Abstract】 Objectivo Aplicar embolização interventiva precoce e microcirurgia para tratar aneurismas intracranianos agudos rompidos, com vista a reduzir a taxa de mortalidade e incapacidade. Para melhorar o diagnóstico e tratamento do aneurisma intracraniano. Métodos Nos últimos 5 anos, 120 casos de ruptura e hemorragia de aneurisma cerebral foram tratados por métodos clínicos abrangentes de salvamento e tratamento precoce. Na admissão, todos os casos foram tratados com suporte de vida sob canal verde, tratamento abrangente de emergência e angiografia cerebral. Foi realizada uma embolização interventiva ou microcirurgia precoces (dentro de 72 horas). Imediatamente após a cirurgia, o líquido cerebrospinal sanguíneo foi libertado para combater o vasoespasmo, manter a perfusão cerebral e prevenir complicações. Os resultados foram bons em 98 casos, ligeiramente incapacitantes em 16 casos, severamente incapacitantes em 3 casos e fatais em 3 casos. A boa taxa de tratamento foi de 80%. Houve 2 casos de reabilitações durante a hospitalização. Houve 5 casos de vasoespasmo cerebral grave que levaram ao coma. Conclusão Para o aneurisma intracraniano, reforçar o tratamento abrangente precoce, a embolização intervencionista precoce ou a microcirurgia, prestar atenção ao vasoespasmo cerebral e à prevenção e tratamento da hidrocefalia pode efectivamente reduzir a reelaboração durante a hospitalização, prevenir ou aliviar a ocorrência de vasoespasmo cerebral grave e hidrocefalia, reduzir a mortalidade e melhorar o prognóstico dos pacientes.
1. informação e métodos
1.1 Dados gerais
Houve 47 casos masculinos e 73 casos femininos, com 28-73 anos de idade, com uma média de 48,5 anos de idade e 6 casos com 65 anos de idade.
1, 2 Apresentação clínica
Todos os doentes tiveram hemorragia subaracnoídea aguda (ou hematoma intracerebral combinado) como primeiro sintoma, incluindo 96 casos com uma hemorragia, 24 casos com duas ou mais hemorragias, 5 casos de paralisia actínica combinada, 8 casos de hemiplegia ligeira, 2 casos de hemianestesia, 4 casos de afasia, e 2 casos de hemianopia sinóptica. De acordo com os critérios de classificação de Hunt e Hess’ SAH, 10 casos foram classificados como grau 0, 21 casos como grau I, 37 casos como grau II, 37 casos como grau III e 9 casos como grau IV-V na admissão.
1.3 Estudos de imagem
Foi realizada uma angiografia cerebral em todos os doentes. Foram encontrados 126 aneurismas em 120 casos, incluindo 45 aneurismas de comunicação anterior, 38 aneurismas de comunicação posterior, 20 aneurismas cerebrais médios, 18 aneurismas de carótida interna e 5 aneurismas de circulação de grupo posterior (2 na junção vertebrobasilar, 2 na ponta da artéria basilar e 1 na artéria cerebelar inferior posterior).
1. 4 Métodos de tratamento
Foi implementado um canal verde para admissão de pacientes cerebrovasculares. Quando os pacientes entraram no hospital, foi-lhes confirmado que tinham hemorragia subaracnoídea por TC cerebral e foram imediatamente encaminhados para médicos neurocirurgiões (incluindo neurointervencionais) para consulta e tratamento completos. Medidas de tratamento precoces e abrangentes: canal verde para admissão de doentes cerebrovasculares, admissão na UCI para a HAS, intubação traqueal de emergência e assistência ventilatória para insuficiência respiratória, drenagem extraventricular para hidrocefalia aguda, hemostasia, analgesia e laxação, cuidados psicológicos, etc. O controlo da tensão arterial foi realizado imediatamente após a admissão até que o aneurisma fosse controlado. Quando os sinais vitais do paciente estão estáveis, controlar a pressão craniana e a pressão sanguínea do paciente através de medicação oral ou medicamentos anti-hipertensivos intravenosos para controlar a pressão sanguínea a um nível baixo. Isto é normalmente cerca de 100/70 mmHg, mas a pressão arterial média não deve descer abaixo dos 70 mmHg para manter a perfusão cerebral. Em doentes hipertensos, a pressão arterial é controlada a cerca de 85% da pressão arterial basal. Os pacientes com dificuldades no controlo da pressão arterial têm mais probabilidades de ter uma pressão craniana elevada e devem receber simultaneamente medicamentos que diminuam a pressão craniana. Os doentes com hidrocefalia aguda devem ser submetidos a drenagem extraventricular imediata, mas evitar a redução súbita da pressão craniana para induzir hemorragia.
