Em 2005, a principal revista médica internacional, o Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS), publicou um inquérito internacional[1] que revelou as escolhas de tratamento dos cirurgiões ortopédicos norte-americanos na altura para as fracturas deslocadas do colo do fémur (Garden types III e IV) nos idosos. O inquérito descobriu que os médicos inquiridos concordaram sobre a relação entre a idade do paciente e a fixação/artroplastia interna, escolhendo a fixação interna para as fracturas deslocadas do colo do fémur em pacientes com <60 anos de idade e a artroplastia para pacientes com >80 anos de idade; as unhas ocas paralelas foram a opção mais amplamente utilizada para a fixação interna e a hemiartroplastia unipolar foi a opção mais amplamente utilizada para a artroplastia. Em termos de dificuldade técnica, a artroplastia total da anca é considerada a mais difícil, sendo a fixação interna do sistema de compressão deslizante e a hemiartroplastia unipolar as opções mais fáceis; em termos de dificuldade de revisão, a artroplastia total da anca é ainda considerada a mais difícil, sendo a fixação interna da unha oca e a hemiartroplastia as opções mais fáceis. A maioria dos cirurgiões acredita que a fixação interna é superior à artroplastia em termos de tempo operatório, perda de sangue e taxa de infecção; e que a artroplastia é considerada superior à fixação interna em termos de função e dor. Além disso, existe uma grande divergência de opinião relativamente à abordagem cirúrgica, tipo de fixação interna, tipo de articulação artificial e muitos outros aspectos. Um estudo anterior [2] mostrou que em doentes com boa mobilidade pré-lesão, 41% dos tratamentos escolhidos pelos cirurgiões foram hemiartroplastia bipolar, 37% de fixação interna, 32% de hemiartroplastia unipolar, 16% de fixação total da anca e 74% de fixação cimentada; em doentes com fraca mobilidade, 94% foram hemiartroplastia unipolar, 8% de hemiartroplastia bipolar, 1% de fixação interna e 46% de fixação cimentada. 46%. Quais são hoje os últimos desenvolvimentos na investigação sobre fixação interna e articulações artificiais? Este artigo é uma tentativa de os rever.
1) Fixação interna e articulações artificiais
A idade do paciente é um dos factores mais importantes que influenciam a escolha do tratamento. Os doentes mais jovens com fracturas do colo do fémur têm uma doença subjacente mais leve, boa qualidade óssea e muitas vezes requerem uma melhor recuperação funcional. Nestes doentes, tem sido relatado que a fixação interna da fractura deve ser realizada dentro de 8 h após o diagnóstico para minimizar a incidência de necrose da cabeça femoral [3,4]. Em pacientes mais jovens com fracturas do colo femoral, a fixação interna da fractura continua a ser o principal tratamento de escolha, enquanto que em pacientes mais velhos existe frequentemente um trade-off entre a fixação interna e a artroplastia.
Os pacientes mais velhos têm uma qualidade óssea mais pobre e os estudos têm verificado que a taxa de não união em pacientes mais velhos com fracturas osteoporóticas do colo femoral tratadas com fixação interna é superior a 30% [5]. Mesmo que a fractura cicatrize bem, isto não significa uma boa recuperação funcional: em aproximadamente 66% dos casos o membro cicatriza, em 39% dos casos o ângulo da haste do pescoço cicatriza para dentro, e o encurtamento do membro inferior em mais de 5 mm está associado a uma deficiência da função da anca [6,7]. Apesar da dor e função após a fixação interna serem semelhantes às da artroplastia [8], no ano 13 a falha da fixação interna forçou uma taxa de revisão de 33% em comparação com 24% para hemi- e 6,75% para a substituição total da anca [9], sendo as taxas de revisão piores para a fixação interna do que para a artroplastia [8,10,11]. Embora o custo inicial da artroplastia total da anca seja mais elevado, é mais rentável a longo prazo do que uma fixação interna à superfície, tendo em conta o custo da cirurgia secundária e a fraca recuperação funcional da anca [10].
