Embora a fixação do pescoço do aneurisma continue a ser o padrão de ouro para o tratamento de aneurismas intracranianos, o procedimento pode agravar o estado do paciente ou mesmo levar à morte devido ao seu elevado grau de invasividade e risco, especialmente em aneurismas de circulação posterior e em pacientes com doenças graves. A ideia de aplicar vias vasculares como meio de alcançar e tratar lesões vasculares intracranianas estimulou largamente o desenvolvimento de vários sistemas de distribuição (por exemplo, microcateteres, etc.) e outros dispositivos na tendência para promover o tratamento minimamente invasivo da doença. A tortuosidade, estenose e irregularidades das artérias intracranianas, tais como o sifão da artéria carótida interna, tornam-se um obstáculo à super-selecção dos cateteres intracranianos, tornando o tratamento mais difícil. As artérias intracranianas são rodeadas pelo parênquima cerebral e fornecem o tecido cerebral, que pode ter consequências fatais em caso de lesão ou rotura de um vaso cerebral. Ao longo dos anos, vários investigadores pioneiros têm trabalhado arduamente para quebrar esta zona de “não ir”. Em 1964, dois neurocirurgiões americanos, Luessenhop e Velasquez, relataram pela primeira vez um excesso de cateteres de vasos intracranianos. Entregaram um tubo de silicone na artéria carótida interna através de um tubo de vidro ligado à artéria carótida externa e foram capazes de superseleccionar ainda mais os vasos intracranianos. Um tipo de cateter de fluxo, com uma expansão da ponta em forma de balão, foi utilizado com sucesso para fechar temporariamente o pescoço de um grande aneurisma de comunicação posterior. Previam que “a super-selecção do cateter seria tão valiosa como a embolização de artérias intracranianas, especialmente no tratamento de aneurismas e malformações arteriovenosas”. Contudo, naquela época, a cateterização das artérias cerebrais era considerada muito difícil e perigosa. Um cateter introduzido pelo cientista israelita Frei e colegas em 1966, especificamente para superselecção minimamente invasiva, tinha uma parte proximal feita de polietileno e uma parte distal feita de uma borracha de silicone macia. A parte distal tem um diâmetro externo de 1,3 mm e um comprimento de 7 cm. A extremidade da cabeça do tubo de silicone é revestida por um microíman de 1 mm de diâmetro que, na presença de um campo magnético externo, puxa a extremidade da cabeça do cateter para a frente por um campo magnético contínuo, enquanto um campo magnético variável faz vibrar (oscilar) a extremidade da cabeça. O efeito é que o cateter “se move” através do vaso, reduzindo o atrito entre a ponta e o lúmen do vaso. Os autores propõem também o conceito de um cateter-guia e a utilização de um tubo “T”, que pode ser utilizado para descarregar o cateter-guia através de um microcatéter ou injectando soro fisiológico. Trinta anos mais tarde, ainda estamos a utilizar o sistema proposto por Frei. O conceito de orientação magnética tornou-se bastante popular nos anos 60, e nos anos 70 e início dos anos 80 os microcateteres balões guiados por fluxo sanguíneo estavam lentamente a ganhar aceitação. Em 1967, Yodh et al. investigaram o desacoplamento da extremidade cefálica do cateter e sugeriram o valor dos cateteres no tratamento da doença cerebrovascular: (1) bloqueio das artérias fornecedoras de sangue das malformações vasculares intracranianas, desacoplando a extremidade cefálica ou injectando colóides coaguláveis; (2) embolização dos aneurismas; e (3) tratamento dos gliomas por injecção intra-catéter de agentes quimioterápicos. Estes conceitos permaneceram em uso generalizado durante os 30 anos seguintes. 1970 viu Montgomery conceber pela primeira vez um cateter balão para aplicação intravascular e em 1973 Cares et al. descreveram o método da terapia de embolização intra-aneurismática por balão. 