Destin, Florida – Alfred C. Gellhorn, MD, do Departamento de Medicina de Reabilitação da Universidade de Washington, informou no Congresso de Reumatologia Clínica (CCR) que uma quantidade significativa de dor lombar classificada como “não específica” pode ser uma articulação vertebral Osteoartrose. Yao Hemming, Departamento de Reumatologia e Imunologia, Guiyang Segundo Hospital Afiliado da Medicina Tradicional Chinesa
“É surpreendente e sóbrio que a articulação vertebral lombar tenha recebido muito pouca atenção na literatura”. Oito em cada 10 americanos irão sentir dores lombares em algum momento das suas vidas; é a segunda causa mais comum de dores lombares depois do frio comum e é a causa mais comum de incapacidade para trabalhar, com um custo anual para a sociedade de mais de 100 mil milhões de dólares. Até 85% dos doentes nunca recebem um diagnóstico definitivo e são classificados como tendo dores não específicas.
É provável que uma proporção significativa da dor lombar esteja associada às articulações vertebrais. Não há nervos na cartilagem articular, mas há um grande número de receptores de lesões no osso subcondral, dobras sinoviais e cápsula articular. Uma vez activados por inflamação sinovial ou factores mecânicos (por exemplo, microfracturas das trabéculas, dilatação da cápsula articular, compressão do osso subcondral durante o aumento de peso que suporta a articulação, ou hipertensão intramedular), estes receptores de lesão podem causar contracção do reflexo secundário dos músculos paravertebrais. Os pacientes relatarão a ocorrência de espasticidade, e as contracções dos músculos paravertebrais podem ser palpáveis. A inflamação prolongada na articulação vertebral e à volta desta pode levar a uma sensibilização central, alterações na plasticidade neuronal e ao desenvolvimento de dores lombares crónicas.
A osteoartrite da articulação vertebral é distinta da doença degenerativa dos discos, mas as duas condições são interdependentes. As características de imagem da doença degenerativa do disco incluem altura reduzida do espaço intervertebral, desidratação e esclerose da placa terminal, enquanto que as características de imagem da osteoartrite da articulação vertebral incluem estreitamento do espaço da articulação vertebral, crescimento ósseo sinovial, hipertrofia sinovial, esclerose, erosão subcondral e quistos subcondral.
Estudos anteriores não encontraram nenhuma ou apenas uma pequena associação entre osteoartrite vertebral e dor lombar comparando imagens com sintomas, mas estes estudos analisaram a osteoartrite ligeira a moderada em indivíduos jovens ou de meia-idade. A osteoartrite vertebral ligeira é “inerentemente comum” nas pessoas de meia idade, enquanto que a osteoartrite moderada a grave tem sintomas mais pronunciados e afecta principalmente as pessoas mais idosas. Devem ser realizados estudos sobre a osteoartrite moderada a grave em adultos mais velhos”.
Um estudo recente incluiu 252 pacientes, com uma idade média de 67 anos, todos provenientes do Estudo do Coração de Framingham. A análise mostrou que a osteoartrite grave envolvendo as articulações vertebrais estava significativamente associada a frequentes dores lombares [odds ratio (OR), 2,2]. Nestes pacientes, a altura reduzida do espaço vertebral não estava associada a dores lombares (Cartilagem da Osteoartrite 2013;21:1199-206). Este estudo produziu resultados diferentes de estudos anteriores, possivelmente devido à maior idade dos seus sujeitos. O mecanismo subjacente pode ser que a dor classificada como “não específica” mude gradualmente de dor de disco para dor nas articulações vertebrais à medida que envelhecemos.
O Dr Gellhorn observou que os resultados dos estudos sobre patologia discal e dores lombares em pessoas jovens e de meia-idade parecem apoiar esta hipótese. Por exemplo, num estudo de pacientes com uma idade média de 49 anos, a dor lombar foi associada a um risco duplo de redução da altura do espaço intervertebral e de lacerações do anel fibular. Num estudo de pacientes com idades entre os 18 e os 50 anos, a redução moderada da altura do espaço intervertebral foi associada a um risco duplo de dor lombar. Num outro estudo de doentes com uma idade média de 50 anos, a redução tardia da altura do espaço intervertebral foi associada a um aumento de 2 vezes na prevalência de dores lombares.
