A doença cerebrovascular é uma doença comum que afecta gravemente a saúde da nossa população, 75%-90% das quais são doenças cerebrovasculares isquémicas, pelo que a prevenção e o tratamento das doenças cerebrovasculares, especialmente as doenças cerebrovasculares isquémicas, constituem a principal prioridade do nosso trabalho médico. O inquérito epidemiológico revelou que 75% dos doentes com ataque isquémico transitório (AIT) e 60% dos doentes com enfarte cerebral têm diferentes graus de placas ateroscleróticas e estenose da perfusão cerebral intracraniana e extracraniana, e que há cerca de 400 000-500 000 novos acidentes vasculares cerebrais na China todos os anos, o que é 10 vezes mais do que nos Estados Unidos, e o número de novos acidentes vasculares cerebrais está relacionado com a estenose das artérias intracranianas. A estenose dos segmentos intracraniano e extracraniano da artéria carótida interna é uma das principais causas de enfarte cerebral, e estudos demonstraram que a incidência de isquémia cerebral em doentes com estenose do segmento intracraniano da artéria carótida interna é de 27,3 por cento, sendo a incidência de AVC de 15,2 por cento e a isquémia cerebral transitória de 12,1 por cento. A maioria dos doentes com estenose aterosclerótica é assintomática e a incidência de AVC no primeiro ano em doentes com uma estenose superior a 75% é de 2-5%. Se a placa estiver ulcerada, a incidência de AVC atinge 7,5 por cento por ano. Nos doentes que se tornam sintomáticos, a incidência de AVC é muito mais elevada. O North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Collaborative Study mostrou que 70-99% dos doentes com estenose sintomática tinham uma incidência de 26% de AVC no espaço de 2 anos. A principal causa de estenose arterial é a aterosclerose. Raramente, são observados aprisionamento arterial, arterite, displasia miofibrilar, danos por radiação, etc. A estenose é mais comum no início da artéria. O grau de estenose da artéria carótida interna é um dos marcadores para distinguir o risco de AVC e afetar o prognóstico. Quanto mais significativo for o grau de estenose da artéria carótida interna, maior é o risco de AVC e a taxa de mortalidade do AVC. Wuhan Tongji Hospital Neurosurgery Department Yu Jia Province O processo de formação da placa aterosclerótica: 1. Vários factores de risco, como a hiperlipidemia, a hipertensão e a hiperglicemia, provocam danos no endotélio, e as células inflamatórias e o excesso de colesterol LDL acumulam-se no endotélio vascular danificado. 2. 2. os monócitos e o colesterol LDL infiltram-se no endotélio. 3) Os monócitos transformam-se em macrófagos, que absorvem o colesterol LDL modificado de forma peroxidativa e acabam por se transformar em células espumosas. 4. As células espumosas formam a base do padrão lipídico da parede arterial, e a placa aumenta gradualmente de tamanho à medida que mais lípidos, macrófagos e células musculares lisas são adicionados. 5, as placas ateroscleróticas contêm um núcleo lipídico, cuja superfície é coberta por uma capa fibrosa. As placas com uma capa fibrosa fina são propensas a rutura, levando a eventos cardiovasculares. História natural da estenose aterosclerótica intracraniana e extracraniana assintomática A aterosclerose é uma doença progressiva sistémica cumulativa e crónica. Podem ser observadas na parede do vaso várias alterações patológicas, tais como padrões lipídicos, placas fibrosas, úlceras ateromatosas e placas mistas, bem como trombose local, calcificação e hemorragia intraplaca. Quando estas alterações patológicas estão presentes nas artérias de perfusão cerebral, podem levar à hipoperfusão ipsilateral do tecido cerebral, o que pode produzir isquémia cerebral transitória, ou enfarte cerebral desencadeado pelo deslocamento de pequenos êmbolos produzidos por placas vulneráveis. A estenose assintomática da artéria carótida ocorre quando as alterações patológicas acima referidas estão presentes, mas ainda não se verificaram sintomas clínicos. A estenose arterial intracraniana e extracraniana assintomática só pode causar alterações hemodinâmicas se a estenose atingir um determinado nível. Uma estenose ligeira pode manter o fluxo sanguíneo cerebral basicamente constante através de mecanismos de autorregulação vascular, como a vasodilatação distal e a redução da resistência vascular, mas à medida que a estenose se agrava e a pressão de perfusão periférica continua a descer, ocorre um enfarte cerebral em resultado da eventual perda de compensação. Dados epidemiológicos