Investigar a eficácia do diagnóstico precoce e da cirurgia precoce de aneurismas de artéria cerebral média combinados com hematomas de fissuras laterais. Métodos Em 23 pacientes com hematoma de fissuras laterais combinadas, craniotomia, fixação de aneurisma e remoção de hematoma de fissuras laterais foram realizados através de uma abordagem pterigóides ampliada numa fase inicial. O prognóstico após a cirurgia foi excelente em 18 casos, com 4 casos de incapacidade grave e 1 caso de morte. Conclusão O aneurisma da artéria cerebral média rompida com hematoma tem uma elevada taxa de incapacidade e morte. O diagnóstico precoce, a avaliação precoce e a cirurgia precoce são as chaves para melhorar o resultado.
A taxa de diagnósticos errados, incapacidade e mortalidade são todos elevados. De 2009-03 a 2012-03, o nosso departamento tratou 23 pacientes com aneurisma de artéria cerebral média combinados com hematoma de fissura lateral por craniotomia precoce + pinçamento de aneurisma + remoção de hematoma de fissura lateral através de abordagem pterigóides alargada, e obteve bons resultados clínicos. Os resultados são relatados da seguinte forma.
I. Materiais e métodos
1. dados gerais: Entre os 23 pacientes deste grupo, 10 eram do sexo masculino e 13 do feminino, com idades entre os 38-73 anos, com uma média de idade de 47,4 anos. Todos os casos foram submetidos a exame CT antes da cirurgia, entre os quais 16 casos foram claramente diagnosticados pelo exame DSA e 5 casos foram claramente diagnosticados pelo exame CTA. 2 pacientes foram submetidos a pinçamento do aneurisma devido a hematoma na área de fissura lateral, que se verificou ser um aneurisma de artéria cerebral média durante a cirurgia de remoção de emergência do hematoma.
2) Sintomas e sinais: As manifestações clínicas foram principalmente dores de cabeça, hemiparesia e perda de consciência, incluindo 8 casos com pupilas desiguais e 2 casos com pupilas dilatadas bilateralmente. Classificação Hunt-Hess: grau II em 8 casos, grau III em 13 casos e grau IV em 2 casos.
3. exames adjuntos: O exame CT sugeriu um hematoma na área de fissura lateral, na sua maioria combinado com hemorragia subaracnoídea, e depois foi realizado um exame DSA ou CTA para clarificar o diagnóstico, e em dois casos a condição era grave e a cirurgia exploratória foi realizada com urgência com base nos resultados do CT.
A fissura lateral e a carótida foram dissecadas ao microscópio para libertar o líquido cefalorraquidiano, e algum do hematoma da fissura lateral pôde ser removido primeiro para uma descompressão adequada. A aba óssea frontal é devolvida, enquanto a aba óssea temporal não é devolvida, a fim de se conseguir uma descompressão subtemporal e aliviar o edema cerebral pós-operatório, e descomprimir a aba óssea directamente se a tensão cerebral for alta.
II. Resultados
Em 23 casos, ao remover o hematoma de fissura lateral, o colo do aneurisma foi completamente pinçado em 16 casos, o largo aneurisma carotídeo foi pinçado paralelamente ao eixo longitudinal de um ramo da artéria cerebral média em 4 casos, e o colo do aneurisma foi parcialmente retido em 3 casos. A TC craniana pós-operatória foi repetida de 1 a 3 d após a operação, mostrando uma quase total desobstrução cirúrgica do hematoma e o retorno do deslocamento estrutural da linha média. O exame pós-operatório das pupilas mostrou que as pupilas dilatadas pré-operatórias foram todas retraídas em diferentes graus. 18 casos tinham melhorado a força muscular do membro afectado de 1 para 3 d, 17 casos tinham melhorado a consciência, 1 caso sobreviveu vegetativamente e 1 caso morreu após a cirurgia.
III. Discussão
O aneurisma da artéria cerebral média combinado com hematoma na área da fissura lateral é uma doença clínica comum com elevadas taxas de incapacidade e mortalidade. O objectivo da cirurgia já não é simplesmente salvar a vida do paciente, mas mais importante, minimizar o grau de incapacidade e melhorar a qualidade de vida do paciente. No nosso grupo de 23 pacientes com aneurisma de artéria cerebral média com hematoma na área de fissura lateral, o tratamento cirúrgico precoce obteve melhores resultados clínicos.
1. diagnóstico diferencial: o aneurisma da artéria cerebral média com hematoma de fissuras laterais precisa de ser diferenciado de doenças hemorrágicas como a hemorragia cerebral hipertensiva, malformação vascular, doença de smouldering, etc. Actualmente, a AIC, a ARM, a ASD, etc. podem obter um diagnóstico mais claro, e uma vez que os princípios de gestão e as opções cirúrgicas das doenças acima referidas estão intimamente relacionados com o prognóstico, é particularmente importante que o primeiro médico consultante tenha uma compreensão clara do hematoma de fissuras laterais e dos gânglios basais. O hematoma de um aneurisma de artéria cerebral média rompida situa-se geralmente no córtex proximal da fissura lateral e é frequentemente combinado com vários graus de hemorragia subaracnoídea.
