A maioria dos doentes com lúpus requer hormonas a longo prazo e mesmo medicamentos imunossupressores para manter a remissão, que é frequentemente activa durante a gravidez e pode ser exacerbada pela descontinuidade dos medicamentos. Alguns medicamentos têm efeitos teratogénicos definidos e estão contra-indicados na gravidez; alguns têm efeitos teratogénicos potenciais e os riscos e benefícios para a mãe e o feto devem ser ponderados uns contra os outros; muitos medicamentos não têm efeitos teratogénicos definidos e podem ser utilizados durante a gravidez. Portanto, durante a gravidez, os pacientes com lúpus devem utilizar medicamentos relativamente seguros para evitar malformações fetais. (1) AINE: Estudos com animais mostraram que os AINE podem levar a um aumento da incidência de anomalias de desenvolvimento fetal, tais como hérnia diafragmática e defeito do septo ventricular. Um estudo clínico sugeriu que o uso de aspirina e outros salicilatos no primeiro trimestre pode aumentar a incidência de hérnia diafragmática, mas estudos clínicos maiores não chegaram à mesma conclusão. Vários ensaios realizados nos EUA e Europa com um total de 100.000 sujeitos mostraram que o uso de aspirina (dose não específica) e de inibidores não selectivos da ciclo-oxigenase (COX) no início da gravidez não aumenta a incidência de malformações congénitas no feto. Portanto, o uso de inibidores não selectivos de COX pode ser continuado nas fases inicial e intermédia da gravidez. Estudos clínicos (mais de 10.000 estudos) demonstraram que 60-80 mg/d de aspirina em meados ou finais da gravidez não tem qualquer efeito sobre a função renal fetal, coagulação, artérias pulmonares ou condutas arteriais. No entanto, a segurança dos inibidores selectivos de COX não é apoiada por dados fortes e deve ser evitada durante a gravidez. (2) Glucocorticoides: Das várias doses, prednisona, prednisolona ou metilprednisolona podem ser convertidas em substâncias inactivas na placenta, com menos de 10% do fármaco activo a entrar na circulação fetal, o que é teoricamente insuficiente para produzir efeitos adversos; a betametasona e a dexametasona não são facilmente metabolizadas pela placenta e podem interferir com o crescimento fetal e o desenvolvimento cerebral. Estudos clínicos mostraram um aumento da incidência de lábio leporino fendido nos descendentes dos que utilizam hidrocortisona ou prednisona no início da gravidez (de 0,1% a 0,3% a 0,4%), mas a incidência global é baixa. Em geral, os glicocorticóides não são considerados teratogénicos. A incidência de pré-eclâmpsia, hiperemese, diabetes gestacional, infecção e ruptura prematura das membranas pode ser aumentada quando as doses hormonais excederem 10 mg/d de prednisona. Os efeitos das hormonas no desenvolvimento intra-uterino continuam a ser controversos e doses elevadas podem levar a cataratas neonatais e supressão das supra-renais, pelo que a dose mais baixa possível deve ser mantida durante a gravidez. As doses de hidrocortisona em stress são recomendadas para entrega em doentes em uso hormonal a longo prazo. (3) Cloroquina e hidroxicloroquina: Estudos com animais mostraram que doses elevadas (250-1500 mg/kg) de cloroquina são tóxicas para o feto. Estudos clínicos (centenas de sujeitos no total) demonstraram que o tratamento com 250 mg de cloroquina ou 200-400 mg de hidroxicloroquina diariamente no início da gravidez não aumenta a incidência de malformações congénitas, mas doses mais elevadas têm um potencial teratogénico. Alguns estudos demonstraram que o uso de hidroxicloroquina durante a gravidez reduz o risco de doença lupus activa. (4) Ciclofosfamida: A utilização da ciclofosfamida em várias doses durante a gravidez demonstrou ser significativamente teratogénica em humanos e vários animais experimentais (Classe III) e, portanto, a droga está contra-indicada durante a