Está bem estabelecido que a estenose intracraniana é um factor de risco independente de AVC isquémico. Na China, a estenose intracraniana tem uma elevada prevalência e uma vasta população de doentes. As técnicas de intervenção têm sido cada vez mais utilizadas no tratamento da estenose intracraniana, e este novo tratamento para a doença cerebrovascular é um dos actuais pontos quentes da investigação neurológica, mas ainda há muitas questões a enfrentar no que diz respeito à sua eficácia e segurança. Shi Jin, Departamento de Neurologia, Hospital Geral da Força Aérea
1. riscos após estenose da artéria cerebral intracraniana
Ao contrário de outras doenças malignas, os riscos após a estenose da artéria cerebral são incertos. Os mecanismos do AVC após estenose aterosclerótica nas artérias intracranianas incluem: (1) hipoperfusão; (2) trombose devido à ruptura da placa, hemorragia interna ou alargamento da placa no local da estenose, resultando na oclusão dos vasos; (3) embolia distal devido à deslocação do trombo; e (4) oclusão dos vasos penetrantes no local da estenose. O grau de estenose arterial está associado ao risco de AVC isquémico, com um estudo a sugerir que por cada 10% de aumento na estenose arterial intracraniana, o risco de doença isquémica cerebrovascular aumenta em 26%. Um estudo prospectivo precoce da estenose no segmento intracraniano da artéria carótida interna mostrou que a taxa de recorrência de 2 anos em doentes com isquemia cerebral sob tratamento médico foi de 38,2%, sendo 13,7% dos casos de AVC e 24,5% de ataques isquémicos transitórios[1]. Os resultados do ensaio WASID em 2005 mostraram que, apesar do tratamento com fármacos como a agregação antiplaquetária normalizada, o seguimento médio da artéria intracraniana sintomática Apesar de 1,8 anos de seguimento de doentes com estenose grave (estenose de 70% a 99%), a taxa de recorrência de AVC ainda era superior a 22,1% e a incidência anual de AVC isquémico na área estenótica era de 12%, com uma taxa anual de AVC de 18% quando a estenose era ≥70% [2]. O estudo SAMMPRIS recentemente publicado mostrou que 12,2% dos pacientes com estenose grave das artérias intracranianas também tiveram um AVC no prazo de 1 ano, apesar do tratamento médico regular [3]. Por conseguinte, há necessidade de explorar mais opções de tratamento para a estenose arterial intracraniana.
2. limitações da endovascularização para estenose arterial intracraniana
Devido à forma tortuosa dos vasos intracranianos, à falta de tecido muscular significativo e à falta de tecido de suporte forte em redor dos vasos, o tecido cerebral é propenso a lesões após a isquemia e a recuperação da lesão é pobre. Isto significa que a via vascular é o bloqueio de estrada que deve ser atravessado antes de se poder intervir hoje. Actualmente, o stent está limitado ao segmento intracraniano da artéria carótida interna, o segmento M1 da artéria cerebral média (principalmente em frente da bifurcação, com alguns casos a atingirem o segmento M2-3), o segmento intracraniano da artéria vertebral e a artéria basilar, com alguns casos relatados no segmento P1 da artéria cerebral posterior [4,5]. A endoprótese é menos difícil em vasos proximais do que em vasos distais; as estenoses em pequenas artérias luminosas são mais susceptíveis de formar reestenoses ou oclusões após a endoprótese, e a endoprótese não é actualmente realizada em vasos de diâmetro inferior a 2 mm devido a considerações materiais; a endoprótese pode ser mais eficaz em lesões com menos vasos penetrantes, não bifurcados e não emaranhados. Não há boas provas clínicas que sustentem isto.
A endoprótese endovascular está contra-indicada para lesões inflamatórias vasculares atópicas ou não atópicas, particularmente lesões inflamatórias vasculares activas. A estenose aterosclerótica é de longe a lesão mais comum tratada com stent, mas não há estudos para determinar se o stent deve ser realizado em placas estáveis ou instáveis, ou talvez ainda não possamos determinar definitivamente a natureza da placa. Há provas de que a incidência de AVC no segundo ano de estenose intracraniana sintomática é significativamente mais baixa do que no primeiro ano, pelo que há uma falta de provas sobre se a endoprótese está indicada num paciente com uma estenose intracraniana de longa duração.
3. tipos de stents para tratamento intervencionista da estenose arterial intracraniana
Embora a dilatação por balão, por si só, tenha um alto grau de rendimento em vasos tortuosos e nenhum corpo estranho seja retido no vaso, tem muitos inconvenientes, incluindo lesão intimal e entalamento da artéria, oclusão aguda do vaso, retracção inelástica do vaso impedindo a dilatação efectiva do diâmetro do vaso, e reestenose. em 1999, Connors realizou uma dilatação lenta com um balão de menor diâmetro, o que reduziu as complicações mas não aliviou completamente a estenose [6 ], uma ideia por vezes adoptada pelos neurointervencionistas, mas faltam provas clínicas de eficácia. Quando Gomez et al. relataram pela primeira vez a colocação bem sucedida de stents coronários na estenose da artéria cerebral média em 2000 [7 ], o desenvolvimento da endoprótese intracraniana evoluiu com os avanços da tecnologia material, e os resultados do desenvolvimento de técnicas de endopróteses intracranianas na China na última década foram mundialmente conhecidos, incluindo: stents de balão, stents revestidos com drogas e stents auto-expansíveis.