1974 viu Hilal et al. relatar os resultados da aplicação clínica. Apesar dos sucessos relatados, o sistema não foi amplamente utilizado porque o equipamento do campo magnético externo era pesado e o campo magnético podia interferir com as imagens dos raios X; um cateter com um balão na extremidade cefálica poderia ser mais apropriado. Contudo, o verdadeiro marco na história da orientação neurovascular surgiu em meados da década de 1980 quando Erik Engelson propôs pela primeira vez a ideia de orientação por fio-guia e anexou uma pequena secção de fio-guia à extremidade distal da porção de polietileno, que era mais macia do que o polietileno mas mais rígida do que o tubo de silicone, e este cateter recebeu o nome de Track e foi utilizado em doentes clínicos em 1986. Este cateter foi denominado Track e foi utilizado em doentes clínicos em 1986. Este cateter foi denominado Track e foi utilizado em doentes clínicos em 1986. O cateter pode ser utilizado para super-seleccionar vasos em vários locais num fio microguia. Em 1970 Kessler e Wholey e em 1971 Prolo e Hanbery relataram a aplicação percutânea de oclusão por balão não destacável da artéria carótida interna para o tratamento de aneurismas e fístulas do seio cavernoso carotídeo interno, e em 1974 o estudioso soviético Serbinenko relatou a sua experiência com a utilização de cateteres por balão e balões destacáveis para o tratamento endovascular de aneurismas intracranianos. Debrun, Merland e Berenstein trataram os aneurismas por oclusão de balão da artéria portadora do aneurisma, enquanto Hieshima e Moret favoreceram a embolização intra-aneurismático por balão para o tratamento de Os aneurismas são tratados por oclusão por balão da artéria portadora do aneurisma, mantendo a patência da artéria portadora do aneurisma. Actualmente, a oclusão da artéria portadora de aneurisma ainda é utilizada no tratamento de aneurismas gigantes e em forma de fuso, enquanto a oclusão intra-vesicular de balão tem sido gradualmente substituída por tamponamento de mola. No relatório Higa***a, as taxas de incapacidade e mortalidade para embolização por balão de aneurismas impróprios para tratamento cirúrgico foram de 11% e 18% respectivamente. A taxa de mortalidade pode atingir os 22%, especialmente na presença de vasoespasmo. É devido a esta elevada taxa de mortalidade residual que a embolização intracapsular para os aneurismas está gradualmente a mudar de embolização por balão para embolização por mola. O balão intracapsular é normalmente injectado com HEMA, um agente de cimentação para evitar a ejecção prematura do balão; o balão cheio de HEMA é mais rígido e transmite facilmente a energia das batidas sistólicas à parede arterial. A mola dentro do balão absorve alguma desta energia, aliviando parcialmente a tensão arterial transmitida antes da onda sistólica bater na parede do aneurisma. Este efeito pode explicar a diferença nas taxas de hemorragia precoce entre as duas modalidades de tratamento, com a aplicação de embolização por mola para tratar os aneurismas resultando em taxas de redobramento significativamente mais baixas do que em doentes com embolização por balão. 3. sistema de bobinas de mola Microspring Embora tenham sido utilizadas bobinas de mola para ocluir a artéria carótida, a aplicação de bobinas de mola trombogénica para embolização intra-aneurismática de aneurismas intracranianos foi relatada pela primeira vez por Hilal em 1989. As serpentinas microsspring são amplamente utilizadas porque podem embolizar completamente aneurismas de diferentes tamanhos e formas através do enchimento de blocos dentro do aneurisma. As microbobinas utilizadas para embolizar a artéria alimentadora do tumor foram substituídas por bobinas destacáveis, que eram mais compridas e podiam ser libertadas mecânica ou electroliticamente pelo operador do fio-guia de entrega, devido ao curto comprimento das bobinas e à dificuldade de as colocar precisamente para encher o aneurisma. Nos anos 90, uma abordagem vascular mais clássica, a aplicação de bobinas de platina controlável e electrolítica destacáveis (Guglielmi detachable coils (GDC)) oferecia um método mais minimamente invasivo e seguro de tratamento de aneurismas intracranianos. A bobina é muito flexível para evitar danificar a parede do aneurisma, adapta-se bem à forma do aneurisma sem causar distorção excessiva da parede frágil e pode ser usada para preencher a cavidade do aneurisma o mais completamente possível. A bobina pode ser facilmente adaptada ao efeito de pulsação sistólica, alterando a sua forma. Bobinas de mola removíveis mecanicamente (MDS) e fios de tungsténio também têm sido utilizados para embolizar os aneurismas com bons resultados, embora sejam menos seguros e menos controláveis, mas o seu preço mais baixo torna-os mais adequados para a situação chinesa. Estão a ser desenvolvidas novas bobinas de mola, tais como 3D-GDC e GDC modificado, este último refere-se a bobinas modificadas com várias proteínas para as tornar mais susceptíveis de promover trombose e endotelização do pescoço do aneurisma in vivo, a fim de isolar completamente o aneurisma da