A doença gastrointestinal funcional é um tipo de doença digestiva causada pela interação de factores fisiológicos, psicológicos e sociais. Como gastroenterologista, como avaliar a condição psicossocial do doente? Muitos doentes com doenças gastrointestinais funcionais estão frequentemente associados a problemas psicossomáticos. Cerca de 40% dos doentes com dispepsia funcional têm problemas psicológicos. A obstipação funcional é ligeiramente inferior, representando cerca de um terço dos doentes; mais de metade dos doentes com síndrome do intestino irritável têm problemas psicossociais, sobretudo os doentes com dor abdominal funcional. O grau de perturbações mentais e psicológicas combinadas varia de pessoa para pessoa. Alguns doentes têm sintomas muito ligeiros e apenas necessitam de algumas explicações e orientações adequadas. Nalguns doentes, o problema das perturbações psicológicas será mais evidente e, ao contrário dos doentes que são atendidos em especialidades psicológicas, os doentes com perturbações gastrointestinais funcionais raramente dizem “estou deprimido” ou “estou ansioso” quando vão ao médico. Perante esta situação, os gastrenterologistas são obrigados a ter uma compreensão mais abrangente de algumas das questões emocionais subjacentes aos sintomas das doenças gastrointestinais funcionais e a dominar algumas competências de comunicação. Em primeiro lugar, no processo de consulta destes doentes, é possível encontrar frequentemente algumas pistas através da descrição dos seus sintomas digestivos. Por exemplo, na descrição do inchaço epigástrico, os doentes descrevem o seguinte: “Se comer um pão pequeno, sinto-me inchado, este inchaço é como se tivesse uma pequena bola de pele no estômago”, “com o nono mês de gravidez É quase como se estivesse grávida de nove meses”. De facto, podemos imaginar que, se comermos apenas um pão tão pequeno, é pouco provável que cause uma sensação de inchaço tão forte. Podemos ver neste exemplo que a descrição dos sintomas feita pela doente é viva e, ao mesmo tempo, um pouco exagerada. Tomando o inchaço como outro exemplo, o doente pode sentir que os sintomas de inchaço o impossibilitam de fazer qualquer coisa durante todo o dia, e até lavar os dentes e a cara pode ser afetado. Uma vez deparei-me com uma doente com síndrome do intestino irritável que achava o inchaço tão pesado e insuportável que tinha de arranjar maneira de dar seis peidos ao acordar todas as manhãs antes de poder começar o dia. Além disso, a forma como o doente lida com estes sintomas é muito especial: por exemplo, no caso da obstipação, o doente diria: “Não consigo defecar durante um dia, por isso tenho de fazer alguma coisa”, como pegar nas fezes com os dedos ou martelar a zona lombar com um martelo. Por isso, quando o médico ouve a descrição dos sintomas pelo doente, a sensação dos sintomas e as medidas de enfrentamento, e mesmo a avaliação do tratamento anterior, verifica que são muito característicos e, de facto, estas características dão-nos uma pista de que este doente pode ter problemas a nível emocional. Em segundo lugar, o médico deve ter em atenção a expressão e o comportamento do doente durante a consulta. Por exemplo, se o doente parece muito deprimido e não sabe responder às perguntas simples que lhe são colocadas pelo médico, mas sai-se com uma frase como “viver é demasiado pecado” ou “é melhor morrer do que viver”, isso sugere que o doente pode ter alguma depressão. Há também um grupo de doentes que pergunta ao médico: “Se não há nada de errado com o meu estômago, porque é que me dói?” Mas, antes de responder a esta pergunta, o médico começa a fazer a segunda e a terceira perguntas ……. Falam muito depressa e não parecem estar a ouvir atentamente a resposta do médico, o que é, de facto, um sinal de ansiedade. Em terceiro lugar, no decurso da consulta anterior, o médico deve refletir sobre este doente com doença gastrointestinal funcional: porque é que os seus sintomas são tão graves? Porque