As lesões ligamentares laterais agudas do tornozelo também são frequentemente referidas como entorses do tornozelo. É uma das lesões mais comuns observadas em clínicas ortopédicas ambulatórias. De acordo com as estatísticas: as lesões no tornozelo representam 15% de todas as lesões no desporto e 85% destas são lesões nos ligamentos laterais.
Mecanismo de lesão
Durante a plantarflexão, a articulação do tornozelo é sujeita a extrema inversão e tensão interna, o talo é internalizado e rodado internamente dentro da cavidade do tornozelo e os ligamentos laterais são lesionados. Existem três ligamentos principais no aspecto lateral do tornozelo, de anterior para posterior, o ligamento talofibular anterior, o ligamento calcanhar-fibular e o ligamento talofibular posterior. O ligamento talofibular anterior é o mais susceptível de ser ferido numa entorse de tornozelo. Quando o pé está em flexão plantar ou pronação, o ligamento talofibular anterior é o primeiro a ser rasgado por stress, e o ligamento fibular do calcanhar é então rasgado por forças externas contínuas, o que pode eventualmente levar a lesões no ligamento talofibular posterior.
Como o tálus é um trapézio no plano horizontal, a parte mais larga do tálus encontra-se dentro da cavidade do tornozelo durante a plantarflexão e a articulação do tornozelo é mais estável e normalmente não torcida. Na plantarflexão, a parte anterior do talo é mais estreita e há um movimento relativo dentro da cavidade do tornozelo, o que pode facilmente causar uma entorse. Uma entorse comum é uma lesão da articulação do tornozelo por rotação anterior-adversa.
Apresentação clínica
As seguintes manifestações ocorrem após uma entorse da articulação do tornozelo.
1. inchaço do tornozelo exterior
2. nódoas negras e equimoses
3. Dor e pressão localizadas
4) Instabilidade da articulação do tornozelo na direcção anterior-posterior
Após uma lesão aguda, o paciente sofre de inchaço doloroso e é incapaz de andar ou, em casos graves, de ficar de pé e suportar peso. As lesões ligamentares predominam nas entorses do tornozelo, mas as lesões graves podem estar associadas a danos na cartilagem interna da articulação do tornozelo e a lesões na articulação tibiofibular inferior.
Após uma lesão aguda, cerca de 20-40% dos pacientes irão experimentar fraqueza e entorse prolongada e recorrente do tornozelo, particularmente quando andam em terreno irregular, e frequentemente sentem uma perda de controlo da articulação e inversão do tornozelo. A entorse pode ou não ser acompanhada por um inchaço doloroso. Alguns pacientes podem sentir rigidez na articulação do tornozelo. Nesta fase, o paciente entra na fase de instabilidade crónica. O paciente pode ser mecanicamente instável ou funcionalmente instável.
Diagnóstico.
Pergunta-se a história do paciente, o mecanismo da lesão, e presta-se atenção à presença das tensões causadoras e dos mecanismos da lesão que causaram o pé médio, a lesão da articulação tibiofibular inferior, a fractura do calcanhar, e a luxação do tendão peroneal. Se este é o primeiro ferimento do paciente e se existe algum historial de ferimentos repetidos. Não há antecedentes de doenças do pé e tornozelo.
A extensão e o grau da lesão devem geralmente ser examinados por um cirurgião ortopédico após uma entorse, notando a presença de quaisquer lesões simultâneas. Se não se puderem excluir outras lesões e fracturas, também se deve tirar uma radiografia frontal e lateral do pé e tornozelo.
O ligamento talofibular anterior é mais susceptível de ser ferido após uma entorse de tornozelo. As lesões deste ligamento podem ser marcadas por inchaço e pressão no aspecto anteroinferior do tornozelo, por vezes acompanhadas por contusões localizadas. O inchaço não se limita ao tornozelo exterior mas pode estender-se aos aspectos anterior, posterior e medial do tornozelo.
A classificação clínica mais utilizada das lesões ligamentares do tornozelo é a classificação padrão da Associação Médica Americana (AMA), que classifica as lesões ligamentares de acordo com o grau de lesão ligamentar da seguinte forma
Grau I: Lágrima ligamentosa. Isto significa que o ligamento é esticado mas não significativamente rasgado. O tornozelo é estável, ligeiramente inchado e a sua função não é em grande parte afectada.
Grau II: Rasgamento parcial do ligamento. Pode haver instabilidade ligeira a moderada e a função do tornozelo pode ser afectada.
Grau III: Ruptura completa do ligamento. Há um inchaço significativo, equimose e instabilidade.
Se o ligamento talofibular anterior for rompido, pode ser visto um teste de gaveta anterior positivo no exame. No entanto, isto não é possível em doentes com lesões agudas e inchaço. O teste da gaveta anterior é realizado segurando o bezerro do paciente numa mão e a tuberosidade do calcanhar na outra e puxando o pé anteriormente para verificar a instabilidade ou deslocação do talo.