Os pacientes mais velhos com fracturas do colo do fémur podem ter melhor função da anca e menos complicações com a artroplastia, sem diferença ou mortalidade ligeiramente superior a 1 ano em comparação com a fixação interna [8,10,12]. A artroplastia artificial está associada a um maior risco de infecção, sangramento e tempo operatório prolongado [8]. Por esta razão, a prática actual para as fracturas do colo femoral do Jardim I e do Jardim
III IV doentes com menos de 65 anos de idade, e artroplastia para doentes do Jardim III IV com mais de 80 anos de idade [1]. A escolha entre fixação interna e artroplastia para pacientes do Jardim III IV entre os 65 e 80 anos de idade depende também de a fractura estar abaixo da cabeça, no pescoço ou na base. Novas evidências sobre a escolha entre fixação interna e artroplastia serão relatadas no futuro em grandes ensaios clínicos multicêntricos controlados e aleatorizados, tais como o Estudo de Preferência da Fratura da Anca para Artroplastia Total da Anca ou o Estudo de Substituição da Cabeça Femoral (HEALTH), o Tratamento da Fratura da Anca com Fixação Interna Estudo de Selecção de Implantes (FAITH)”.
2. escolha da fixação interna
O implante de fixação interna ideal deve proporcionar compressão da extremidade partida, resistência ao deslocamento e estabilidade rotacional, com opções como parafusos de compressão múltipla (CS), parafusos deslizantes da anca e placas laterais (SHS-P), e placas de bloqueio femoral proximal (LPFP).
A técnica de CS é a técnica de fixação interna mais amplamente utilizada, com as vantagens de proporcionar compressão da extremidade partida e resistência à rotação, trauma mínimo, protecção do fornecimento de sangue residual e facilidade de cirurgia secundária curativa após falha; as desvantagens são a tendência para os parafusos penetrarem na cabeça femoral durante a manipulação cirúrgica, retracção frequente do prego resultando na não união da fractura e possível encurtamento do membro inferior [13]. Esta técnica exige que os três parafusos sejam colocados paralelamente um ao outro em forma de ziguezague invertido e que os pregos posteriores e inferiores sejam colocados a 3 mm do osso cortical [14]. Foi relatado [15] que a técnica CS é mais adequada para fracturas de Pauwel tipo I, onde a extremidade cortada é baseada na pressão e os parafusos podem ser facilmente colocados em ângulo recto com a secção, enquanto que para fracturas de Pauwel tipo III, onde a extremidade cortada é baseada no cisalhamento, a incidência de não união com fixação utilizando um sistema de fixação interna como o SHS-P é significativamente mais baixa do que com a técnica CS (8% contra 19%).
O SHS-P e outros sistemas de fixação interna semelhantes são classificados como “o implante de ângulo fixo”. Como mencionado anteriormente, as fracturas de Pauwel tipo III são mais adequadas ao SHS-P [13,15], e o SHS-P pode requerer menos revisão secundária do que o CS [16]. O acompanhamento a curto prazo mostrou que o SHS-P resulta em taxas de cura mais elevadas e taxas de revisão mais baixas do que a CS, mas parece haver uma tendência para taxas mais elevadas de necrose femoral [20, 21].
LPFP difere das 2 técnicas de fixação interna acima referidas na medida em que não proporciona compressão dinâmica, mas sim uma forte fixação da extremidade cortada. Alguns estudos experimentais biomecânicos [18,19] descobriram que o LPFP pode suportar maiores tensões, incluindo forças compressivas e rotacionais, em comparação com a CS e a fixação interna de ângulo fixo. Contudo, também foi relatado [22] que o LPFP, embora melhor em manter o reposicionamento fixo, tem um risco mais elevado de fractura de fixação interna e fractura de subrotor com fracos escores de função da anca, possivelmente devido a um mascaramento de stress demasiado pronunciado que impede o micro-movimento da extremidade quebrada.
