Com a investigação avançada sobre a patogénese do LES e os avanços no tratamento, o LES mudou de uma doença letal para uma doença crónica com sobrevivência a longo prazo. Segundo a literatura, a taxa de sobrevivência de 5 anos de LES pode agora atingir 87,2% e a taxa de sobrevivência em 10 anos pode atingir 65,2%. Por conseguinte, a fertilidade tornou-se uma preocupação para os doentes com LES e uma questão clínica que os clínicos têm de enfrentar. Contudo, numerosas observações clínicas revelaram que a gravidez e o parto, que são processos fisiológicos normais em pessoas saudáveis, se tornam uma condição patológica em doentes com LES. De acordo com dados da base de dados do Registo de Pacientes do LES nos EUA, nos EUA, as pacientes com LES têm cerca de 4500 gravidezes por ano, mas 1/3 delas requerem parto cesáreo para interromper a gravidez, 33% das mulheres têm parto pré-termo, mais de 20% têm complicações com eclampsia, e quase 30% dos fetos desenvolvem retardamento do crescimento intra-uterino (IUGR); informações do Hospital Peking Union Medical College mostram que em 78 de gravidezes em pacientes com LES, 18 requereram indução terapêutica do parto e aborto, com uma taxa de mortalidade neonatal de 3,8% e uma taxa de mortalidade perinatal de 5,1% em mulheres grávidas com LES, o que indica que o processo de parto em pacientes com LES é patológico e que as gravidezes em pacientes com LES são gravidezes de alto risco. Tempo e contra-indicações à gravidez As pacientes com LES devem ter estado estáveis durante pelo menos 6 meses, ter uma quantificação da proteína da urina de 24 horas de 0,5 gramas ou menos, ter uma dose oral de glicocorticóide de 15 mg/dia (ou uma dose equivalente de outra forma de glicocorticóide) ou menos, não ter danos graves nos órgãos, e ter estado sem imunossupressores durante pelo menos 6 meses. Os seguintes pacientes são contra-indicações à gravidez em LES: 1) hipertensão pulmonar grave (pressão sistólica arterial pulmonar estimada acima de 50 mmHg, ou sinais clínicos de hipertensão pulmonar); 2) doença pulmonar restritiva grave (CVF <1 litro); 3) insuficiência cardíaca; 4) insuficiência renal crónica (nível sérico de creatinina >2,8 mg/dL); 5) pré-eclâmpsia grave anterior ou mesmo Síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, trombocitopenia) que não podem ser controladas mesmo depois da terapia com heparina e aspirina; 6) pacientes que tiveram um AVC nos últimos 6 meses; 7) pacientes com actividade severa de LES nos últimos 6 meses. Medidas contraceptivas O parto em doentes com LES deve ser planeado e sob a orientação de um médico. A contracepção é uma das medidas de tratamento mais importantes para doentes em idade fértil com LES, especialmente para doentes com doença moderada ou severamente activa, e devem ser utilizadas medidas contraceptivas rigorosas. O dispositivo intra-uterino (DIU) é um dos contraceptivos mais utilizados no país e é seguro para uso em pacientes que têm apenas um único parceiro sexual e que estão a tomar doses orais de glicocorticóides equivalentes a menos de 10mg/dia de prednisona. Os resultados do estudo SELENA mostraram que o uso de contraceptivos à base de progestagénio não só reduziu o número de recidivas de doenças em pacientes com LES, como também tratou os pacientes com LES mais comuns A utilização de contraceptivos à base de progestina é recomendada para doentes com LES, uma vez que não só reduz o número de recidivas da doença, como também trata cistos ovarianos, que são mais comuns em doentes com LES, e também reduz a osteoporose causada pela administração de glucocorticóides. No entanto, estão contra-indicados em doentes com antecedentes de trombose, LES activo e anticorpos antifosfolípidos positivos. Utilização de medicamentos durante a gravidez As pacientes com LES podem apresentar sintomas