O desenvolvimento de códigos ou directrizes de diagnóstico e tratamento médico é uma medida importante para melhorar a eficácia do diagnóstico e do tratamento, para assegurar o melhor prognóstico para os doentes, bem como para racionalizar as despesas e os custos económicos dos cuidados de saúde. Esta diretriz sobre a doença das artérias carótidas e vertebrais extracranianas (DCVE) foi revista e actualizada pelo comité de redação das directrizes da ACCF/AHA com base nas edições anteriores e resumindo a literatura relevante desde maio de 2010. Este artigo extrai e traduz algumas partes da mesma para sua referência e comentários valiosos, além de fornecer uma base de referência para a prática clínica. Lesões vasculares extracranianas e acidente vascular cerebral A vasculatura extracraniana enfatiza a rede de vasos sanguíneos que afectam o fornecimento de sangue ao tecido cerebral, que inclui principalmente o sistema carotídeo e o sistema vertebrobasilar. As lesões vasculares extracranianas são a principal causa de AVC isquémico, e os tipos de clinicopatologia incluem: aterosclerose, displasia miofibrilar, necrose cística da camada média das artérias, arterite e aprisionamento. Destas, a aterosclerose é a causa predominante e, uma vez que a aterosclerose é uma doença sistémica, os doentes com lesões vasculares extracranianas estão também em risco de outros eventos vasculares, tais como: doença cardíaca isquémica e doença vascular periférica. O AVC isquémico é a terceira principal causa de morte, a seguir às doenças cardiovasculares e ao cancro, e a principal causa de incapacidade. Na análise epidemiológica, 7-18% dos primeiros AVC isquémicos são devidos a estenose >60% das artérias carótidas e vertebrais basilares. Seguem-se directrizes para o diagnóstico e tratamento desta patologia, principalmente das lesões ateroscleróticas. Rastreio e avaliação da estenose assintomática da artéria carótida 1. Em doentes assintomáticos com estenose conhecida ou suspeita da artéria carótida, recomenda-se a ecografia com Doppler como a medida preferida para avaliar a extensão da estenose e o seu impacto na hemodinâmica. (I/C) 2) Em doentes assintomáticos com sopro na carótida, recomenda-se a ecografia com Doppler para despistar a estenose. (IIa/C) 3) No seguimento de doentes com estenose >50%, recomenda-se a realização anual de ecografia Doppler para avaliação das alterações da lesão; recomenda-se também como meio de avaliação da resposta à terapêutica, podendo o período de seguimento ser alargado de forma adequada se o seguimento revelar lesões estáveis. (IIa/C) 4) Em doentes com doença vascular periférica, doença arterial coronária e aneurismas ateroscleróticos sem sintomas de isquémia cerebral, a ecografia Doppler deve ser considerada para o rastreio da estenose da artéria carótida. (IIb/C) 5) O rastreio por ecografia Doppler de lesões da artéria carótida pode ser considerado nas pessoas assintomáticas e sem sinais de aterosclerose, mas com 2 ou mais factores de risco (hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo, história de eventos vasculares num familiar de 1.º grau antes dos 60 anos e história de AVC isquémico); no entanto, não há provas de impacto prognóstico. (IIb/C) 6) A aplicação de rotina da ecografia Doppler para rastreio de lesões da artéria carótida não é recomendada em populações assintomáticas sem factores de risco para aterosclerose, nem em doentes com lesões neurológicas devidas a factores não isquémicos, como tumores (III/C) Diagnóstico de vasculopatias extracranianas sintomáticas 1) Recomenda-se a realização de exames imagiológicos não invasivos em doentes com sintomas transitórios da retina ou do hemisfério neurológico suspeitos de serem causados por isquémia. Rastreio de DCV. (I/C) 2) A ecografia com Doppler é recomendada como medida para detetar estenose sintomática da artéria carótida. (Se a ecografia com Doppler não for sugestiva, recomenda-se a ARM e a angio-TC como medidas de rastreio da estenose carotídea sintomática. (Se não existirem sinais claros de patologia nos vasos intracranianos ou extracranianos para explicar os sintomas neurológicos, recomenda-se a realização de ecocardiografia para detetar a presença de possíveis êmbolos cardiogénicos. (I/C) 5) Quando são detectadas lesões vasculares extracranianas, recomenda-se a avaliação das lesões vasculares intracranianas por angio-TC, ARM ou angiografia cerebral selectiva. (IIa/C) 6) A ARM, a angio-TC e a angiografia são recomendadas para os doentes que possam necessitar de revascularização. (IIa/C) 7) Quando os exames imagiológicos não invasivos revelam resultados pouco claros ou contraditórios, recomenda-se a realização de uma angiografia para