As lágrimas e rupturas do ligamento calcanhar-fibular são raras. Sendo o ligamento mais forte do lado lateral do tornozelo, as fracturas de avulsão da aponeurose fibular distal podem frequentemente ser vistas nas radiografias positivas do tornozelo em casos de lesão do ligamento calcanhar-fibular. Estas fracturas devem ser distinguidas de fracturas crônicas em caso de deslocação do tendão peroneal. Uma fractura da crista é geralmente vista posteriormente à fíbula numa radiografia lateral. Se isto for difícil de distinguir, a TC pode ser realizada após a fase aguda ter passado. fracturas antigas da extremidade distal da fíbula podem ser vistas no raio-X, ou ossos de sementes congénitas, que podem ser identificadas seguindo a história do doente e pelas extremidades arredondadas da pequena massa óssea. Se o ligamento fibular do calcanhar tiver causado uma fractura por avulsão, existe a possibilidade de tratamento cirúrgico.
É importante identificar se o paciente tem um deslocamento agudo do tendão peroneal. Em pacientes com luxação, a dor localiza-se posteriormente à articulação do tornozelo e pode ser exacerbada quando o perônio longo é dorsoflexo e raptado do pé contra forças externas.
Em pacientes com deltóide talar, uma entorse pode causar uma fractura do deltóide, provocando um desconforto prolongado no tornozelo posterior. Em doentes com uma articulação do calcanhar-espigão, a entorse pode resultar numa fractura da articulação do calcanhar-espigão e numa dor prolongada.
Tratamento
Tratamento de emergência
O principal problema após uma lesão aguda é o inchaço e a dor na articulação do tornozelo. Os reconhecidos princípios “RICE” de Repouso, Imobilização, Fundição e Elevação são utilizados no tratamento de emergência de entorses. Existem agora muitos fabricantes de dispositivos médicos estabelecidos que fabricam suportes especializados de fixação do tornozelo que podem substituir o reboco tradicional. São fáceis de usar, leves e esteticamente agradáveis, mas são caros e raramente estão disponíveis para consumo geral na China. Se um gesso não estiver disponível após uma entorse, ou se o paciente não aceitar a imobilização com gesso. Se o paciente tiver apenas uma lesão do ligamento talofibular anterior, pode ser fixada uma ligadura elástica adesiva completa numa figura de oito. Deve-se ter o cuidado de não aplicar pressão deliberada durante a imobilização, uma vez que isto pode tender a apertar demasiado à medida que o inchaço aumenta.
Os pacientes com lesões da articulação tibiofibular inferior devem ser imobilizados num molde de gesso ou com uma cinta especial.
Durante 24 horas após a lesão, o gelo é a base, após 24 horas a fisioterapia e o calor podem ser utilizados. Os anti-inflamatórios não esteróides, tais como o ibuprofeno, são normalmente administrados oralmente para dor. Outras drogas activadoras do sangue, como Yunnan Baiyao também podem ser tomadas. As actividades sem peso podem ser iniciadas após a lesão, mas apenas quando a cinta estiver imobilizada. A imobilização da articulação do tornozelo reduzirá a dor e evitará danos na cartilagem ou re-traumatização devido à instabilidade do tornozelo.
Normalmente o tornozelo é imobilizado até que o inchaço tenha diminuído e a dor tenha desaparecido, geralmente entre 1 e 6 semanas.
Tratamento cirúrgico
Tanto para lesões de Graus I como II, o tratamento não cirúrgico pode ser satisfatório.
Para lesões de Grau III, alguns cirurgiões acreditam que a reparação cirúrgica precoce pode levar à estabilização mecânica da articulação e, portanto, a um bom resultado clínico, enquanto outros acreditam que a reparação não cirúrgica pode levar a um resultado satisfatório para a maioria dos pacientes, mesmo que um pequeno número de pacientes se torne cronicamente instável mais tarde.
Em doentes com lesões graves de grau III após entorses repetidas, grandes fracturas de avulsão do tornozelo exterior, combinadas com lesões mais graves do tornozelo medial ou lesões osteocondral do talo, é necessária uma cirurgia numa só fase.
Instabilidade crónica
Os pacientes com entorses recorrentes do tornozelo estão associados a uma deficiência proprioceptiva pós-injúrio, quando o tornozelo está funcionalmente instável, e o tratamento consiste principalmente em exercícios de reabilitação, tais como treino de força muscular peroneal, tracção do tendão de Aquiles, placa de equilíbrio do tornozelo e exercícios de equilíbrio de discos. A duração da formação não deve ser inferior a 10 semanas. Freman relata que após reabilitação funcional 70-85% da instabilidade funcional pode ser alcançada com bons resultados.
Os pacientes com instabilidade mecânica também devem ser tratados com reabilitação funcional e, se o tratamento conservador falhar, a cirurgia pode ser considerada.
Os pacientes com entorses de tornozelo que podem ser complicadas por danos de cartilagem no talo, entorses recorrentes prolongadas, ou osteoartrite crónica após a entorse, requerem um tratamento cirúrgico adicional relevante.