clínicos durante a gravidez ou necessitar de medicação em caso de recidiva. O acetaminofeno pode ser utilizado em casos de dores articulares ou outros sintomas dolorosos; os AINE só são utilizados em gravidezes médias devido ao risco de aborto espontâneo no início da gravidez e o ducto arterioso fetal prematuro no final da gravidez. A prednisona ou metilprednisolona pode ser utilizada quando há uma recaída ou quando a doença precisa de ser mantida num estado estável. Os glicocorticóides fluorados estão contra-indicados porque podem atravessar a placenta e afectar o desenvolvimento fetal e só devem ser utilizados quando é necessário o tratamento da doença fetal. Embora a azatioprina seja um medicamento de gravidez da FDA dos EUA na categoria D, pode ser considerado para utilização em doentes com LES na gravidez para fins de controlo; a infusão intravenosa de imunoglobulina também é segura e pode ser utilizada em alguns doentes com doenças activas que requerem tratamento; morte-macrolide, leflunomida, metotrexato, ciclofosfamida Metotrexato, ciclofosfamida e salazosulfapiridina são medicamentos proibidos devido aos seus efeitos teratogénicos; a ciclosporina também se encontra na Categoria D de Medicamentos de Gravidez da FDA dos EUA e pode ser considerada para utilização em doentes com LES com danos orgânicos significativos e anomalias hematológicas graves durante a gravidez, mas deve ser utilizada com precaução. A frequência de seguimento recomendada é de 4-6 semanas para as primeiras 20 semanas de gravidez, de 2 em 2 semanas da 20ª à 28ª semana de gravidez, e semanalmente da 28ª semana até ao fim da gravidez. Para além das análises de rotina ao sangue e à urina, é também realizada uma monitorização dinâmica dos títulos de anticorpos anti-ds-DNA sanguíneos, níveis de complemento sanguíneo, bioquímica do sangue, electrólitos, ácido úrico e testes de cálcio para detectar actividade precoce e recorrência da doença e para ajudar a diferenciar a doença renal recorrente da eclampsia. O ultra-som deve ser realizado de 4 em 4 semanas após 21 semanas de gestação para monitorizar o crescimento e desenvolvimento fetal, ou de 3 em 3 semanas se houver suspeita de retardamento do crescimento intra-uterino. Indicações para a interrupção da gravidez e escolha do método de interrupção da gravidez Uma gravidez pode ser interrompida durante a gravidez de uma paciente com LES devido a uma série de anomalias na própria paciente com LES ou no feto. No caso de pacientes com LES, a interrupção da gravidez deve ser considerada nos seguintes casos: 1) nos primeiros três meses de gravidez quando há uma actividade significativa da doença, especialmente se houver lesões orgânicas significativas ou recorrência grave da doença; 2) em pacientes com síndrome hipertensiva gestacional grave; 3) em pacientes com encefalopatia lupus, tais como sintomas psiquiátricos proeminentes ou acidentes cerebrovasculares; 4) em pacientes com insuficiência cardíaca; 5) em pacientes com alterações pulmonares intersticiais graves que conduzam a insuficiência respiratória; e 6) recorrência de nefrite lupus com quantificação da proteína urinária 24 horas por dia superior a 3 gramas com inchaço grave; a interrupção precoce da gravidez também é indicada se o feto for 1) monitorizado durante a gravidez para hipoplasia placentária e o feto já estiver maduro; 2) hipoxia intra-uterina ou restrição do crescimento fetal que não melhora com tratamento activo. O modo de interrupção da gravidez pode ser escolhido de acordo com o tamanho do feto e, em princípio, deve seguir o conselho do obstetra. Como a condição dos doentes com LES pode mudar rapidamente no segundo trimestre, a interrupção da gravidez pode ser considerada quando o feto está maduro e as indicações para cesariana podem ser relaxadas adequadamente, mas estudos recentes