Os aneurismas intracranianos (AN) são a causa mais comum de hemorragia subaracnoídea espontânea (SAH).
A SAH é a causa mais comum de hemorragia subaracnoídea espontânea (SAH) e tem uma elevada taxa de mortalidade e incapacidade. O tratamento da AN está cada vez mais avançado, desde a cirurgia invasiva até à embolização endovascular neurointervencionista minimamente invasiva. O desenvolvimento, vantagens e aplicações destes métodos de tratamento são apresentados numa revisão exaustiva da literatura relevante no país e no estrangeiro.
1 Tratamento não cirúrgico Xiong Hui, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Afiliado da Universidade de Shandong de Medicina Tradicional Chinesa
1.1 Objectivo O objectivo é prevenir a re-ruptura e hemorragia de AN e controlar o espasmo arterial.
1.2 Indicações ① Pacientes que não são adequados ou cujo estado geral não pode tolerar craniotomia; ② O diagnóstico é desconhecido e são necessárias mais investigações; ③ Pacientes que recusam cirurgia ou cirurgia falharam; ④ Como tratamento adjuvante antes e depois da cirurgia.
1.3 Medidas principais: ① permanecer na cama por mais de 4 semanas durante o período agudo, evitar stress emocional ou força excessiva, etc.; ② agentes hemostáticos: normalmente utilizados são o ácido 6-aminohexanóico, ácido aromático anti-fibrinolítico, etc.; ③ reduzir a pressão intracraniana: normalmente utilizados são manitol, frutose glicerol, etc.; o manitol pode não só reduzir a pressão intracraniana, aumentar o fluxo sanguíneo cerebral, retardar os danos da barreira hemato-encefálica e reduzir o edema cerebral, mas também aumentar o tempo de bloqueio temporário das artérias cerebrais durante a cirurgia; se necessário Se necessário, a drenagem ventricular externa pode ser realizada para drenar o líquido cefalorraquidiano e baixar a pressão intracraniana; ④ controlar a pressão arterial: esta é uma medida importante para prevenir e reduzir a reeducação, mas não deve ser demasiado reduzida, porque se o aumento da pressão intracraniana for acompanhado de gémeos arteriais, o fornecimento de sangue ao cérebro será reduzido em conformidade. (6) prestar atenção à nutrição e ao equilíbrio hídrico-eletrolítico; (7) prevenir complicações como escaras, pneumonia, infecções do tracto urinário, etc.
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Tratamento cirúrgico
O objectivo da cirurgia é prevenir a re-ruptura e hemorragia da AN e manter a artéria portadora do tumor aberta. Os métodos cirúrgicos são: (1) craniotomia: incluindo pinçamento ou ligadura do pescoço de AN, pinçamento de artéria portadora de aneurisma e isolamento de AN, embolização de AN, embolização de AN por craniotomia, reforço de parede de AN de aneurisma, etc.; (2) embolização percutânea de AN por punção; (3) ligadura extracraniana de artérias. Os métodos mais comuns e eficazes são o pinçamento do pescoço de AN e a embolização endovascular. Quanto à ligadura de artérias extracranianas para reduzir o fornecimento de AN, trata-se apenas de um método cirúrgico indirecto. Com o desenvolvimento de técnicas microneuroscirúrgicas, a maioria dos AN pode ser pinçada de forma cirúrgica e intuitiva. Alguns estudiosos acreditam que a microcirurgia é actualmente o método de tratamento preferido, mas para algumas áreas específicas da AN, a exposição é difícil e perigosa. Alguns estudiosos também acreditam que o procedimento deve ser realizado o mais cedo possível em doentes de grau I, II e III, sem prejuízo óbvio da consciência, a fim de minimizar o risco de reblema e de remover o hematoma antes da ocorrência de vasoespasmo e edema cerebral, evitando assim danos cerebrais retardados. Este artigo centra-se na fixação de um pescoço e embolização endovascular.
2.2
Um aperto cervical
2.2.1 Indicações ① AN na parte anterior do anel de Willis (incluindo ANPCOA–A, AcA–A, McA–A no segmento superior do leito carotídeo interno); ② doença menos grave após SAH (Hunt-Hess grau I-III); ③ pescoço largo do aneurisma, ramos importantes do pescoço do aneurisma.