Espasmo anti-vascular: Aplicação precoce e contínua de fármacos anti-vasculares espasmáticos como a injecção de nimodipina. Aplicação pós-operatória precoce de punção lombar ou colocação subaracnoidea lombar para libertar líquido cerebrospinal sanguinolento, uso de terapia 3H, etc. Um angiograma cerebral completo é realizado imediatamente após a estabilização dos sinais vitais.
Foi realizada uma cirurgia precoce, e todos os casos foram tratados com embolização intervencionista do aneurisma ou pinçamento microcirúrgico do aneurisma no prazo de 72 horas. Destes, 85 casos foram tratados endovascularmente com 92 aneurismas e 35 casos foram tratados cirurgicamente com 35 aneurismas. No pós-operatório, o líquido cerebrospinal sanguíneo foi libertado o mais rapidamente possível para combater o vasoespasmo e controlar a pressão intracraniana e manter a perfusão cerebral. As complicações foram evitadas.
2. resultado
Os sobreviventes foram acompanhados durante pelo menos 3 meses. Dois casos de re-sangramento pré-operatório. O vasoespasmo cerebral grave que levou ao coma foi observado em 6 casos. Oito casos foram submetidos a cirurgia de shunt para hidrocefalia posterior.
Causas de morte e incapacidade: principalmente redobramento pré-operatório, redobramento após embolização intervencionista incompleta ou pinçamento cirúrgico falhado, vasoespasmo cerebral e enfarte cerebral maciço; e complicações da embolização ou técnicas microcirúrgicas, vasoespasmo cerebral levando ao enfarte cerebral, hidrocefalia, etc.
3. discussão
A implementação de um canal verde de admissão para pacientes cerebrovasculares é uma medida fundamental para assegurar que as condições de risco de vida dos pacientes sejam controladas em primeira instância. Sangramento e hemorragia, hidrocefalia aguda, hematoma intracerebral ou hematoma subdural, e aumento da pressão intracraniana são as causas de apresentações críticas precoces. A respiração irregular e a paragem ocorrem num pequeno número de doentes críticos, e a reanimação com intubação traqueal atempada e assistência respiratória pode ser bem sucedida em alguns doentes. Nove dos pacientes deste grupo tinham anomalias respiratórias agudas e foram ressuscitados após ressuscitação activa, e a angiografia cerebral de emergência confirmou que o aneurisma era um aneurisma, e depois foi realizada uma embolização interventiva de emergência para tratar o aneurisma com sucesso. Seis dos doentes regressaram ao autocuidado ou semicuidado no prazo de 1-2 meses. Há relatos de taxas de hemorragia pré-operatória até 16% e aproximadamente 1/6 dos doentes durante a hospitalização. 46% dos aneurismas rompidos têm uma taxa de mortalidade hemorrágica. A taxa de mortalidade por aneurismas rompidos é de 46% e mesmo de 70-90%. E a maior parte das reabilitações ocorre no prazo de 2 semanas, com um pico de 4-10 dias. [1-3]. A angiografia cerebral confirma que o aneurisma é multicístico e tem uma forma irregular, como um subcisto, sugerindo uma elevada probabilidade de redobramento recente. Medidas pré-operatórias de salvamento de vidas são então muito importantes. Sedação e alívio da dor: Os pacientes tendem a ter dores de cabeça e outras manifestações e podem experimentar agitação e ansiedade, levando a mudanças de humor que podem causar alterações na pressão sanguínea e a possibilidade de re-casamento. Entre as causas de rebleeding incluem-se alterações súbitas na tensão arterial por várias causas. Bons cuidados e dieta, manter o embaixador aberto e manter estrito descanso na cama. Psicoterapia: bom ajustamento psicológico, psicoterapia do paciente, estabilização do humor do paciente, redução de estímulos psicológicos adversos, facilitação do paciente através do período de risco de hemorragia pré-operatória, e melhoria da cooperação do paciente com o tratamento. A cirurgia precoce, assim que o estado e as condições de tratamento do paciente o permitam, a intervenção precoce ou craniotomia para drenar o aneurisma para fora de circulação é a medida mais eficaz para resolver a reabilitações. Apenas dois pacientes do nosso grupo tinham redobrados pré-operatórios.