mostram que, na China, cerca de 5% dos idosos com mais de 65 anos têm estenose assintomática da artéria carótida, e até 10% com mais de 75 anos. A incidência de estenose assintomática da artéria carótida> 50% é de 2-8%, e a incidência de estenose assintomática da artéria carótida> 80% é de 1-2%. O risco de acidente vascular cerebral ipsilateral na estenose carotídea assintomática é de aproximadamente 1-3%. Num estudo a longo prazo, o risco de AVC ipsilateral a 10 e 15 anos em doentes com estenose carotídea assintomática de 0%-49% foi de 8,7%. No entanto, o risco de AVC ipsilateral em doentes com estenose carotídea assintomática de 50-99% foi de 16,6%. Os doentes com estenose carotídea assintomática >50% têm um risco significativamente aumentado de enfarte do miocárdio e morte vascular sem AVC, e há provas de que 2%-40% dos AVC em doentes com estenose carotídea assintomática não são causados pela estenose em si, mas por embolia cardíaca e enfarte lacunar. Estenose aterosclerótica intracraniana sintomática A incidência de AVC é significativamente mais elevada em doentes com aterosclerose intracraniana. Um estudo mostrou uma taxa anual de AVC de 7,8% em doentes com estenose da artéria cerebral média. Os mecanismos pelos quais a estenose aterosclerótica intracraniana causa um AVC isquémico podem incluir: 1) hipoperfusão devido à estenose; 2) trombose no local da estenose devido à rutura da placa; 3) trombose distal devido ao deslocamento de êmbolos no local da placa; e 4) oclusão de pequenas artérias no local da placa. Os locais mais comuns de estenose aterosclerótica intracraniana e extracraniana incluem a bifurcação carotídea, a artéria vertebral a partir da artéria subclávia, a artéria carótida e o início da artéria inominada, o sifão da artéria carótida interna e a artéria cerebral anterior, e os locais de ramificação direta da artéria basilar. Exames auxiliares para a estenose arterial intracraniana e extracraniana: 1, TCD 2, CTA 3, MRA 4, DSA 5, ecografia carotídea 6, CTP/SPECT Tratamento da estenose arterial intracraniana e extracraniana A intervenção na estenose arterial intracraniana e extracraniana consiste, em primeiro lugar, no controlo dos factores de risco, na gestão e no tratamento da hipertensão arterial, da diabetes mellitus, da dislipidemia e dos maus hábitos de vida. Os medicamentos mais utilizados são os inibidores da enzima de conversão da angiotensina, as estatinas, os hipolipemiantes e os antitrombóticos. Entre eles, a aspirina é um fármaco comummente utilizado, mas a sua eficácia não é muito satisfatória. A estenose arterial intracraniana e extracraniana é um dos factores de risco mais importantes para o AVC isquémico, e as directrizes chinesas de 2010 para a prevenção primária do AVC apresentam uma recomendação para a estenose arterial intracraniana e extracraniana, que salienta que: A cirurgia ou a intervenção endovascular não são recomendadas para os doentes com estenose carotídea assintomática, e os agentes antiplaquetários, como a aspirina e as estatinas, são a primeira escolha para o tratamento. Para os doentes com estenose carotídea grave (>70%), a endarterectomia carotídea ou a intervenção endovascular podem ser consideradas, quando disponíveis. Factores de risco para aterosclerose e estenose e respectiva prevenção e tratamento: Hipertensão, diabetes mellitus, metabolismo lipídico anormal, tabagismo, antecedentes familiares de AVC, antecedentes de doença cardíaca, etc. são factores de risco comuns para a estenose arterial intracraniana e extracraniana, e a coexistência de vários factores de risco pode aumentar significativamente o risco de estenose arterial. Hipertensão: A hipertensão é um fator de risco independente para a aterosclerose e o AVC. Após o controlo de outros factores de risco, cada aumento de 10 mmHg na pressão arterial sistólica aumenta o risco relativo de AVC em 49%, e cada aumento de 5 mmHg na pressão arterial diastólica aumenta o risco relativo de AVC em 46%. Um estilo de vida saudável é importante na prevenção da hipertensão e é um componente essencial na luta contra a hipertensão, especialmente para as pessoas com níveis normais elevados de tensão arterial. A terapia de mudança de estilo de vida deve ser preferida para os doentes com hipertensão precoce ou ligeira, e aqueles que ainda são ineficazes aos 3 meses devem ser tratados com medicamentos anti-hipertensores em casa. Quando os doentes começam a aplicar o tratamento com medicamentos anti-hipertensores, a maior parte deles precisa de fazer um acompanhamento