Outro estudo mostrou que o estreitamento grave do espaço intervertebral estava associado a um aumento de 2 vezes na prevalência de dores lombares em pessoas com menos de 60 anos de idade, enquanto que isto não foi observado em pessoas com mais de 60 anos de idade.
Embora já saibamos que a osteoartrite grave das articulações vertebrais está associada a dores lombares graves, o facto é que o seu valor preditivo positivo ainda é limitado, e o Dr. Gellhorn observa que “muitos pacientes mais velhos com osteoartrite grave das articulações vertebrais não têm sintomas significativos na imagiologia”.
No entanto, existem características de imagem adicionais. A tomografia computorizada (SPECT)/TC ou a ressonância magnética sequencial com supressão de gordura, sensível aos fluidos, pode demonstrar claramente uma osteoartrose vertebral sintomática das articulações. Além disso, um estudo mostrou que 64% dos pacientes com suspeita de dor na articulação vertebral apresentavam lesões na medula óssea na recuperação da inversão T1 (STIR) por RM, que se correlacionava bem com o lado doloroso. Não existem biomarcadores de soro para a osteoartrite das articulações vertebrais.
Para além da velhice e das características de imagem acima descritas, os factores de risco e correlatos associados à osteoartrite das articulações vertebrais incluem o sexo (as mulheres têm 1,5 a 1,9 vezes mais probabilidades de ter osteoartrite das articulações vertebrais do que os homens), a raça (os afro-americanos têm menos probabilidades de ter osteoartrite das articulações vertebrais do que os americanos brancos) e o elevado índice de massa corporal (IMC entre 25-30 kg/m2 e 30-35 kg/m2 em comparação com o IMC inferior a 25 kg/m2). m2 e 30-35 kg/m2 estavam associados a um risco 2 e 5 vezes maior de dores lombares baixas relacionadas com a osteoartrose das articulações vertebrais, respectivamente). A calcificação abdominal da aorta e uma orientação mais sagital (vs. coronal) das articulações foram também associadas à osteoartrose vertebral.
À medida que o estudo avança, estes factores talvez ajudem a elucidar as dores lombares não específicas. “Penso que estamos a aproximar-nos desse objectivo”.
Clinicamente, a osteoartrose da articulação vertebral apresenta-se frequentemente como dor localizada nas costas ou dores no pescoço ao nível C5 a C6 com radiação parcial na região escapular. “A coluna lombar é menos clara, embora as pessoas tenham quase sempre dores lombares baixas e a dor irradie quase sempre para as ancas”. Observou que a dor que irradia para a frente ou lado da coxa pode estar associada à osteoartrose da articulação vertebral, mas a dor que se estende abaixo do joelho é mais susceptível de vir das raízes nervosas. Não existem testes específicos que possam ser utilizados para confirmar ou ajudar no diagnóstico desta condição.
É importante perceber que muitos pacientes apresentarão problemas associados à espondilolistese, degeneração discal degenerativa, escoliose, mialgia e estenose espinal. “É fácil para os clínicos sentirem-se esmagados perante estas condições, mas espero que os meus colegas não percam a fé, mas que, em vez disso, tentem resolver a dor lombar”.
Embora o bloqueio anestésico do nervo do ramo medial seja considerado o método padrão-ouro de diagnóstico, permanece controverso devido à elevada taxa de falsos positivos para um único bloco, o que leva à possível necessidade de blocos de contraste, que requerem múltiplas injecções na coluna vertebral. “Receio que a realização de 30 injecções da medula espinal em 1 paciente para confirmar o diagnóstico não seja a melhor forma de proceder”.
O tratamento da osteoartrite das articulações vertebrais envolve geralmente actividade física. Como existem poucos estudos de alta qualidade que avaliem tratamentos não-intervencionais para dores confirmadas nas articulações vertebrais, o tratamento da condição é geralmente semelhante ao da dor crónica não específica na parte inferior das costas e da osteoartrite do joelho. Há provas de que o exercício ajuda a aumentar a força e a reduzir a dor e a incapacidade tanto em doentes com dores lombares crónicas não específicas como naqueles com osteoartrose do joelho.