Abordagem cirúrgica e timing: Abordagens intervencionistas ou craniotomias devem ser usadas para tratar aneurismas dentro de 48-72 horas após o início. 3 dias mais tarde, os pacientes apresentam vasoespasmo cerebral, tornando a cirurgia difícil e afectando os resultados pós-operatórios. A intervenção precoce pode ser utilizada para a maioria dos aneurismas de ruptura aguda, particularmente aneurismas de comunicação anterior e de circulação posterior, e em pacientes de idade avançada; a craniotomia precoce é a nossa escolha para aneurismas de comunicação posterior, aneurismas cerebrais médios e alguns aneurismas de comunicação anterior onde a embolização é difícil ou falhou. O tratamento intervencionista dos aneurismas é conseguido através da entrega intravascular de micro-catéteres de micro-molas no aneurisma; alguns aneurismas de pescoço largo são suplementados por remodelação de balões e neuro-stent, permitindo o tratamento precoce da maioria dos doentes com emergências críticas e a presença de vasoespasmo sem agravar a condição do doente. O sistema de embolização por micro mola é particularmente adequado para a embolização precoce de doentes graves, com aneurismas rompidos devido à sua facilidade de operação e segurança. [5] Pode ser o tratamento de escolha para doentes com aneurismas. Para pacientes com aneurismas que não são facilmente acessíveis por cateter, de pescoço demasiado largo, enormes e outros aneurismas que são difíceis de tratar por embolização, e para pacientes que falharam a embolização, o pinçamento microcirúrgico deve ser realizado dentro de 72 horas, antes do vasoespasmo ser grave, a fim de remover o hematoma intracerebral e o sangue subaracnoideo intra-operatório, e reduzir o vasoespasmo cerebral pela papoila intra-operatória. Drenagem extraventricular pós-operatória precoce ou colocação subaracnoidea lombar para libertar sangue do líquido cefalorraquidiano e terapia 3H para reduzir o vasoespasmo cerebral e a isquemia cerebral resultante. Deve ser dada especial atenção ao conceito minimamente invasivo durante todo o procedimento, quer intervencional quer craniotomia, para evitar um planeamento deficiente e uma manipulação grosseira, o que pode agravar a lesão. Com técnicas modernas de intervenção e microcirurgia qualificadas, a cirurgia de aneurisma tornou-se muito mais segura. Os tratamentos endovasculares e microcirúrgicos são ambos minimamente invasivos e cada um tem as suas próprias vantagens e desvantagens. Para a maioria dos aneurismas intracranianos, ambos os métodos estão disponíveis e podem ser utilizados com bons resultados.
Complicações pós-operatórias: vasoespasmo cerebral: drenagem extraventricular pós-operatória precoce ou colocação subaracnoidea lombar para libertar fluido cerebrospinal sanguinolento, manter um alto nível de drenagem e manter a pressão craniana relativamente estável. Preste também atenção ao controlo da pressão intracraniana e à manutenção da perfusão cerebral. Reabilitação: Após embolização interventiva ou pinçamento do aneurisma, a angiografia cerebral deve ser repetida para verificar se a embolização e pinçamento do aneurisma é fiável e para organizar mais consultas e tratamento numa fase inicial. No nosso grupo, um paciente foi admitido para redobrar após embolização intervencionista ou pinçamento de aneurisma, e a DSA confirmou que a taxa de embolização era <80% e o pinçamento estava incompleto. Hidrocefalia: Esta é uma complicação tardia comum, com uma incidência de 20-30% em geral. Ocorre como resultado de obstrução ventricular após hemorragia subaracnoidea e reabsorção deficiente do espaço subaracnoideo. A drenagem subaracnoidea lombar precoce e repetida e a substituição adequada do líquido cefalorraquidiano após uma hemorragia podem reduzir a incidência e extensão da hidrocefalia, reduzindo o impacto das células sanguíneas e metabolitos na circulação do líquido cefalorraquidiano. Se a hidrocefalia persistir, deve ser realizada uma derivação ventricular. Oito casos neste grupo desenvolveram hidrocefalia tardia e melhoraram após cirurgia de derivação.
A implementação de medidas de tratamento precoce e abrangente, incluindo a implementação de canais verdes intra-hospitalares para o tratamento de doenças cerebrovasculares, suporte de vida e ressuscitação de pacientes gravemente doentes, forte controlo pré-operatório da hemorragia, angiografia cerebral precoce, embolização intervencionista precoce de aneurismas ou tratamento microcirúrgico, controlo precoce da tensão arterial e da pressão intracraniana e prevenção do vasoespasmo cerebral ao longo do tratamento, gestão atempada do hematoma subaracnoideo e do hematoma intracraniano, é essencial para salvar vidas de pacientes, promover a vida Esta é uma forma eficaz de salvar a vida do paciente, promover a recuperação da vida e da função, e reduzir as complicações.