I. Antecedentes
A Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou a Década Óssea e Conjunta a 13 de Janeiro de 2000 para sensibilizar os governos, as instituições de investigação médica, o público e a sociedade em geral para as doenças ósseas. Isto inclui a Osteoartrite (OA).
OA é uma doença comum que está a ter um impacto crescente na saúde da população e no custo dos cuidados médicos. Em 12 de Outubro de 2001, o Ministério da Saúde organizou uma campanha de sensibilização para o Dia Mundial da Artrite e decidiu criar o Fundo do Programa de Educação para a Prevenção e Controlo da Artrite do Ministério da Saúde. Com o apoio deste fundo, foi elaborado um projecto de orientação sobre o diagnóstico e tratamento da osteoartrite por especialistas em ortopedia e reumatologia na China, que forneceu orientação padronizada aos médicos a nível nacional sobre o diagnóstico e tratamento da OA.
Contudo, já passaram mais de 4 anos desde a publicação do projecto de directriz, especialmente nos últimos anos, uma vez que a compreensão da ocorrência e do mecanismo de desenvolvimento da OA melhorou, há muitos conteúdos na directriz que precisam de ser actualizados, portanto, com base nas directrizes 1-12 e na literatura 19-23 da OA, a versão anterior da directriz foi revista, tendo em conta a situação específica da China. Estas directrizes são de natureza académica e a sua implementação dependerá do paciente e da situação médica específica. As instruções do produto devem ser consultadas antes de se tomarem quaisquer medidas preventivas e terapêuticas.
II. Visão geral
OA é uma doença articular causada por uma variedade de factores que levam à fibrose, rachadura, ulceração e perda de cartilagem articular. A causa da OA não é conhecida e está associada à idade, obesidade, inflamação, trauma e factores genéticos. A patologia é caracterizada pela destruição degenerativa da cartilagem articular, esclerose subcondral ou alterações císticas, osteófitos nos bordos articulares, hiperplasia sinovial, contractura da cápsula articular, frouxidão ligamentar ou contractura, e atrofia e fraqueza muscular.
OA é mais comum em doentes de meia idade e idosos, mais mulheres do que homens, com uma prevalência de até 50% em pessoas com mais de 60 anos de idade e até 80% em pessoas com 75 anos. OA é mais comum em articulações muito carregadas e activas, tais como o joelho, coluna vertebral (cervical e lombar), anca, tornozelo, mão e outras articulações.
Classificação
OA pode ser dividido em duas categorias: primário e secundário. OA primário ocorre principalmente na meia-idade e nos idosos, sem desencadeadores sistémicos ou locais claros, e os factores genéticos e físicos têm uma certa relação. OA secundário pode ocorrer em adultos jovens e pode ser secundário a traumas, inflamações, instabilidade articular, tensão crónica e cumulativa repetida ou doenças congénitas.
IV. Manifestações clínicas
(A) Sintomas e sinais
1. dores nas articulações e dores de pressão: inicialmente dores vagas intermitentes suaves ou moderadas, melhorando em repouso e piorando após a actividade, muitas vezes relacionadas com alterações climáticas. Na fase tardia, pode haver dor persistente ou nocturna. Existe uma dor de pressão localizada na articulação, que é particularmente perceptível quando acompanhada de inchaço articular.
2. rigidez articular: rigidez e aperto das articulações ao acordar de manhã, também conhecida como rigidez matinal, que pode ser aliviada pelo movimento. A rigidez aumenta quando a pressão do ar diminui ou a humidade aumenta, e é geralmente de curta duração, muitas vezes com uma duração de alguns minutos a dez minutos, raramente ultrapassando os 30 minutos.
3. articulações aumentadas: as articulações das mãos são aumentadas e deformadas, e os nós de Heberden e Bouchard podem aparecer. Algumas articulações do joelho também podem ser aumentadas devido à formação óssea ou efusão articular.