2.2.2 Abordagem cirúrgica A maioria dos estudiosos acredita que a abordagem pterigóides Yasargil-s é a abordagem clássica e pode ser usada para AN em todas as partes da parte anterior do anel de Willis. A piscina carótida, o quiasma óptico e a piscina de fissuras laterais são dissecadas para libertar líquido cefalorraquidiano e baixar a pressão cerebral, e depois os lóbulos frontal e principal são retraídos. Medialmente, o complexo AcoA, At, A2 e Heubel-return artery pode ser claramente revelado através da dissecação da placa terminal e da remoção de um pequeno pedaço de tecido cerebral da extremidade inferior do giro rectal; no lado lateral do ICA, o PcoA e o início do AchA podem ser claramente revelados; posteriormente, a bifurcação ICA pode ser revelada, e ao longo do MCA-MI, a bifurcação M2 pode ser dissecada, e o segmento superior ipsilateral do leito do ICA, o MCA-M2 e o AcoA pode ser revelado através da abordagem pterigóides. O MCA-M2 e o AcoA estão bem desenvolvidos. Para a AN na bifurcação da artéria basilar, Yasargil relatou uma abordagem pterigopoint através do nervo óptico e do espaço interno da carótida, enquanto outros preferem uma abordagem subfrontal através do verme cerebelar; para a AN contralateral, pode ser utilizada uma abordagem suboccipital; para a AN na parte anterior do anel de Willis, pode ser utilizada uma abordagem pterigopoint. O estudo anatómico microcirúrgico foi realizado em 16 cabeças cadavéricas adultas, e os quatro sítios de AN na parte anterior do círculo anterior de Willis, nomeadamente a artéria oftálmica (Opit-A), a bifurcação P-comA-ICA e o início da bifurcação McA-M2, foram revelados utilizando uma abordagem de ponto pterigóides trans-laterais. As taxas de sucesso foram de 62%, 50%, 100% e 62%, respectivamente.
2.2.3 Métodos cirúrgicos O método mais comum e eficaz é a utilização de técnicas microscópicas para isolar o pescoço de AN e os vasos circundantes e realizar a cirurgia de aperto do pescoço. Para tumores grandes com efeito de ocupação, o tumor pode ser excisado e o coto electrocoagulado, tendo o cuidado de não ferir os vasos sanguíneos adjacentes; para tumores pequenos, o coto pode ser reduzido em tamanho por electrocoagulação. Para AN de grandes dimensões com dificuldade de revelar o pescoço do tumor, pode ser usado um invólucro, e a parede do tumor pode ser reforçada com pedaços de músculo, fáscia, fibras de algodão, esponja de gelatina e bio-gel.
2.2.4 Calendário da cirurgia O calendário da cirurgia foi anteriormente classificado como “precoce” e “período de atraso ou de pico”. O primeiro refere-se à cirurgia dentro de 3 d após o início da SAH, enquanto o segundo se refere à cirurgia mais do que lO d após o início da SAH. O primeiro refere-se à cirurgia dentro de 3 d após o início da SAH, enquanto o segundo se refere à cirurgia mais de 10 d após o início da SAH. A maioria dos estudiosos acredita agora que a eficácia da cirurgia precoce é significativamente melhor do que a cirurgia adiada porque: (1) o edema cerebral precoce é leve e a cirurgia é fácil de realizar; (2) o sangue acumulado na piscina cerebral é limpo durante a cirurgia e a cavidade subaracnoídea é aberta ao mesmo tempo, o que torna o sangue na cavidade subaracnoídea fácil de drenar e reduz a incidência de vasoespasmo; (3) a possibilidade de redobrar é evitada; (4) as complicações causadas pelo uso excessivo de drogas são evitadas; (5) a tensão psicológica do paciente devido à espera é reduzida; e (6) o período de espera é encurtado. (5) redução do stress psicológico devido à espera; (6) redução da hospitalização e dos custos médicos; e evitar a possibilidade de entrada de agentes embólicos na cavidade AN. Para pacientes com grau W ou V, idosos, ou com outras disfunções orgânicas importantes ou no período crepuscular vascular (4-12 d após sangramento), o tratamento farmacológico é geralmente preferível, e a cirurgia pode ser realizada após a transição para uma fase estável de melhoria.
2.3 Embolização endovascular
2.3.1 Indicações: (1) procedimentos cirúrgicos falhados ou inacessíveis, tais como AN do sistema arterial basilar vertebral; (2) doença grave após SAH (Hunt-Hess grau IV-V); (3) fuso ou base larga e falta de um pescoço claramente identificável; (4) condições sistémicas e locais inadequadas para craniotomia, e dificuldade em tolerar a anestesia geral.
