Tratamento das malformações arteriovenosas cerebrais Tratamento interno O plano de tratamento das MAV deve basear-se no risco de hemorragia cerebral subsequente, que é determinado pelos dados demográficos, antecedentes e características angiográficas de cada doente. As MAVs com antecedentes de hemorragia, tamanho pequeno e pressão relativamente elevada nas artérias de drenagem profunda e de fornecimento são mais susceptíveis de desenvolver hemorragia. O tratamento é recomendado para doentes jovens com MAV com uma ou mais características de alto risco, enquanto os doentes mais velhos ou os que não apresentam características de alto risco são melhor tratados apenas sintomaticamente. Neste último caso, apenas são recomendados anticonvulsivantes para controlar as convulsões e analgésicos moderados para aliviar as dores de cabeça, se necessário. 1. Anticonvulsivantes Dependendo do tipo de epilepsia, esta pode ser controlada através da aplicação de diferentes tratamentos anticonvulsivantes convencionais. A maioria dos doentes consegue um bom controlo das crises com fenitoína, carbamazepina, ácido valpróico ou lamotrigina. Os agonistas da 5-hidroxitriptamina não estão particularmente contra-indicados, a menos que haja um défice neurológico focal durante uma crise de enxaqueca. O tratamento cirúrgico da MAV inclui a ressecção cirúrgica, a embolização intravascular e a radioterapia focal – isoladamente ou em combinação. 1. ressecção cirúrgica: A ressecção cirúrgica tem sido, desde há muito, o principal tratamento radical e é mais eficaz para lesões mais pequenas e de fácil acesso. Dependendo da localização da MAV, a lesão pode ser abordada por diferentes vias, como a superfície convexa do cérebro, a base do crânio ou o sistema ventricular durante a craniotomia. A lesão é removida libertando e ligando as artérias que fornecem o sangue e as veias que o drenam. O aneurisma também pode ser clampeado cirurgicamente. A angiografia pós-operatória é realizada por rotina para determinar se existe doença residual; no entanto, foram notificados casos de recorrência da MAV vários anos mais tarde sem angiografia residual após a ressecção da MAV. 2) Embolização endovascular: O tratamento endovascular super-seletivo envolve a introdução na lesão da MAV de substâncias que promovem a trombose, tais como géis de acrilato de ação rápida, bobinas de mola que induzem a trombose, agentes esclerosantes ou pequenos balões. O objetivo da embolização é parar o fluxo sanguíneo de alta velocidade da artéria de alta pressão para o sistema venoso. A embolização é mais frequentemente utilizada como um pré-tratamento para o tratamento cirúrgico ou radiocirúrgico do que como um tratamento radical. Os tratamentos sucessivos de embolização reduzem gradualmente o tamanho da MAV para uma fração do seu tamanho original. A redução do volume da MAV e a presença de material embólico no interior da MAV permitem um tratamento cirúrgico e radiocirúrgico mais seguro e preciso. Mesmo que a embolização não elimine completamente a lesão, pode aliviar os sintomas neurológicos causados por uma MAV de grandes dimensões. Radiocirurgia: A radiocirurgia está indicada para MAVs com ≤3 cm de diâmetro. Os feixes de protões, os aceleradores lineares ou as facas gama podem administrar radiação de alta energia às MAVs com um impacto mínimo no tecido cerebral normal circundante, sendo normalmente suficiente uma dose única. Por vezes, a irradiação com feixes de protões pode ser utilizada para tratar lesões maiores. É geralmente aceite que a radioterapia atinge o seu objetivo terapêutico através da indução de trombose. É atractiva devido à sua natureza não invasiva. Após o tratamento, a substância branca do cérebro que rodeia a MAV apresenta frequentemente uma sombra de sinal elevado na RM e, quando tratada em grande escala, observa-se um efeito ocupacional significativo devido ao edema. A radiocirurgia pode demorar 1 a 3 anos a trombosar completamente a MAV, pelo que os doentes continuam a correr o risco de hemorragia durante o tratamento.