4. som de fricção óssea (sensação): Devido à destruição da cartilagem articular e desnivelamento da superfície articular, ocorre um som de fricção óssea (sensação) quando a articulação é movimentada, principalmente na articulação do joelho.
5. fraqueza articular e movimento prejudicado: dor articular, diminuição da mobilidade, atrofia muscular e contracção de tecidos moles podem causar fraqueza articular, pernas moles ou bloqueio articular ao andar, incapacidade de endireitar completamente ou movimento prejudicado.
(ii) Testes laboratoriais: Testes de sangue, electroforese de proteínas, complexos imunitários e complemento de soro estão normalmente dentro dos limites normais. Os doentes com sinovite concomitante podem apresentar proteína C-reactiva (CRP) e hematócrito (ESR) ligeiramente elevados. Os doentes com AIO secundário podem apresentar testes laboratoriais anormais da doença primária.
(iii) Exame radiográfico: estreitamento assimétrico do espaço articular, osteosclerose subcondral e/ou alterações císticas, hiperplasia marginal articular e formação de osteófitos ou com diferentes graus de derrame articular, alguns corpos livres intra-articulares ou deformação articular.
V. Pontos de diagnóstico
O diagnóstico de OA é geralmente fácil de fazer com base nos sintomas, sinais, resultados radiográficos e testes laboratoriais do paciente, e pode ser feito por referência ao processo de diagnóstico e avaliação de OA na Figura 1. Esta directriz propõe critérios de diagnóstico para OA do joelho e anca para referência (Tabelas 1, 2). Estes critérios de diagnóstico são basicamente baseados nos desenvolvidos pela Altman e discutidos por alguns especialistas ortopédicos.
VI. Tratamento
O objectivo do tratamento para OA é reduzir ou eliminar a dor, corrigir a deformidade, melhorar ou restaurar o funcionamento das articulações e melhorar a qualidade de vida.
O princípio geral do tratamento para OA é uma combinação de tratamento não farmacológico e farmacológico, com tratamento cirúrgico se necessário, e o tratamento deve ser individualizado. O tratamento deve ser individualizado, tendo em conta as circunstâncias próprias do paciente, tais como idade, sexo, peso, factores de risco próprios, localização e extensão da lesão, etc., para seleccionar um plano de tratamento adequado.
(i) Tratamento não farmacológico: Esta é a base para o tratamento farmacológico e cirúrgico. O tratamento não farmacológico é o tratamento de escolha para pacientes com AIO que são vistos pela primeira vez e não apresentam sintomas graves, com o objectivo de reduzir a dor, melhorar a função e permitir que os pacientes tenham uma boa compreensão da natureza e do prognóstico da doença.
1, educação do paciente: terapia auto-comportamental (reduzir exercício excessivo, actividade moderada, evitar má postura, evitar corrida prolongada, saltar, agachar-se, reduzir ou evitar subir escadas), perda de peso, exercício aeróbico (por exemplo, natação, ciclismo, etc.), treino funcional das articulações (por exemplo, flexão e extensão do joelho numa posição não portadora de peso para manter a máxima mobilidade articular), treino de força muscular (por exemplo, o AO da anca deve prestar atenção ao treino do grupo muscular abdutor) etc.
2. fisioterapia: principalmente para aumentar a circulação sanguínea local e reduzir a inflamação, incluindo terapia de calor, hidroterapia, ultra-som, acupunctura, massagem, tracção, estimulação eléctrica transcutânea do nervo (TENS), etc.
3.Mobility apoio: principalmente para reduzir o peso das juntas afectadas, cana, muletas, andarilhos, etc.
4. Alterar a linha de gravidade negativa: de acordo com a inversão ou deformidade valgus associada à OA, usar o aparelho ortopédico correspondente ou sapatos ortopédicos
para equilibrar a carga em cada superfície da junta.
(ii) Medicação: Se o tratamento não-farmacológico não for eficaz, a medicação pode ser escolhida de acordo com a condição dolorosa da articulação.