2.3.2 Objectivos
A embolização endovascular é uma técnica cada vez mais sofisticada. Alguns estudos demonstraram que a sua segurança e eficácia global cumpriram ou excederam a da craniotomia convencional. Enquanto que a craniotomia convencional não é frequentemente tolerada por doentes críticos na fase aguda e alguns morrem enquanto aguardam cirurgia, a embolização endovascular visa reduzir, modificar ou eliminar as alterações hemodinâmicas dentro da AN e da artéria aneurismática local, e acabar com o comportamento da AN (a tendência para o crescimento, trombose e/ou ruptura da AN). A embolização endovascular, quer seja a oclusão da artéria aneurismática ou a embolização da micro-mola, pode ser realizada na fase aguda sem re-ruptura e hemorragia devido a alterações na pressão da parede de AN, para alcançar hemostasia e oclusão imediatas, e para tratar múltiplos AN intracranianos que não podem ser tratados numa única craniotomia.
2.3.3 Materiais de embolização ① Balões removíveis: Em 1973, o antigo estudioso soviético Serbinenlto foi o primeiro a utilizar balões removíveis para embolização endovascular, inicialmente para ocluir a artéria portadora do aneurisma, e mais tarde para embolizar a AN enquanto preservava a artéria portadora do aneurisma; o uso de balões removíveis alterou fundamentalmente o paradigma de tratamento da AN, tornando possível o tratamento endovascular; existem dois tipos de balões removíveis: o látex e o silicone. O balão pode ser avançado ou retirado à vontade para assegurar que a AN é embolizada no local desejado e o fluxo normal do sangue arterial é preservado, mas o balão deve ser enchido com fluido de silicone ou agente de cura para evitar o encolhimento do balão e a recorrência da AN. Em 1991, a Giglielmi em Itália concebeu a bobina de mola destacável electrolítica (GDC), que foi considerada um desenvolvimento revolucionário e levou a um debate sobre qual era o tratamento preferido entre fixação e embolização; a GDC é flexível, controlável, fácil de operar, segura e bem sucedida. A taxa de oclusão completa de AN de pescoço pequeno é de 70%-85%, enquanto que a oclusão completa de AN de pescoço largo ou esférico é mais difícil; alguns estudiosos adoptaram plasticidade de dupla curvatura, formação de cestos transversais, enchimento de cesto extra e técnicas de enchimento divisionário. (Para AN de pescoço largo, as bobinas de mola normais muitas vezes não se densificam ou sobressaem na artéria aneurismática, mas Cloft et al. e Malelt et al. relataram que um GDC tridimensional poderia ser usado para formar um cesto em três dimensões, evitando a instabilidade durante a libertação; Turk et al. Turk et al. demonstraram que as bobinas de mola TriSpan combinadas com GDC podem tratar de forma segura e eficaz AN de pescoço largo sem saltar para a artéria aneurismática; existem também materiais de embolização como o sistema de embolização por mola hidrogel e bobinas de mola radioactiva 32P, e um material biológico (BPM) enrolado à volta da superfície do GDC como material de embolização, etc., mas ainda não são amplamente utilizados na prática clínica; ③ Agente de embolização líquido: o princípio da terapia de embolização de agente de embolização líquido é entrar na artéria aneurismática através de agente de embolização líquido. Mlira, Yama et al. tentaram injectar ONYX após protecção de balão para reduzir o risco de embolização distal; agentes embólicos líquidos podem conformar-se com a morfologia de uma solidificação de uma morfologia, reduzir o espaço morto residual, e alcançar uma oclusão completa, se for possível Os agentes embólicos líquidos são muito promissores se não se desviarem para longe após a embolização e se o problema da toxicidade dos agentes embólicos puder ser resolvido; ④ Endovascular stenting: quando a embolização com GDC não é viável apenas para a AN de pescoço largo ou em forma de vaivém, o stent combinado com GDC deve ser utilizado para obter uma cura; Higkishida foi o primeiro a relatar o tratamento clínico da AN com colocação de stent combinado com bobinas de mola em 1997, e este tratamento foi iniciado na China em 2000. Em 2000, este método de tratamento foi introduzido na China, e a utilização de stents de malha em combinação com GDC para o tratamento de AN de pescoço largo e lúcio foi relatada; os stents de malha são cada vez mais valorizados e são agora mais comummente utilizados para stents coronários. Stents auto-expansíveis, stents balão-expansíveis, stents revestidos, stents heparinizados e stents reflexos também surgiram e estão gradualmente a substituir os stents coronários, embora ainda não sejam amplamente utilizados na clínica.
O tratamento endovascular da AN tem progredido rapidamente, mas ainda existem alguns aspectos imaturos, como melhorar as técnicas de embolização e os materiais de embolização para melhorar o grau de embolização, reduzir a recorrência e a reelaboração tornou-se um tema quente de investigação, como tornar a operação segura e simples, para que o endotélio possa cobrir o colo do aneurisma e alcançar a cura anatómica é a direcção da investigação futura.
Referências (omitidas)