usada para parar primeiro a hemorragia e ganhar tempo para posterior cirurgia aberta. Em conclusão, a PA é mais difícil de tratar, com taxas de mortalidade e complicações mais elevadas do que os verdadeiros aneurismas, e as opções de tratamento têm de ser cuidadosamente consideradas, tanto individualmente como em relação ao conjunto de competências do cirurgião. Os aneurismas infectados requerem opções de tratamento ainda mais individualizadas de acordo com os princípios para evitar consequências catastróficas. Para a AAP, o tratamento cirúrgico continua a ser uma opção e é o tratamento básico; o tratamento endoluminal tem a vantagem de ser menos invasivo, com baixas taxas de mortalidade perioperatória e complicações, e é actualmente a principal modalidade de tratamento com resultados fiáveis e rápida progressão. Contudo, é necessário um planeamento cuidadoso do tratamento para evitar complicações decorrentes de alguns factores desfavoráveis específicos de pseudoaneurismas. Uma selecção razoável de indicações é a base para um tratamento bem sucedido, e a redução da incidência de complicações a longo prazo é uma questão-chave para o desenvolvimento futuro da terapia endoluminal para a PA.