mostraram que os doentes com LES podem ter partos espontâneos, bem como mulheres grávidas saudáveis. Gestão da gravidez em pacientes com LES combinada com síndrome antifosfolipídica A gestão de pacientes com LES combinada com SPS é complexa e precisa de ser diferenciada de acordo com a história clínica anterior do paciente. Se a doente for positiva para anticorpos antifosfolípidos mas não tiver antecedentes de gravidez ou trombose adversas, então apenas uma dose baixa de aspirina deve ser administrada no momento da gravidez e a aspirina pode ser administrada até ao parto; se a doente tiver antecedentes de trombose, então a warfarina deve ser iniciada antes da gravidez para manter um rácio normal internacional (INR) entre 2 e 3, mas porque a warfarina é teratogénica Se a doente tiver um título de anticorpos antifosfolípidos moderado a elevado e tiver tido duas a três ou mais perdas fetais nas primeiras 12 semanas de gravidez, ou um ou mais nados-mortos, ou um ou mais partos prematuros devido a insuficiência placentária, então deve ser administrada uma dose terapêutica de heparina após a gravidez. dose profiláctica de heparina até 6 semanas após o parto. Actualmente recomenda-se que a terapia com heparina seja iniciada quando o paciente tem um período menstrual atrasado, quando a gravidez é considerada provável e, se possível, com baixa heparina molecular, uma vez que não requer monitorização de INR, tem um risco mais baixo de trombocitopenia relacionada com a heparina do que a heparina regular e reduz a incidência de osteoporose. A heparina pode ser mudada para anticoagulação da varfarina 6 semanas após a entrega. Diagnóstico e tratamento do lúpus neonatal Em mulheres com LES positivas para anticorpos anti-SSA ou anti-SSB, estes dois anticorpos no sangue podem atravessar a placenta para o feto após a gravidez, causando o lúpus neonatal. Para além da erupção cutânea pós-natal e das anomalias hematológicas leves, o aspecto mais importante do lúpus neonatal são as anomalias na condução cardíaca fetal, geralmente sob a forma de bloqueio atrioventricular de grau II ou superior. A detecção precoce e o tratamento têm o potencial de inverter o bloco. Dados do Registo Internacional de Lúpus Neonatal mostram que apenas 26,9% dos casos de lúpus neonatal têm uma erupção cutânea e 3,2% têm anomalias hematológicas, enquanto que até 61% têm bloqueio cardíaco, e que as mães com historial de lúpus neonatal correm um risco quase 10 vezes maior de desenvolver lúpus neonatal após outra gravidez do que as mães que não deram à luz um feto com lúpus neonatal. O risco de lúpus neonatal fetal após uma segunda gravidez é quase 10 vezes maior do que para as mães que não deram à luz um feto com lúpus neonatal. A taxa de mortalidade de fetos com lúpus neonatal é de 20%. Sabe-se agora que o bloqueio cardíaco fetal pode ser detectado precocemente por ultra-som cardíaco fetal entre a 16ª e 24ª semana de gravidez e que a medicação pode ser utilizada para tratar o bloqueio AV definitivo, o que pode levar ao desaparecimento de alguns blocos fetais. Alguns estudos demonstraram que a dexametasona oral administrada a mulheres grávidas com LES que têm fetos com bloqueio AV pode inverter o bloqueio AV em algumas crianças, e a imunoglobulina intravenosa também foi relatada como eficaz, mas os relatórios sobre a eficácia da betametasona são inconsistentes e precisam de ser mais investigados. Em conclusão, a gravidez em doentes com LES é uma gravidez de alto risco, e a interacção entre a gravidez e a doença LES é tal que um controlo rigoroso do momento e das contra-indicações da gravidez, um bom planeamento familiar, uma estreita monitorização durante a gravidez e uma estreita cooperação com o obstetra são essenciais para assegurar que os doentes com LES possam sobreviver com sucesso ao processo de gravidez.