é que o médico lhe deu um bom tratamento que não funcionou? O que é que o doente quer dizer com os seus sintomas gastrointestinais? Por outras palavras, este doente vem ao médico por problemas digestivos e já fez muitos exames e tomou muitos medicamentos, por isso, qual é o objetivo da sua consulta? Se o doente teve um incidente óbvio de discórdia familiar, é provável que esteja a utilizar os sintomas gastrointestinais para exprimir a sua preocupação com as suas actuais relações familiares tensas ou para obter alívio do estado atual da sua família através da sua doença. Nesse caso, poderíamos compreendê-lo bem, e o passo seguinte seria ajudá-lo a aceitar os seus sintomas gastrointestinais. Normalmente, quando o médico menciona problemas emocionais, muitos doentes dizem: “Sou o mais esclarecido da nossa unidade, sou o mais generoso da nossa família, não tenho ansiedade, nunca posso estar deprimido, etc.”. No entanto, quando o médico lhe pergunta: “Tem alguma coisa que o desagrade, ou há alguém que o irrite sempre? Com este tipo de perguntas, o doente abre muitas vezes a caixa, contando uma série de coisas: a casa, a unidade, os colegas têm muitas coisas que o deixam insatisfeito com o local, costumam culpar os outros por estes problemas, o que sugere que o doente pode ter problemas psicológicos. Tentar perceber a situação emocional e psicológica do doente e a opinião da família sobre isso a partir dos familiares que acompanham o doente, o que exige do médico um controlo estratégico de acordo com a situação específica do doente, os doentes mais sensíveis vão ter muito ciúme disso, eu às vezes uso o doente para sair da clínica para ir à medição do peso do intervalo a tempo de tirar uma história clínica a este respeito. Para os doentes que possam ter problemas emocionais e psicológicos, se a sua cognição for boa, podem fazer uma avaliação psicológica, por exemplo, a escala de autoavaliação da ansiedade e da depressão mais utilizada, a exatidão da escala de autoavaliação é suscetível à influência subjectiva do doente, mas continua a ter um certo valor de referência. As unidades que dispõem de condições podem efetuar outras avaliações da ansiedade e da depressão, como a Escala de Ansiedade e Depressão de Hamilton, que requer pessoal médico especialmente treinado para a sua realização. As unidades que não têm condições para fazer a avaliação psicológica, podem aprender com o “questionário de alerta psicológico da doença gastrointestinal funcional – Roma III”, fazer algumas perguntas simples, tais como: sente-se frequentemente nervoso e irrita-se facilmente? Sente-se deprimido e frustrado? Como é que dorme? Se necessário, pergunte-lhe se acha que a vida tem algum sentido. A última pergunta destina-se a avaliar se o doente tem pensamentos suicidas. Se a avaliação psicológica revelar que o doente é mais grave e tem pensamentos suicidas, devemos encaminhá-lo para o serviço de psiquiatria. Nalgumas unidades que não têm unidade de psiquiatria, podemos aconselhar o doente a consultar um neurologista, pois muitos neurologistas ainda têm muita experiência em lidar com questões psicossomáticas. Haverá também alguns doentes com doenças gastrointestinais funcionais que estão relutantes em ir aos departamentos psicológico e neurológico, o que exige que os gastrenterologistas aprendam a adquirir alguns conhecimentos nesta área e a melhorar gradualmente. Como gastroenterologistas, a nossa avaliação e gestão das perturbações gastrointestinais funcionais, ou mesmo das perturbações psicossomáticas em doentes com outras doenças digestivas, é, na verdade, um processo cumulativo. Os médicos interessados podem frequentemente participar em conferências académicas como a de hoje, ou frequentar cursos de formação especiais para aprenderem mais sobre este assunto. Recomendo também que os doentes sejam autorizados a regressar ao serviço de gastrenterologia com os resultados das suas consultas no serviço de psiquiatria, ou que estes doentes