clarificar as lesões vasculares intracranianas/extracranianas. (IIa/C) 8, A ARM sem contraste é recomendada em doentes com calcificação vascular grave e insuficiência renal. (IIa/C) 9) Se não for possível excluir que os sintomas neurológicos inespecíficos possam ser causados por isquémia cerebral, pode ser realizada uma ecografia com Doppler (IIb/C) 10) Se a ecografia com Doppler, a ARM ou a angio-TC sugerirem uma oclusão total da artéria carótida, pode ser realizada uma angiografia para determinar o lúmen da artéria, a fim de determinar se é possível efetuar uma revascularização (IIb/C) 11) Para os doentes que necessitam de limitar a utilização de meios de contraste devido a insuficiência renal, pode ser considerada a realização de uma angiografia. Para os doentes que necessitam de limitar o uso de meio de contraste devido a insuficiência renal, a angiografia pode ser considerada (IIb/C) Tratamento farmacológico das lesões vasculares extracranianas O principal objetivo do tratamento farmacológico é controlar os vários factores de risco que conduzem ao AVC: 1. Para os doentes com DCV assintomática, recomenda-se o controlo da pressão arterial abaixo de 140/90 mmg (I/A); para os doentes com DCV sintomática, exceto na fase hiperaguda, recomenda-se o controlo da pressão arterial (140 /Recomenda-se a cessação do tabagismo para retardar o processo de aterosclerose e reduzir a incidência de AVC (I/A). 3. Recomenda-se a aplicação de análogos da tatina para controlar a hiperlipidemia, com um LDL igual ou inferior a 100 mg/dL (I/B); o LDL é reduzido para 70 mg/dL ou menos em doentes de alto risco (IIa/B); em doentes que não toleram a terapêutica hipolipemiante, recomenda-se a utilização de um agente quelante de ácidos biliares ou de niacina. Recomenda-se a aplicação de controlo dietético, exercício físico e terapêutica hipoglicémica para controlar a glicemia em doentes com DCV e diabetes mellitus comórbida (IIa/A); entretanto, o tadalafil deve ser aplicado para controlar o LDL para menos de 70 mg/dL (IIa/B). d), clopidogrel (75mg/d) ou aspirina e pansentina combinadas, em vez de aspirina combinada com clopidogrel, para profilaxia e tratamento antitrombótico (I/B) 2. Em doentes com DCVCE com indicações anticoagulantes, tais como fibrilhação auricular combinada e retalhos mecânicos, recomenda-se a aplicação de antagonistas da vitamina K e o controlo do INR em cerca de 2,5 (IIa/C) 3. Para doentes com AVC ou AIT, não se recomenda o clopidogrel durante 3 meses em combinação com A anticoagulação com heparina ou heparina de baixo peso molecular não é recomendada em doentes com AVC isquémico agudo e AIT (III/B) Revascularização da artéria carótida 1. Em doentes com estenose sintomática da artéria carótida, quando o grau de estenose é sugerido por meios de imagem não invasivos como sendo >70% (I/A) ou o grau de estenose é sugerido por angiografia como sendo >50% (I/B), recomenda-se a realização de endarterectomia carotídea (CEA). Recomenda-se a endarterectomia carotídea (CEA) e a taxa estimada de AVC ou mortalidade perioperatória é inferior a 6%. 2. Recomenda-se a colocação de stent na artéria carótida (CAS) como candidata a CEA (I/B). 3. Em doentes assintomáticos com estenose carotídea superior a 70% e com uma baixa taxa de AVC e mortalidade perioperatória, recomenda-se a CEA (IIa/A). 4. Em doentes idosos, especialmente aqueles cujas condições vasculares não são adequadas para terapia de intervenção, recomenda-se a preferência pela Recomenda-se a preferência pelo CEA (IIa/B) 5. Recomenda-se a preferência pelo EAC em doentes com condições cervicais inadequadas para cirurgia (IIa/B) 6. Recomenda-se a revascularização precoce em caso de AIT ou AVC no prazo de 2 semanas, na ausência de contra-indicações (IIa/B) 7. Pode considerar-se o EAC profilático em doentes assintomáticos com estenose da artéria carótida angiograficamente sugestiva de 60% e ecograficamente sugestiva de 70% ( IIb/B) 8, estenose da artéria carótida inferior a 50%, não é recomendada a revascularização sexual (III/A) 9, lesões oclusivas totais crónicas, não é recomendada a reconstrução vascular de lesões oclusivas (III/C) 10, para disfunção cerebral grave, não é recomendada a revascularização (III/C) Tratamento perioperatório da endarterectomia da artéria carótida 1, a aplicação recomendada de aspirina (81- 325 mg/d) (I/A) 2) Recomenda-se a aplicação pós-operatória contínua de aspirina (75-325 mg/d), clopidogrel (75 mg/d) ou aspirina em dose baixa combinada com Pansentina (I/B) 3) Recomenda-se um bom controlo da pressão arterial durante o período perioperatório (I/C) 4) Recomenda-se o registo dos resultados do exame neurológico durante o período pré-operatório e nas 