3.1 Stents de balão
Em 2004, um estudo sobre a endoprótese de lesões ateroscleróticas sintomáticas intracranianas e extracranianas relatou a aplicação do Sistema NEUROLINK para tratar 43 casos de estenose arterial intracraniana com uma estenose de mais de 50%, com uma taxa de sucesso técnico de 95%. Em 2009, Miao relatou uma taxa de sucesso técnico de 96,46% em 113 pacientes com estenose cerebral média sintomática tratada com um stent balão-expansível, com uma mortalidade perioperatória e uma taxa de AVC de 4,42%. Jiang et al. trataram 46 pacientes com estenose da artéria intracraniana de ≥50% com o stent Apollo. 6,5% dos pacientes tiveram um pequeno AVC no prazo de 30 dias e a taxa anual de eventos isquémicos finais foi de 4,3%, enquanto 28% dos pacientes sofreram reestenose. estenose, e os autores concluíram que a sua eficácia era superior à da terapia medicamentosa com aspirina [10]. Embora o SFDA na China tenha aprovado o stent Apollo para o tratamento de doenças cerebrovasculares, ainda há uma série de questões-chave por resolver com stents expansíveis por balão, tais como: (i) altas taxas de restenose; (ii) flexibilidade relativamente fraca dos stents expansíveis por balão, que por vezes não conseguem alcançar o local da estenose através de vasos intracranianos tortuosos; (iii) possível ruptura arterial durante a expansão do balão; (iv) trombose intra-stent aguda; e (v) oclusão da artéria penetrante do local do stent. (4) trombose intra-stent aguda; (5) oclusão do local da endoprótese através da artéria.
3.2 Stents revestidos com drogas
Face à elevada incidência de reestenose durante o stent das artérias intracranianas, alguns cirurgiões neurointervencionais no país e no estrangeiro aplicaram stents revestidos com drogas utilizados nas artérias coronárias para o tratamento da estenose arterial cerebral, com algum sucesso [11,12]. As propriedades mecânicas dos stents revestidos com drogas são as mesmas que as dos stents de balão, mas com um grande avanço nos materiais. São revestidos com drogas imunossupressoras ou citotóxicas, e libertam drogas que têm a capacidade de inibir a proliferação celular (rapamicina e paclitaxel, etc.) após a colocação do stent, prevenindo assim a reestenose. Embora o uso de stents revestidos com drogas nas artérias coronárias esteja bem estabelecido, existem diferenças histológicas entre artérias intracranianas e artérias coronárias, e o impacto prognóstico do uso de stents revestidos com drogas nos tecidos cerebrovasculares e neurológicos não é claro, tal como os efeitos sobre os vasos cerebrovasculares, tais como a endovascularização retardada e o impacto prognóstico do uso prolongado de medicamentos antiplaquetários duplos na doença cerebrovascular.
3.3 Stents auto-expansíveis
O sistema Wingspan utiliza um balão de diâmetro ligeiramente menor do que o recipiente alvo para completar uma dilatação sub-cheia seguida da colocação de um stent auto-expansível ligeiramente mais espesso do que o recipiente alvo. A incidência de AVC ipsilateral foi de 9,3% [5], para o qual o sistema foi aprovado pela FDA dos EUA para o tratamento da estenose da artéria craniana. Um estudo subsequente de tratamento multicêntrico incluiu 78 casos com 82 estenoses e, embora mantendo uma elevada taxa de sucesso (98,8%), houve quatro mortes perioperatórias e uma hemorragia intracraniana, que os autores concluíram ser ainda de segurança aceitável [13]. O estudo de coorte prospectivo Wingspan também foi realizado na China, com 100 pacientes com estenose aterosclerótica intracraniana sintomática (≥70% estenose) no prazo de 90 dias inscritos, com uma taxa de sucesso técnico de 99% e um seguimento médio de 1,8 anos, com nove pacientes a apresentarem um evento de desfecho primário, cinco dos quais ocorreram dentro de 30 d e quatro subsequentemente, tendo os autores concluído que a taxa anual de acidentes vasculares cerebrais foi inferior à da WASID incidência de tratamento com aspirina em doentes semelhantes no estudo (7,3% vs. 18%, p<0,05) [14]. Embora o stent Wingspan, um stent intracraniano dedicado, tenha sido amplamente utilizado na prática clínica, a sua taxa de reestenose é significativamente mais elevada do que a do stent de expansão da bola [15]. Actualmente, a endoprótese intracraniana é principalmente selectiva em pacientes com estenose grave das artérias intracranianas. As metanálises mostraram que as taxas de reestenose são mais elevadas com stents Wingspan do que com stents ball-expandíveis, mas não há diferença significativa nos eventos recorrentes de AVC entre os dois [16], o que pode ser o resultado do tempo para estabelecer uma circulação colateral compensatória para a estenose crónica após a endoprótese.