circulação. O conceito de stent foi proposto pela primeira vez por Charles Dotter em 1969, e em 1983 Cragg et al. e Dotter et al. relataram pela primeira vez a colocação de endopróteses intravasculares com fórceps de titânio nas artérias porcinas, e em meados e finais dos anos 80 Palmaz et al. realizaram estudos mais aprofundados sobre a colocação de endopróteses auto-expansíveis ou endopróteses expansíveis por balão nas artérias periféricas e coronárias e mantiveram os vasos abertos. Em 1987 Rousseau et al. relataram pela primeira vez a utilização de stents em humanos. Desde então, os stents endovasculares ganharam aceitação no tratamento da doença vascular periférica e da doença arterial coronária. No entanto, a torção e estreitamento dos vasos cerebrais, particularmente os segmentos de sifonagem das artérias vertebrais e carótidas, tornam a endoprótese intracraniana um grande desafio, e não existem stents endovasculares intracranianos específicos disponíveis. 1994 viu a primeira tentativa de Geremia et al. de colocar um stent intracraniano num modelo de aneurisma porcino e ocluir o aneurisma através da malha do stent com resultados satisfatórios. Desde então, muitos outros estudos foram realizados e concluíram que o stent intracraniano endovascular é viável e que os stents podem cobrir o colo do aneurisma, tornando a embolização com bobinas de mola ou agentes embólicos líquidos mais segura e prevenindo a compressão ou oclusão da artéria portadora do aneurisma. Além disso, ao alterar o padrão hemodinâmico dentro do aneurisma, a trombose intra-aneurismática pode ser promovida. Em 1997, o Higa***a aplicou com sucesso o stent Palmaz-Schatz PS 1540 através do colo de um aneurisma basilar e estabilizou a bobina de mola no lúmen do aneurisma, mantendo a patência do vaso. Em 1998, Lanzino et al. descreveram pela primeira vez a utilização de um stent coronário AVE para o tratamento de aneurismas paracranianos, seguidos de 10 aneurismas intracranianos tratados por este grupo de tratamento. No entanto, os autores realizaram a embolização não por via femoral mas por exposição cirúrgica directa da artéria vertebral. Na China, esta técnica foi aplicada pela primeira vez com sucesso no Hospital Shanghai Changhai para tratar aneurismas de artérias vertebrais intracranianas de vaivém. Até Junho de 2002, 52 casos de aneurismas de carótida intracranianos largos tinham sido tratados com esta técnica, e foram alcançados bons resultados. Além disso, fomos os primeiros no mundo a realizar o stent da bifurcação da artéria carótida interna para o tratamento de aneurismas de carótida larga e stent de aneurismas combinados com estenose. Actualmente, não há muitas unidades na China capazes de realizar esta técnica. Certamente, a falta de stents intracranianos específicos continua a ser um factor importante limitando a utilização desta técnica no tratamento de doenças cerebrovasculares. Enquanto as técnicas de tratamento endovascular continuam a desenvolver-se, o mesmo acontece com os neurocirurgiões e neurorradiologistas intervencionistas, que fazem várias tentativas activas. A utilização de agentes embólicos líquidos tem proporcionado uma grande comodidade no tratamento endovascular e está actualmente a ser investigada, incluindo acetato de fibrina e ONYX, mas as aplicações clínicas ainda requerem uma maior redução na toxicidade, por exemplo. Embora alguns dos métodos ainda se encontrem na fase de investigação experimental e ainda não tenham sido aplicados na prática clínica, pode dizer-se que foi a sua inovação arrojada e concepções únicas que levaram ao rápido desenvolvimento da radiologia neurointervencionista nos últimos anos. Contudo, deve também notar-se que apesar do rápido desenvolvimento do tratamento endovascular dos aneurismas intracranianos nos últimos 20 anos, em alguns casos, a artéria portadora do aneurisma só pode ser ocluída através da via endovascular. O aneurisma em si pode ser ocluído com uma bobina de mola GDC na maioria dos pacientes, mas a embolização ainda não é um substituto completo para o pinçamento. No entanto, pode ser a melhor opção para pacientes que não podem ser operados, e em alguns casos pode ser utilizada uma combinação de embolização e pinçagem. Em alguns casos, a embolização pode ser realizada primeiro para estabilizar o doente e depois seguida de pinçamento. A estreita colaboração entre o neurocirurgião e o neurorradiologista intervencionista pode ajudar a proporcionar o melhor tratamento possível para o paciente.