1. medicação local: Para OA das articulações das mãos e joelhos, recomenda-se que a medicação local seja utilizada antes da medicação oral. Os medicamentos tópicos podem ser utilizados sob a forma de emulsões, cremes, manchas e fricções não AINEs (capsaicina, etc.) de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Os medicamentos tópicos tópicos podem ser eficazes no alívio de dores articulares leves a moderadas com efeitos adversos suaves. Para dores moderadas a severas pode ser usada uma combinação de drogas tópicas e AINEs orais.
2. analgésicos sistémicos: De acordo com a via de administração, dividem-se em drogas orais, injecções e supositórios.
(1) Princípios da administração de drogas.
① Avaliação do risco antes da administração, com atenção ao risco potencial de doença médica.
(2) Individualizar a dose de acordo com o paciente individual.
(3) Utilizar a dose eficaz mais baixa possível e evitar a sobredosagem e o uso repetido ou sobreposto de drogas semelhantes.
④ Verificar a rotina de sangue e fezes, sangue oculto fecal e função hepática e renal à sua escolha, de acordo com a sua condição, durante 3 meses de medicação.
(2) Método de dosagem.
① Acetaminofeno é geralmente utilizado para doentes com AO, com a dose máxima diária não superior a 4000mg.
(2) Nos doentes com AIO que não são bem tratados com acetaminofeno, os AINE são utilizados caso a caso após ponderar o risco de doença gastrointestinal, hepática, renal e cardiovascular do doente (Quadro 3). A eficácia e os efeitos adversos dos AINE orais não são idênticos em doentes individuais e devem ser administrados selectivamente após consulta das instruções do medicamento e avaliação dos factores de risco para os AINE (Tabela 4). Se o doente estiver em alto risco de reacções adversas gastrointestinais, podem ser utilizados AINE não selectivos mais um protector da mucosa gástrica, como um antagonista do receptor H2, um inibidor da bomba de prótons ou misoprostol, ou um inibidor selectivo do COX-2.
③Other analgésicos. os doentes com AOS ineficazes ou intolerantes ao tratamento com AINEs podem ser tratados com tramadol, analgésicos opióides, ou uma combinação de acetaminofeno e opióides.
3. injecções nas cavidades articulares.
① Hialuronato de sódio, se o medicamento oral não for eficaz, pode ser combinado com injecções na cavidade articular de suplementos viscoelásticos semelhantes ao hialuronato de sódio, injectando frieiras em líquido articular aspirado.
②Glucocorticoids, a injecção intra-articular de glucocorticóides é viável para AOS graves que não tenham sido tratados com AINS durante 4-6 semanas ou para aqueles que não possam tolerar AINS e tenham dores persistentes e inflamação marcada. No entanto, se usado durante um longo período de tempo, pode agravar os danos na cartilagem articular e agravar os sintomas. Portanto, as injecções intra-articulares de glucocorticóides não são recomendadas, e o uso repetido é desaprovado, geralmente não mais do que três a quatro vezes por ano.
4. medicamentos e condroprotectores: estes incluem diacetina, glucosamina, insaponificáveis de soja abacate (ASU), e outros medicamentos.
Os medicamentos incluem diacetina, glucosamina, insaponificáveis de soja abacate (ASU), doxiciclina, etc. Estes medicamentos têm demonstrado atrasar o curso da doença e melhorar em certa medida os sintomas do paciente. A diacereína tem um efeito modulador estrutural.
(iii) Tratamento cirúrgico
Os objectivos do tratamento cirúrgico para OA são: (1) ajudar mais no diagnóstico, (2) reduzir ou eliminar a dor, (3) prevenir ou corrigir deformidades, (4) prevenir mais danos articulares, (5) melhorar a função articular, e (6) fazer parte de um tratamento abrangente.
Os principais tratamentos cirúrgicos para OA são: (1) remoção livre do corpo, (2) desbridamento articular, (3) osteotomia, (4) fusão articular e (5) artroplastia (substituição artificial da articulação).
As principais vias de tratamento cirúrgico são através de artroscopia (espéculo) e cirurgia aberta.