Numa altura em que o stent para a estenose intracraniana parece brilhante, o estudo multicêntrico recentemente publicado SAMMPRIS com uma amostra maior produziu resultados bastante diferentes. Este estudo envolveu 50 centros e 451 pacientes que tinham tido um TIA ou mini-curso nos últimos 30 d e uma taxa de estenose de 70% a 99% do diâmetro das principais artérias intracranianas. 224 e 227 pacientes foram randomizados para o sistema de stent Wingspan versus tratamento farmacológico agressivo, respectivamente. O estudo foi terminado cedo porque o AVC e a mortalidade em 30 dias foi de 14,7% no grupo do stent (10,2% de AVC isquémico, 4,5% de hemorragia cerebral) em comparação com 5,8% no grupo de controlo, com o dobro do número esperado de eventos adversos [3]. A publicação deste resultado pôs em causa a eficácia e segurança da endoprótese para a estenose arterial intracraniana. Contudo, também foram apontadas falhas na concepção deste estudo, tais como o facto de o estudo ter incluído doentes com um tempo médio de início de AVC de apenas 7 dias, o que é inferior ao WASID (média de 30 dias), menor estabilidade dos vasos intracranianos logo após um evento isquémico, mais propensos à recorrência e mais propensos a hemorragias intracranianas após a endoprótese; a inclusão de doentes não distinguiu entre subtipos de AVC, com 28 doentes com síndrome da artéria penetrante inscritos, o que afectou os resultados; a inclusão de doentes tratados vasos com diâmetros de 2 a 4,5 mm, com maior probabilidade de reestenose e oclusão em vasos de diâmetro inferior a 2,5 mm; os factores técnicos de manipulação cirúrgica não puderam ser ignorados no ensaio, com 75% dos eventos ocorrendo nas 24 horas seguintes ao procedimento, incluindo quatro casos de hemorragia subaracnoídea devido à penetração do fio-guia do vaso e cinco casos de hemorragia cerebral [17].
As vantagens do sistema de stent Wingspana sobre os stents de balão incluem melhor flexibilidade, acesso mais fácil ao vaso alvo, um revestimento hidrofílico no stent para reduzir os danos na íntima, e dilatação pré-satisfatória do balão para reduzir a ruptura do vaso.
Também foram relatados casos de stents auto-expansíveis Neuroform concebidos para aneurismas para tratar a estenose intracraniana [18]. Neuroform tem boa facilidade de passagem, grande malha de stent mas o seu suporte é baixo, e a sua eficácia precisa de mais confirmação.
4. medicação antiplaquetária para a endoprótese intracraniana
A medicação antiplaquetária é necessária antes e depois da endoprótese intracraniana, durante quanto tempo e em que dose, não existem ensaios clínicos em larga escala para ilustrar isto, mas existe algum entendimento comum de alguns pontos básicos, incluindo: ① a terapia antiplaquetária deve ser intensificada durante o período perioperatório da endoprótese arterial cerebral, ② a preparação para a medicação antiplaquetária intensificada deve geralmente ser realizada durante 3 a 5 dias antes da cirurgia e deve ser continuada após a cirurgia para durante mais de 1 a 3 meses, e (iii) a aspirina em combinação com clobigrel é actualmente a droga comummente utilizada [19].
5. pontos de vista básicos actuais sobre stenting de estenose arterial intracraniana
Com base em estudos anteriores, em 2009, a American Heart Association (AHA) recomendou que se considerasse a angioplastia de dilatação por balão e/ou stent em pacientes com estenose intracraniana sintomática com >70% de estenose, mesmo sob uma gestão médica conservadora óptima [20]. As nossas directrizes para o tratamento intervencionista da estenose da artéria intracraniana, publicadas no final de 2011, declaram que a angioplastia com balão e/ou stent pode ser considerada em doentes com estenose intracraniana sintomática para os quais o tratamento farmacológico falhou [21].
Muitas questões permanecem por resolver relativamente à endoprótese para a estenose intracraniana sintomática, incluindo: (i) a endoprótese visa a prevenção de AVC e nenhum ensaio ainda cumpriu os requisitos estatísticos de tamanho de amostra para ensaios de profilaxia isquémica de AVC, quanto mais controlos duplo-cegos; (ii) devido às características anatómicas da vasculatura cerebral, a endoprótese ainda não pode ser realizada em doentes com todos os tipos de vias vasculares, e os operadores ainda nem sequer Não é claro quais as estenoses que são malignas e requerem stent, e o stent pode não ser significativo após o tratamento farmacológico ter falhado devido à incapacidade do AVC. A adaptação generalizada precisa de ser melhorada, especialmente porque a taxa de reestenose elevada merece atenção.
A estenose arterial intracraniana é altamente arriscada e a endovascular continua a ser um tratamento importante na situação actual em que a terapia medicamentosa não é eficaz. Com o advento de mais métodos de avaliação científica e melhorias nos materiais e técnicas, a endovascular stenting mostra boa promessa como um tratamento emergente que surgiu na última década ou assim.
Referências (omitidas)