Uma revisão da Cochrane mostrou benefícios leves a moderados da terapia de exercício. Outro estudo mostrou que recomendações precoces de fisioterapia em pacientes mais velhos com dores lombares resultaram em ligeiras melhorias na função aos 12 meses, sugerindo que a fisioterapia pode proporcionar benefícios mais duradouros do que muitas outras terapias. Além disso, o Dr Gellhorn descobriu em estudos recentes que a necessidade de injecções na coluna lombar, visitas ao consultório e cirurgia da coluna lombar tendia a diminuir nos pacientes que recebiam fisioterapia. “Portanto, faz todo o sentido recomendar aos pacientes com osteoartrose da articulação vertebral que recebam fisioterapia”.
Outros tratamentos que podem ser benéficos para pacientes com osteoartrose da articulação vertebral se a actividade física não for apropriada incluem injecções intra-articulares de esteróides e denervação por radiofrequência.
As injecções intra-articulares de esteróides foram mais eficazes do que os bloqueios nervosos do ramo medial aos 3 meses em estudos com SPECT como critério de inclusão, e foram mais eficazes do que as injecções aos 1 e 3 meses em estudos que não utilizaram SPECT como critério de inclusão. As injecções intra-articulares de esteróides pareceram ser ineficazes nos estudos em que o exame físico ou o bloqueio nervoso diagnóstico era o critério de inclusão. “Portanto, se utilizar a actividade metabólica como critério de avaliação, então poderá encontrar a eficácia do ideal de injecção”.
Há uma tendência para a denervação da coluna cervical por radiofrequência ser mais eficaz que a coluna lombar, mas isto é difícil de provar na prática clínica porque uma comparação exigiria um bloqueio de ramo medial, ou um bloqueio duplo ou mesmo triplo para maximizar o sucesso, e é acompanhado por uma variedade de potenciais complicações (como a perda de inervação do músculo multifidus).
O Dr. Gellhorn explica que quando encontra um paciente com dores lombares na clínica, primeiro procura sinais de perigo e depois faz uma radiografia, e se as características da radiografia forem consistentes com a apresentação clínica, ele considera que a dor pode ser causada por osteoartrite da articulação vertebral. Em seguida, comunicará com o paciente e recomendará fisioterapia empírica com ou sem medicação analgésica (Tylenol ou AINEs). Se a função do paciente melhorar e os sintomas forem aliviados dentro de 6-8 semanas, aconselha-se o paciente a iniciar um programa de exercícios mais interessante (do que o programa de fisioterapia domiciliária), como o yoga ou o Pilates, para melhorar a conformidade; se o paciente ainda estiver sintomático, serão realizadas imagens. Se houver uma elevada probabilidade de osteoartrose das articulações vertebrais, prefere SPECT/CT à RM e se o teste for positivo, considerará dar injecções intra-articulares de esteróides. Se as injecções forem eficazes, o paciente será aconselhado a praticar yoga e/ou Pilates para manter o efeito. Para pacientes individuais que não respondem a injecções, ele considera opções de tratamento mais agressivas, tais como bloqueios nervosos de ramo medial ou desnervação por radiofrequência.
O Dr. Gellhorn observou que embora o progresso na compreensão da osteoartrite da articulação vertebral tenha sido lento, alguns resultados foram de facto alcançados. Por exemplo, a utilização de SPECT/CT e STIR MRI deu-nos melhores critérios de diagnóstico e de entrada no ensaio e talvez tenha ajudado a monitorizar a resposta ao tratamento. Além disso, o soro, a urina e os marcadores genéticos são linhas de investigação promissoras. São necessários mais estudos para avaliar o tratamento conservador e para comparar diferentes programas de exercício. Os tratamentos regenerativos tais como plasma rico em plaquetas e células estaminais autólogas são também áreas de investigação convincentes.
O Dr. Gellhorn não tem conflitos de interesse a revelar.