24 horas após a operação (I/C) 5) Recomenda-se que, quando a incisão é fechada por CEA Recomenda-se a aplicação de um penso carotídeo (IIa/B) 6, Recomenda-se a aplicação de análogos da tatina após a endarterectomia carotídea (IIa/B) 7, Recomenda-se o seguimento por imagiologia não invasiva, incluindo as condições vasculares contralaterais, 1 mês, 6 meses e anualmente após a endarterectomia carotídea, até o doente não necessitar de mais intervenções vasculares (IIa/C) Tratamento perioperatório da colocação de stent carotídeo 1, Recomenda-se CAS pré-operatório, pelo menos 30 dias, o duplo tratamento com aspirina (81-325 mg/d) + clopidogrel (75 mg/ de) ou, se o clopidogrel não for tolerado, combinado com ticlopidina (250 mg BID) (I/C) 2. Recomenda-se o tratamento anti-hipertensivo perioperatório para CAS (I/C) 3. Recomenda-se o registo dos resultados do exame neurológico no pré-operatório e durante 24 horas no pós-operatório (I/C) 4. Recomenda-se a utilização de um dispositivo de proteção embólica (IIa/C) na EAC (IIa/C) 5. Recomenda-se o seguimento por imagiologia não invasiva, incluindo o estado vascular colateral, 1 mês, 6 meses e anualmente após a EAC carotídea, até o doente não necessitar de mais intervenções vasculares (IIa/C) Gestão da reestenose após a reconstrução da artéria carótida 1. Recomenda-se a reestenose em doentes com EAC sintomática Em doentes sintomáticos, recomenda-se a revascularização da reestenose (ver critérios originais de tratamento da estenose) (IIa/C) 2. Se, durante o seguimento, for detectada uma progressão rápida da reestenose que possa levar à oclusão total do vaso, recomenda-se um segundo CEA ou CAS (IIa/C) 3. Em doentes assintomáticos, considera-se a revascularização da reestenose (ver critérios originais de tratamento da estenose) (IIb/C) 4. Se a extensão da reestenose for <70% e assintomática CEA ou CAS não são recomendados em doentes assintomáticos (III/C) Vasculopatia da artéria vertebral: Imagiologia: 1. A angio-TC e a ARM são recomendadas como ferramentas de imagiologia não invasivas para avaliar a circulação posterior em doentes com tamponamento sintomático da artéria subclávia (I/C). 2. São recomendadas ferramentas de imagiologia não invasivas para detetar oclusão bilateral assintomática da artéria carótida, oclusão unilateral da artéria carótida ou uma ansa de Willis incompleta. 3. Para doentes sintomáticos, recomenda-se a angio-TC ou a ARM, em vez da ecografia com Doppler, como modalidade de imagiologia não invasiva para avaliar a circulação posterior (I/C). 4. Para doentes sintomáticos, recomenda-se a angiografia antes da revascularização (IIa/C). 5. Recomenda-se o acompanhamento regular de doentes que já tenham sido submetidos a revascularização vertebral (o mesmo que a revascularização carotídea). 6. （Para os doentes que foram submetidos a revascularização da artéria vertebral, recomenda-se um acompanhamento regular (tal como para a revascularização da artéria carótida) (IIa/C) Estratégia de tratamento: 1. Recomenda-se o tratamento farmacológico adequado e o controlo dos factores de risco ao longo da vida para a vasculopatia da artéria vertebral (I/B). 2. Recomenda-se o uso de fármacos antiplaquetários para os doentes com estenose da artéria vertebral que não tenham contra-indicações para o uso de agentes antiplaquetários, tais como aspirina 81-325mg/d, aspirina combinada com Pansantenol, ou clopidogrel 75 mg (I/B) Vasculopatia da artéria subclávia e da cabeça e braço. Lesões vasculares arteriais e da cabeça e do braço: 1. Para a isquémia circulatória posterior causada pela punção da artéria subclávia, recomenda-se o bypass da artéria cervical-subclávia (IIa/B) 2. Para a isquémia circulatória posterior causada pela punção da artéria subclávia, recomenda-se a intervenção quando o risco cirúrgico é elevado (IIa/C) 3. Para as lesões vasculares sintomáticas da cabeça e do braço, recomenda-se a revascularização direta de intervenção ou a cirurgia de bypass (IIa/C) 4, Recomenda-se a revascularização direta de intervenção ou a cirurgia de bypass para a claudicação interclavicular dos membros superiores devido a lesões da artéria subclávia (IIa/C) 5. Recomenda-se a revascularização direta de intervenção ou a cirurgia de bypass para a oclusão da artéria subclávia quando a artéria mamária interna ipsilateral vai ser utilizada para a ligação da artéria coronária (IIa/C) 6. Os doentes assintomáticos com estenose da artéria subclávia, quer se trate de pressões sanguíneas desiguais nos membros superiores, sopro carotídeo ou refluxo da artéria vertebral, não são recomendar a revascularização, exceto se a artéria mamária interna for utilizada para reconstrução da artéria coronária (III/C)