Globalmente, a técnica CS ainda é a técnica mais clássica e amplamente utilizada para o tratamento de fracturas do colo do fémur em idosos; SHS e outras técnicas de fixação interna de ângulo fixo podem ser superiores à técnica CS em alguns casos, mas ainda é necessária mais investigação; LPFP ainda carece de fortes provas clínicas para a sua utilização em fracturas do colo do fémur em idosos.
3. articulação artificial
As complicações da artroplastia artificial da anca no tratamento de fracturas do colo do fémur em idosos incluem infecção, luxação protética, fracturas peri-protéticas, desgaste acetabular e afrouxamento asséptico. De acordo com a base de dados do Registo Nacional Sueco de Artroplastias da Anca (SHAR) [23], a taxa de reoperação de 18 meses de seguimento de hemiartroplastia para fracturas do colo do fémur em idosos entre 2005 e 2010 foi de 3,8% e a taxa de revisão foi de 3,0%, com 1,68% de deslocamento protético, 1,18% de infecção, 0,56% de fractura periprostética, 0,18% de desgaste acetabular, dor 0,07%, afrouxamento asséptico 0,04% e outras complicações 0,09%. Os factores de risco para a reoperação foram o sexo masculino, história de cirurgia local (segunda fase de prótese após fixação interna falhada), <85 anos, fixação não cimentada e prótese bipolar; os factores de risco para o deslocamento da prótese foram história de cirurgia local, <75 anos, e prótese bipolar, enquanto a prótese polida cimentada e a cirurgia anterior reduziram significativamente o risco de deslocamento; os factores de risco para infecção foram história de cirurgia local, <75 anos, e prótese bipolar; e 1 ano de pós-operatório Os factores de risco de morte foram o sexo masculino, a deficiência cognitiva, enquanto que <85 anos e uma baixa pontuação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) reduziram significativamente o risco de morte a 1 ano de pós-operatório.
De acordo com a base de dados do National Joint Replacement Registry (NJR) [24], entre 2003 e 2010 um total de 4323 pacientes mais velhos com fracturas do colo femoral com boa mobilidade foram submetidos a artroplastia total da anca, dos quais 42,4% foram cimentados, 28,9% não cimentados e 26,2% próteses híbridas; 49,5% tinham cabeças femorais de 28 mm e 19,1% tinham cabeças femorais de 30 mm ou 32 mm. A taxa de revisão de 5 anos foi de 3,25%, e as razões da revisão foram, por ordem, deslocação 30%, infecção 16%, afrouxamento asséptico 11%, e fractura periprostética 8%. 11% e fracturas peripróticas 8%. A taxa de sobrevivência de 5 anos para próteses foi próxima de 98% para próteses cimentadas e próxima de 95% para próteses não cimentadas. Os factores de risco para revisão foram a prótese não cimentada, <75 anos de idade, e a prótese não metálica de polietileno, enquanto que o tamanho da superfície portadora de peso e o diâmetro da cabeça femoral não eram factores de risco para revisão. Os factores de risco de morte aos 90 d incluíram uma pontuação mais elevada da ASA, masculino, >75 anos de idade, prótese metal-polietileno, e cirurgia de abordagem posterior. Os dados acima sugerem que a artroplastia total da anca é uma boa opção para pacientes com <75 anos de idade com fracturas do colo femoral e escores baixos de ASA; o uso de fixação cimentada da prótese de haste femoral não afectou a mortalidade perioperatória, mas reduziu a sobrevivência protética a médio prazo.
Informações da base de dados do Registo de Substituição Artificial da Sociedade Ortopédica Australiana [25] mostram que a taxa de revisão de 9 anos para a artroplastia artificial é de 4,3% para a hemiartroplastia bipolar, em comparação com 7,7% para a hemiartroplastia unipolar e 8% para a anca total. As razões para o fracasso da hemiartroplastia unipolar foram 50,6% para prótese solta, 17,3% para fractura, 10,4% para luxação, 9,3% para infecção, 6,9% para dor e 3% para desgaste da cartilagem; as razões para o fracasso da hemiartroplastia bipolar foram 23,5% para prótese solta, 22,1% para fractura, 17,4% para luxação, 18,8% para infecção, 8,7% para dor e 4,7% para desgaste da cartilagem. por cento.