atempado e ajustar a medicação ou a dosagem atempadamente até atingir o nível de pressão arterial pretendido. Objectivos de redução da PA: os doentes com hipertensão normal devem ter a PA reduzida para <140/90 mmHg; os doentes com diabetes mellitus ou nefropatia devem, de preferência, ter a PA reduzida para <130/80 mmHg. Os idosos (≥65 anos de idade) podem ter a PA sistólica reduzida para <150 mmHg, caso a caso, ou ainda mais reduzida se forem capazes de a tolerar. A hipertensão arterial normal (120-139/80-89mmHg) deve ser medicada com anti-hipertensores se for acompanhada de insuficiência cardíaca congestiva, enfarte do miocárdio, diabetes mellitus ou insuficiência renal crónica. Tabagismo O tabagismo é um fator de risco para a aterosclerose e o acidente vascular cerebral isquémico. O tabagismo passivo a longo prazo aumenta o risco de AVC isquémico, tal como o tabagismo ativo. As medidas preventivas mais eficazes são não fumar e evitar o tabagismo passivo, e deixar de fumar também pode reduzir o risco de AVC. A diabetes é um fator de risco independente para a aterosclerose e para o AVC isquémico. As pessoas com factores de risco para doença cerebrovascular devem fazer testes regulares de glicemia e, se necessário, medir a hemoglobina glicada e a albumina plasmática glicada ou fazer o teste de tolerância à glicose; os doentes diabéticos devem melhorar o seu estilo de vida, em primeiro lugar, controlar a dieta e reforçar o exercício físico; aqueles que não estão satisfeitos com o controlo da glicemia em 2-3 meses devem escolher medicamentos hipoglicemiantes orais ou utilizar insulinoterapia. 4 . Dislipidemia Existe uma correlação óbvia entre dislipidemia e a ocorrência de aterosclerose e acidente vascular cerebral isquêmico. homens com mais de 40 anos e mulheres na pós-menopausa devem fazer exames anuais de lipídios no sangue e, para aqueles com alto risco de aterosclerose e outras doenças ateroscleróticas, recomenda-se fazer exames regulares de lipídios no sangue (6 meses), se possível. Os doentes com dislipidemia têm valores-alvo para os lípidos com base na sua estratificação de risco. Em primeiro lugar, devem ser feitas alterações terapêuticas no estilo de vida, incluindo a redução da ingestão de ácidos gordos saturados (gorduras de animais como vacas, cabras, porcos, etc., e algumas plantas como óleo de coco, manteiga de cacau, óleo de palma, azeite, etc.) e de colesterol (ovos de aves, fígados de animais, etc.), a escolha de alimentos que aumentem o efeito de redução do colesterol LDL (milho, soja, feijão, etc.), deixar de fumar, perder peso e aumentar a atividade física regular. Atividade física regular e análises regulares aos lípidos no sangue. Se as alterações do estilo de vida não forem eficazes, deve recorrer-se a medicamentos. Dieta e nutrição A dieta diária deve ser variada: adotar receitas equilibradas que incluam frutas, legumes e produtos lácteos com baixo teor de gordura, bem como receitas com baixo teor de gordura total e de gordura saturada. Recomenda-se a redução da ingestão de sódio e o aumento da ingestão de potássio: ingestão recomendada de sal ≤6g/d e de potássio ≥4,7g/d. A ingestão diária de gorduras totais deve ser <30% do total de calorias e a de gorduras saturadas <10%; ingestão diária de legumes frescos 400-500g, frutos 100g, carnes 50-100g, peixes e camarões 50g, ovos 3-4 por semana, produtos lácteos 250g por dia, óleos alimentares 20-25g por dia, menos açúcar e doces. 6, hiper-homocisteinemia hiper-homocisteinemia e aterosclerose existe uma ligação. A população em geral pode atingir a dose diária recomendada de ácido fólico (400ug/d), vitamina B6 (1,7mg/d) e vitamina B12 (2,4ug/d) através do consumo de vegetais, frutas, legumes, carnes, peixe e cereais processados e fortificados, o que pode ajudar a reduzir o risco de aterosclerose. Os doentes com estenose arterial intracraniana e extracraniana devem visitar o hospital a tempo de tomar a medicação e receber tratamento de acordo com as instruções do médico, a fim de evitar a ocorrência e o desenvolvimento de doenças graves, como o acidente vascular cerebral isquémico. Chen Zhigang, médico-chefe do Departamento de Doenças Cerebrais do nosso hospital, dedica-se ao trabalho clínico das doenças cerebrais da medicina tradicional chinesa há quase 30 anos e tem as suas vantagens e características únicas no tratamento das doenças cerebrovasculares com a medicina tradicional chinesa. É particularmente eficaz na melhoria dos sintomas dos doentes e do fluxo sanguíneo cerebral da perfusão cerebral.