O sistema Gateway Balloon-Wingspan stent demonstrou uma boa eficácia clínica recente no tratamento da estenose intracraniana sintomática na América do Norte e Europa, e isto foi confirmado na utilização clínica na China desde a sua introdução em 2007. Contudo, o recente seguimento a longo prazo do stent mostrou um elevado risco de reestenose no stent após a implantação, sendo metade destas estenoses mais graves do que a estenose original, o que põe em causa a sua utilização clínica. Embora a reestenose no stent possa ser tratada através da revascularização da estenose direccionada, a técnica é relativamente difícil de executar e os resultados não são sustentáveis. Portanto, este stent deve ser utilizado com precaução no tratamento da estenose arterial intracraniana sintomática. 1) Introdução A prevalência de estenose intracraniana sintomática é elevada na China e é uma causa importante de AVC em pessoas jovens e de meia-idade [1]. Embora a terapia antiplaquetária ou anticoagulante com warfarina-aspirina seja eficaz, a incidência acumulada de AVC ipsilateral dentro de 2 anos em estenoses graves ainda é de 25% e existe um risco de hemorragia intracraniana com o uso a longo prazo destes medicamentos. O outrora promissor bypass extracraniano-intracraniano foi também há muito desacreditado por um grande estudo clínico multicêntrico. Nos últimos anos, os avanços nas técnicas endovasculares e a disponibilidade de novos materiais para stent tornaram o stent endovascular um avanço no tratamento da estenose arterial intracraniana sintomática, mas a reestenose in-stent tornou-se um novo problema a ser resolvido [2]. O Gateway Balloon-Wingspan Stent System, desenvolvido por Boston, EUA, e aprovado pela FDA em Agosto de 2005, é o primeiro stent auto-expansível feito de liga de níquel-titânio concebido especificamente para o tratamento da estenose da artéria intracraniana. Em 2005, Henkes et al[3] relataram pela primeira vez 15 casos de estenose arterial intracraniana sintomática tratada com o sistema de stent Wingspan, com a taxa média de estenose a diminuir de 72% para 38%, com apenas um caso de complicação devido à dilatação por balão do segmento M1 da artéria penetrante. complicações devidas à oclusão do segmento M1. Um estudo multicêntrico subsequente por Bose et al[4] de 45 estenoses ateroscleróticas intracranianas clinicamente mal sucedidas mostrou que a taxa média de estenose diminuiu de 74,9%±9,8% para 31,9%±13,6% após a colocação do stent Wingspan, com apenas 2% dos pacientes a experimentarem um evento isquémico no prazo de 30 dias após o procedimento (1/45 pacientes). também verificou que o stent foi eficaz na melhoria do grau de estenose das artérias intracranianas (74,6% ± 13,9% pré-operativo vs. 27,2% ± 16,7% pós-operatório), com uma taxa de complicações neurológicas relacionadas com a operação de 6,1% (5/82). Além disso, relatórios clínicos do sistema de stent Wingspan para o tratamento da estenose intracraniana sintomática em doentes chineses desde a sua introdução em 2007 confirmaram a sua boa segurança e eficácia recentes [6-10]. Estudos demonstraram que a combinação de um balão Gateway pré-expansível semi-expansível e um stent de Wingspan auto-expansível de libertação lenta pode efectivamente reduzir o risco de aprisionamento arterial, retracção elástica da parede arterial, derrame penetrante e hemorragia intracraniana, sendo a selecção do tipo apropriado de balão e stent crucial para o sucesso da operação. Alguns autores recomendam que o diâmetro do balão pré-dilatado Gateway não deve exceder 80% do diâmetro do vaso de referência normal em cada extremidade do segmento estenótico [6] e que o comprimento deve cobrir um intervalo de 3 mm em cada extremidade da lesão [9], mas que o diâmetro do balão após o enchimento não deve exceder o diâmetro do vaso doente para reduzir o risco de ruptura e hemorragia do vaso esclerótico durante a dilatação do balão [7]. O stent Wingspan deve ser seleccionado ligeiramente maior do que o vaso normal 0,5 mm de diâmetro para evitar a retracção elástica do vaso através da sua contínua tensão vertical externa, consolidando assim o efeito angioplastia inicial [7]; contudo, alguns autores recomendam a utilização de stents 0,8-1,0 mm maiores do que o diâmetro normal do vaso, tanto para evitar a retracção elástica da parede do vaso como para proporcionar tempo suficiente para uma circulação colateral eficaz através do “espaço para o tempo” [8]. Isto pode proporcionar tempo suficiente para uma circulação colateral eficaz para melhor prevenir eventos isquémicos [8]. Embora estas técnicas possam reduzir significativamente as complicações perioperatórias, o seguimento a longo prazo sugere que a reestenose pós-operatória no stent (ISR) continua a ser uma preocupação. 