Dados do Registo Nacional de Substituição Artificial da Articulação [25] mostraram que a taxa de revisão de 9 anos após a artroplastia foi de 3% na hemi-artroplastia e 7% na anca total. As causas de falha de prótese na anca hemi foram 16,7% para afrouxamento da prótese, 5,3% para fractura, 42,7% para luxação, 7,62% para infecção e 17,5% para desgaste da cartilagem.
Dados de uma pequena amostra de dois hospitais nos EUA [26,27] mostraram que a idade média dos pacientes submetidos a artroplastia total da anca num relatório foi de 78 anos, com um seguimento médio de 15,8 meses, uma taxa de mortalidade global de 58% e uma taxa de revisão global de 1,3% devido a infecção e desgaste acetabular, respectivamente; no outro relatório, a taxa global de complicações para os pacientes submetidos a hemiartroplastia foi de 16,1% (a maioria dos quais eram próteses Noutro relatório, a taxa global de complicações dos pacientes submetidos a hemiartroplastia foi de 16,1% (a maioria dos quais deslocados) e a taxa de mortalidade aos 2 anos de pós-operatório foi de 8,1%, enquanto que a menor relação cabeça/coloço foi um factor de risco para a deslocação da prótese.
4. próteses de quadril total e de hemi- e quadril
Muitos estudos [1,9,28-30] confirmaram que a prótese hemi-acetabular é superior à prótese total da anca em termos de tempo operatório, sangramento e luxação, no entanto, é inferior à prótese total da anca em termos de taxa de revisão, dor local, função da anca, saúde geral do paciente e mortalidade de 1 ano. Não houve diferenças entre os dois em outras áreas. Um estudo [31] relatou mesmo que uma taxa de sobrevivência protética de 20 anos de 84% foi alcançada em pacientes com fracturas do colo do fémur tratados com artroplastia total da anca sem história de cirurgia local. Embora a incidência de luxação protética após artroplastia total da anca pareça ser superior à da hemiartroplastia, a maioria das luxações da prótese total da anca pode ser reposicionada com tratamento não cirúrgico, enquanto que uma proporção significativa de hemiartroplastias bipolares requer um reposicionamento cirúrgico secundário. Notadamente, um ensaio clínico aleatório controlado sobre esta questão [32] descobriu que as próteses totais da anca cimentadas eram ligeiramente piores do que as hemiartroplastias bipolares cimentadas em termos de hemorragia e tempo operatório, enquanto a função pós-operatória da anca melhorou mais significativamente, sem diferenças significativas em várias outras complicações ou taxas de mortalidade, pelo que as hemiartroplastias bipolares cimentadas podem não ser significativamente piores do que as hemiartroplastias totais A hemiartroplastia não cimentada é pior do que a prótese total da anca em termos de dor local, pelo que não existem provas conclusivas para confirmar se estas diferenças entre a hemiartroplastia total e a hemiartroplastia são devidas à utilização de cimento ósseo. Contudo, alguns estudos [25] concluíram que as próteses totais da anca resultam em taxas de revisão mais elevadas do que as hemiartroplastias e recomendam a hemiartroplastia de abordagem anterior para pacientes com idade >75 anos com fracturas do colo do fémur. Um resumo de diferentes estudos [10,12,34] relatados sugere que a artroplastia total da anca deve ser administrada a pacientes com fracturas do colo do fémur com idades entre os 70-80 anos, com boa mobilidade e estado mental e, em geral, com boa saúde, enquanto que a artroplastia hemi da anca deve ser administrada a pacientes com 80 anos ou mais, com pouca mobilidade ou estado mental.