recebam algum aconselhamento e tratamento psiquiátrico antes de discutirem os seus problemas psicológicos anteriores com os doentes, o que ajudará a melhorar a competência dos nossos gastrenterologistas nesta área. No trabalho clínico, a prática clínica depara-se frequentemente com alguns doentes, cujos sintomas digestivos não são suficientes para diagnosticar uma doença gastrointestinal funcional, podendo pertencer aos “sintomas medicamente inexplicáveis” de que falou hoje, estes doentes são muitas vezes combinados com problemas psicológicos mais óbvios, como comunicar com o doente, o início do tratamento anti-ansiedade e depressão? De facto, na nossa prática clínica, deparamo-nos frequentemente com doentes que não apresentam problemas óbvios nas suas análises e exames laboratoriais, mas têm muitos sintomas digestivos e alguns sintomas fora do aparelho digestivo. De acordo com os critérios de diagnóstico das doenças gastrointestinais funcionais, alguns doentes podem ser diagnosticados como doenças gastrointestinais funcionais, como a dispepsia funcional, a obstipação funcional, a síndrome do intestino irritável, etc., enquanto os sintomas de alguns doentes não satisfazem os critérios de diagnóstico das doenças gastrointestinais funcionais, que agora designamos coletivamente por “sintomas medicamente inexplicáveis”. Entre eles, para além da doença gastrointestinal funcional, os sintomas de alguns doentes podem ser ansiedade e depressão no trato gastrointestinal; há também uma parte do doente que pode ser sintomas de somatização, conhecidos como perturbações somatoformes (agora conhecidas como perturbações sintomáticas somáticas), que é o stress emocional, problemas psicológicos nas manifestações físicas; não exclui a possibilidade de haver um pequeno número de doentes que podem ser problemas psiquiátricos e psicológicos mais graves, como sintomas obsessivo-compulsivos, gastroenterologistas É difícil reconhecer estes sintomas. Por conseguinte, de um modo geral, a proporção de doentes com “sintomas medicamente inexplicáveis” combinados com problemas psicológicos é muito elevada, especialmente os doentes que não sofrem de perturbações gastrointestinais funcionais, e os problemas psicológicos tendem a ser mais graves. Por último, é de salientar que os sintomas de sintomas medicamente inexplicáveis não excluem um pequeno número de doentes com doenças orgânicas clinicamente ocultas ou ainda não proeminentes, pelo que é necessário acompanhar o diagnóstico dos doentes com “sintomas medicamente inexplicáveis”. É assim que discuto com os doentes com “sintomas medicamente inexplicáveis” na minha clínica. Normalmente, antes de virem ter comigo, já consultaram muitos médicos, fizeram muitos exames e usaram muitos medicamentos, pelo que podem sentir que são “difíceis de tratar” ou “incuráveis”. A primeira questão que discuto com os doentes é: Qual é o objetivo da sua visita? Se um doente me disser: “Quero descobrir a causa da minha doença”, e muitas vezes estão mais preocupados com doenças graves (ou seja, doenças orgânicas), cancro ou carcinoma, eu explico em conjunto com os resultados dos exames a que já se submeteu: os exames para a sua doença já são suficientemente abrangentes e cuidadosos, e não há qualquer sinal de doença grave, cancro ou carcinoma, por isso pode seguir a consulta. Isto esclarece muito bem a questão. Mais frequentemente, o doente diz: “A minha consulta é sobretudo para deixar de me sentir mal”, e a nossa conversa pode então prosseguir bem. Eu diria ao doente: Se conseguirmos trabalhar em conjunto para encontrar uma forma de o fazer sentir-se melhor, então não importa aquilo de que eu digo que está a sofrer. Pode ainda ser sublinhado que: em primeiro lugar, os seus sintomas são objectivos e são difíceis para si. Em segundo lugar, a doença funcional ou somatização também é uma doença, e é uma doença muito comum, e muitas pessoas sofrem dela, não é uma doença fingida; estas doenças são facilmente afectadas