4. definição e estadiamento de ISR É bem conhecido que ISR após a angioplastia transluminal percutânea e a endoprótese é um problema antigo, definido por Albuquerque et al [11] como uma estenose de mais de 50% dentro de 5 mm do stent e das suas extremidades ou um estreitamento absoluto da luz de mais de 20%, e propôs quatro categorias de estadiamento modificadas para ISR após a endoprótese intracraniana: Tipo I ( Lesões do tipo I (tipo limitado) envolvendo menos de metade do comprimento do stent, incluindo apenas uma extremidade do stent como tipo IA, o corpo do stent como tipo IB, e envolvimento multifocal como tipo IC; lesões do tipo II (tipo difuso dentro do stent) envolvendo mais de metade do comprimento do stent, mas confinadas dentro do stent; lesões do tipo III (tipo hiperplástico) envolvendo mais do que o comprimento do stent; oclusão completa do stent do tipo IV. 5. Incidência de ISR A incidência de ISR após o stent de Wingspan tem sido relatada de forma inconsistente. Inicialmente Bose et al [4] encontraram ISR em apenas 7,5% dos 45 casos tratados com stents Wingspan no seguimento de 6 meses, enquanto Levy et al [12] mostraram ISR em 29,7% dos 78 casos com 84 lesões num seguimento médio de 5,9 meses, aproximadamente quatro vezes a taxa relatada por Bose et al [4]. Mais recentemente, o stent multicêntrico de Wingspan NIH para estenose intracraniana sintomática (70%-99%) foi seguido pela ISR em até 25% dos casos, resultando em 14% de derrames isquémicos ou hemorrágicos e mesmo em morte [13]. Um grande estudo prospectivo multicêntrico mostrou que a incidência de ISR com um seguimento médio de 8,5 meses foi de 32,3%; destes, 61,0% eram limitados (tipo I), 26,8% eram difusos e proliferativos (tipos II e III), e 12,2% foram completamente ocluídos (tipo IV) [11]. Na China, o período perioperatório de 30-d após o stent de Gao Feng [6] e Deng Jianping [10] mostrou que a incidência de complicações isquémicas foi de 10% e 14,8%. Isto mostra que o ISR após a colocação do stent Wingspan não deve ser ignorado. 6) Mecanismos e factores influenciadores do ISR As considerações actuais relativas aos mecanismos e factores influenciadores do ISR incluem: (1) O sítio anatómico ISR tem maior probabilidade de ocorrer na circulação anterior, particularmente no aspecto superior do leito carotídeo interno e artéria cerebral média, o que é aproximadamente três vezes mais provável que ocorra na circulação posterior. Tem sido sugerido que a ocorrência de ISR está relacionada com o suporte relativamente fraco do stent Wingspan, pelo que se recomenda que seja utilizado um stent ligeiramente maior que o diâmetro da artéria distal normal para permitir uma expansão adequada da estenose arterial e para minimizar a estenose pós-operatória através da “troca de espaço pelo tempo” [8]; também tem sido sugerido que o Wingspan Foi sugerido que o comprimento do stent deveria cobrir 3 mm em cada extremidade da lesão para evitar a lesão residual [9]; foi também sugerido que o ISR se deve à proliferação endovascular induzida pela colocação do stent [14]. (3) Smoking Levy et al. encontraram uma associação positiva entre fumar e a ocorrência de reestenose [12]. (4) Age Turk et al [15] acompanharam 144 pacientes com 155 lesões e mostraram que os pacientes mais jovens eram propensos a ISR, especialmente aqueles com lesões no segmento superior do leito carotídeo interno, com uma incidência de ISR de 88,9%, dos quais 60% apresentavam sintomas clínicos devido a reestenose. A abordagem actual do tratamento endovascular de ISR é a revascularização de lesões-alvo (TLR), que inclui a angioplastia de dilatação por balão ou dilatação por balão combinada com reimplante de stents. Fiorella et al [16] relataram que 29 dos 36 pacientes com ISR tinham TRL, incluindo 26 com dilatação de balão apenas e 3 com dilatação de balão combinada com reimplantação de stent. Os resultados mostraram que a TLR era mais segura para ISR e a incidência de hemorragia devido à reperfusão pós-operatória