5. próteses cimentadas e não cimentadas
É importante notar que todos os estudos actuais sobre fixação de prótese cimentada versus não cimentada utilizaram a hemiartroplastia, tanto a bipolar como a unipolar. A fixação protética não cimentada tem uma maior taxa de complicações, incluindo fracturas peri-protéticas, dor na coxa, afundamento da prótese e cirurgia de revisão secundária, e a recuperação pós-operatória da função da anca é mais pobre do que com a fixação protética cimentada; não há diferença nas taxas de mortalidade, embora as partículas de cimento tenham sido relatadas como causadoras de obstrução pulmonar significativa e diminuição dos níveis de oxigénio no sangue [35]; a fixação protética não cimentada tem um tempo operatório mais curto e menos hemorragia [ 11,23,30,33,36-44]. Alguns estudos [45-47] também relataram que a taxa global de complicações após a hemiartroplastia não cimentada está próxima da taxa de dor local. No geral, o tipo cimentado é significativamente melhor do que o tipo não cimentado no que diz respeito às próteses hemiacetabulares.
6. próteses unipolares e bipolares hemi-hip
Actualmente, as próteses bipolares são utilizadas para hemiartroplastia em doentes idosos com fracturas do colo do fémur, e os inquéritos mostraram que quase 90% dos doentes podem atingir a função e o padrão de vida da anca semelhantes aos anteriores à lesão através da hemiartroplastia bipolar [48,49]. Estudos comparativos entre próteses bipolares e unipolares [36,50-56] constataram que as próteses unipolares não diferiam das próteses bipolares em termos de luxação pós-operatória e taxas de reoperação, e que o sexo, idade e experiência do operador não eram factores de risco; as próteses bipolares tinham taxas de desgaste acetabular mais baixas; os pacientes com fracturas com história de cirurgia local tinham um risco acrescido de luxação pós-operatória e cirurgia secundária após hemiartroplastia; e ambos tinham um risco mais elevado de afrouxamento protético, Não houve diferença em infecção profunda, taxas de revisão, trombose venosa profunda, ou mortalidade; a melhoria da função da anca após substituição da prótese bipolar pode ser melhor do que com a prótese unipolar, mas isto é controverso. Contudo, alguns estudos [57] relataram que o risco de luxação é menor com próteses bipolares do que com próteses unipolares, que as taxas de revisão são significativamente menores com próteses bipolares do que com próteses unipolares [25,51,52], e que as taxas de sobrevivência de 5 anos são melhores com próteses bipolares do que com próteses unipolares (62,9% versus 40,0%) [58], particularmente em pacientes com <75 anos de idade. As próteses bipolares de substituição têm melhor desgaste acetabular do que as próteses unipolares, mas têm um maior risco de luxação protética, infecção, fractura periprótese, e revisão [24]. Mesmo que haja uma ligeira vantagem em termos de função da anca e desgaste acetabular, a relação custo-eficácia da prótese bipolar hemi-hip precisa de ser considerada, e não há provas de estudos que comparem a relação custo-eficácia da substituição da prótese bipolar com a substituição da prótese unipolar.
Resumo
Em resumo, acreditamos que para pacientes com menos de 65 anos de idade, com boa mobilidade e sem artrite osteoporótica, e sem deslocamento significativo da fractura, deve ser dada prioridade à fixação interna, com fixação interna específica escolhida com referência à fractura, e que as fracturas do colo femoral com compressão significativa sem angulação significativa devem provavelmente ser fixadas com um prego oco, enquanto que aquelas com angulação significativa devem ser tratadas com o sistema SHS. Para pacientes com mais de 80 anos de idade, com mobilidade reduzida e doença artrítica osteoporótica, deve ser considerada uma prótese cimentada da anca, com a escolha de unipolar e bipolar em função da mobilidade e situação financeira do paciente; para pacientes entre 65 e 80 anos de idade, com uma fractura subtrocantérica significativamente deslocada, boa mobilidade e situação financeira, pode ser considerada uma prótese total da anca. Em conclusão, a fim de alcançar bons resultados, a modalidade de tratamento mais adequada para o doente precisa de ser seleccionada de acordo com as condições específicas do doente, incluindo estado geral, idade, doenças coexistentes, capacidade de vida, tipo de fractura local, qualidade óssea e vários outros factores. Cirurgia.