pelas emoções, e também afectam as emoções, especialmente em pacientes com um longo curso da doença, mas não é o tipo de “neurose” que as pessoas comuns lhe chamam; e também não é cancerígena. Em terceiro lugar, o facto de estar doente há muito tempo, o que resulta em mau humor, afecta a função sensorial do trato gastrointestinal, fazendo com que se sinta mais desconfortável com os sintomas, pelo que ajustar o seu humor ajudará a melhorar os sintomas gastrointestinais. É claro que, como médicos, sabemos que são as emoções que provocam o desenvolvimento e o agravamento dos sintomas dos nossos doentes e a forma como estes se sentem em relação aos seus sintomas. Neste ponto, existe um desfasamento entre as explicações que damos aos nossos doentes e a nossa compreensão dos conhecimentos científicos relevantes. Só assim podemos permitir que os nossos doentes compreendam gradualmente a relação entre as suas emoções e os seus sintomas, e se dissermos que os seus sintomas são causados pelas suas emoções, a grande maioria dos nossos doentes não será capaz de o aceitar e, por vezes, isso agravará os seus sintomas e a sua carga psicológica. Finalmente, discutir com o doente a forma de ajustar as suas emoções. Para uma parte significativa dos doentes com problemas psicológicos ligeiros, explicações e orientações eficazes sobre a adaptação emocional podem ser eficazes. No caso dos doentes com problemas psicológicos mais evidentes, é frequente terem utilizado muitos medicamentos sintomáticos de qualidade antes da consulta, mas o efeito não é satisfatório. No caso dos doentes que necessitam de terapia medicamentosa contra a ansiedade e a depressão, o médico pode perguntar: utilizaram tantos medicamentos de qualidade, mas o efeito não é muito bom, podemos tentar utilizar alguns medicamentos para a adaptação do humor? Para os doentes com melhor cognição, podem ser tratados apenas com medicamentos contra a ansiedade e a depressão e, através da eficácia do tratamento, os doentes podem compreender melhor o impacto dos sintomas emocionais e psicológicos; para os doentes com cognição limitada, recomenda-se que a medicação sintomática para os sintomas digestivos seja adequadamente ajustada juntamente com o tratamento contra a ansiedade e a depressão durante 2 a 4 semanas, o que permitirá aos doentes sentir um alívio sintomático num período de tempo relativamente curto e aderir a um curso suficiente de terapia ansiolítica para a depressão. No caso dos doentes que são temporariamente incapazes de aceitar que têm um problema de humor, pode ser-lhes dado tempo para reflectirem sobre a questão, auto-ajustarem o seu humor ou ajustarem-se a um regime sintomático eficaz (por exemplo, combinação de laxantes osmóticos e agentes procinéticos para a obstipação de transmissão lenta) e, em seguida, discutir com o doente a adição de um agente ansiolítico-depressivo se os principais sintomas digestivos do doente tiverem melhorado sem uma redução das manifestações relacionadas com o humor após 4-6 semanas. Este procedimento dá frequentemente início a uma psicoterapia eficaz. Para além do mecanismo de ação e das características de eficácia do medicamento, a escolha dos medicamentos ansiolíticos deve também ter em conta os possíveis efeitos do medicamento no aparelho digestivo. Os gastrenterologistas devem também ser capazes de reconhecer os “sinais de alerta” de problemas psiquiátricos e encaminhar atempadamente os doentes com sintomas de doença mental grave para especialistas em psiquiatria. Para poderem lidar com os problemas psicológicos dos doentes com perturbações gastrointestinais funcionais ou “sintomas medicamente inexplicáveis”, os gastrenterologistas têm de continuar a aprender sobre os conhecimentos relevantes, dominar os conhecimentos relevantes sobre os medicamentos habitualmente utilizados, acompanhar os doentes encaminhados para o Departamento de Psiquiatria e continuar a melhorar e a acumular experiência nesta área na prática clínica.