gravidez. A utilização no início da gravidez causa malformações generalizadas do cérebro, estruturas faciais, membros e órgãos internos, enquanto que a utilização a meio ou fim da gravidez pode causar restrição do crescimento fetal, supressão hematopoiética e desenvolvimento neurológico prejudicado. A gravidez não é aumentada pela dosagem da pré-gravidez, e a gravidez é possível 3 meses após a descontinuação do medicamento. (5) Metotrexato e Leflunomida: ambos interferem com o metabolismo do ácido fólico, afectam o sistema nervoso central e o desenvolvimento ósseo e estão contra-indicados na gravidez. O metotrexato pode ser utilizado na gravidez após 3 meses de interrupção; o período de excreção de Leflunomida é de até 2 anos devido à presença de circulação enterohepática e pode ser reduzido para 6 meses com a administração de clofentezina. (6) Azatioprina: Estudos com animais mostraram que 4 a 13 vezes a dose terapêutica da azatioprina pode causar defeitos do esqueleto fetal e uma variedade de malformações; contudo, estudos clínicos mostraram que a azatioprina não causa aumento de malformações congénitas fetais e função imunitária anormal na infância. (7) Estudos demonstraram que o feto pode desenvolver anomalias cromossómicas assintomáticas transitórias, linfopenia transitória e imunológica e mielossupressão grave quando a azatioprina é administrada em doses superiores a 2 mg/(kg・d). Portanto, a azatioprina pode ser utilizada durante a gravidez, mas não deve ser administrada em excesso da dose acima referida (Classe II). (8) Morte-mescalina: Uma análise clínica não controlada encontrou uma taxa de aborto espontâneo de 26,3% em pacientes grávidas tratadas com morte-mescalina e uma taxa de malformação congénita de 47,6% em nados-vivos; por conseguinte, está contra-indicada em mulheres grávidas (Classe III). O medicamento deve ser descontinuado durante pelo menos 6 semanas antes da gravidez (Classe IV). (9) Cyclosporine: Estudos com animais mostraram que a ciclosporina numa dose de 10 mg/(kg・d) não tem efeito no feto, enquanto que a embriotoxicidade pode ocorrer entre 25 a 100 mg/(kg・d). Em ensaios clínicos, a incidência de malformações congénitas, prematuridade e baixo peso à nascença no grupo tratado com ciclosporina não diferiu da incidência na população em geral; contudo, a puberdade precoce e o atraso mental ocorreram em 16% das crianças de 1 a 12 anos após o nascimento. Portanto, recomenda-se que a dose efectiva mais baixa de ciclosporina A (Classe I) seja mantida durante a gravidez. (10) Agentes biológicos: Estudos com animais não encontraram propriedades embriotóxicas ou teratogénicas dos agentes biológicos, mas ainda há falta de dados sobre a segurança da utilização de agentes biológicos, tais como antagonistas do factor de necrose tumoral e anticorpos anti-CD20 durante a gravidez, pelo que se recomenda a descontinuação desses agentes antes da gravidez. (11) Utilização durante a lactação: As hormonas são segregadas em quantidades muito pequenas no leite materno e a utilização de quantidades moderadas de hormonas durante a lactação é segura (Classe II). Se a dosagem for superior a 40 mg/d, então recomenda-se a amamentação 4 horas após a administração. Há falta de dados de estudos relacionados com dexametasona e betametasona. A maioria dos anti-inflamatórios não esteróides, cloroquina e hidroxicloroquina, são encontrados em níveis baixos no leite materno e não foram observados efeitos adversos claros com a lactação. A ciclofosfamida é segregada no leite materno e tem sido relatada para inibir a hematopoiese em bebés, pelo que não é recomendada a sua utilização durante a amamentação. Não existe consenso sobre a segurança do metotrexato, azatioprina e ciclosporina durante a amamentação. Os efeitos da leflunomida, morte-macrolide e de biologia mais recente na lactação não são claros.