2. o momento da cirurgia: a maioria dos aneurismas da artéria cerebral média combinados com hematomas na área da fissura lateral mostram uma perda de consciência e uma deficiência funcional, e a sua ocorrência está intimamente relacionada com a compressão do efeito de ocupação do hematoma e da hérnia cerebral secundária. a cirurgia precoce pode prevenir o aumento do hematoma causado pela re-ruptura do aneurisma, e pode também remover o hematoma da fissura lateral ao pinçar o aneurisma, bloqueando a lesão de ocupação do hematoma original e a hérnia cerebral, enquanto a cirurgia precoce pode remover o A remoção cirúrgica precoce de coágulos sanguíneos no espaço subaracnoideo e em torno das grandes artérias na base do crânio pode reduzir ou mitigar a ocorrência de vasoespasmo cerebral e o grau de resposta, e reduzir a ocorrência de complicações como a hidrocefalia pós-operatória. Neste grupo de casos, 21 casos foram examinados por ASD ou AIC de emergência, e 2 pacientes em estado crítico foram considerados como tendo sofrido ruptura e hemorragia de aneurismas cerebrais médios e submetidos a craniotomia de emergência em combinação com resultados de TC e historial médico. 17 casos mostraram uma melhoria significativa na condição em comparação com o período pré-operatório, e 1 caso morreu devido a hemorragia pós-operatória.
3. pontos-chave da gestão cirúrgica
(1) Prestar atenção à avaliação pré-operatória: os pacientes com hematoma na fissura lateral devem prestar muita atenção, especialmente no caso de cirurgia exploratória. Na premissa de dominar a distribuição do alinhamento vascular normal da fissura lateral, devemos considerar o efeito de ocupação do hematoma que afecta o deslocamento vascular, concentrando-nos no segmento M1M2 da artéria cerebral média, prestando atenção para não danificar o segmento M1 da artéria de haste dupla, uma vez que os aneurismas cerebrais médios são frequentemente grandes e variáveis na direcção do ápice do aneurisma, e pode haver múltiplos aneurismas; O tom cerebral elevado é também um factor desfavorável que afecta a exposição cirúrgica e a separação.
(2) Abordagem cirúrgica: Neste grupo, utilizamos principalmente a abordagem pterigóides alargada para abrir o crânio e desenhar uma boa janela óssea, que é maioritariamente de 8cmX10cm de tamanho. É necessária uma exposição adequada. O aneurisma cerebral médio em direcção ao aspecto superior anterior da fissura lateral pode estar ligado à dura-máter da asa pterigóides, pelo que é importante evitar danificar a dura-máter ao tratar a parte interna e inferior da crista pterigóides.
(3) Exploração da fissura lateral: após a abertura da dura-máter, devido ao efeito hematoma que ocupa, resultando numa tensão cerebral e expansão cerebral elevadas, a piscina de fissura lateral é dissecada inicialmente, usando a dissecção aguda como método principal para libertar algum líquido cefalorraquidiano, enquanto se remove o coágulo de sangue superficial da fissura lateral e se revela o segmento M1M2 da artéria cerebral média de superficial para profundo, altura em que a tensão cerebral é reduzida, e o aneurisma pode continuar a ser revelado, separado e pinçado directamente através da fissura lateral, ou o lobo frontal pode ser levantado primeiro e revelado para baixo O aneurisma pode então ser tratado depois de a artéria carótida interna, o segmento A1 da artéria cerebral anterior e a artéria cerebral média terem sido revelados, e finalmente o hematoma profundo da fissura lateral pode ser removido. Proteger as veias de drenagem, especialmente as veias pontinas que retornam ao seio pterigo-parietal não devem ser electrocoaguladas demais para reduzir o inchaço cerebral que pode afectar a visualização.
(4) Técnicas de gestão de aneurismas: Alguns aneurismas de artéria cerebral média são caracterizados por grandes aneurismas, grandes pescoços de aneurisma, aneurismas lobulados e múltiplos aneurismas, e algumas das artérias cerebrais médias são adjacentes à base do aneurisma de bifurcação através do aneurisma ou através da artéria barbada. O aneurisma também pode ser fechado moldando o aneurisma, mantendo os vasos portadores do aneurisma abertos.
Em três casos de fixação incompleta do pescoço do aneurisma, o corpo do aneurisma pode ser minimizado por electrocauterização e depois pode ser utilizada uma folha fasciocutânea temporal, uma vez que a fissura lateral pode ser totalmente exposta, e a folha fasciocutânea pode ser enrolada à volta dos vasos portadores do aneurisma numa “figura de oito” envoltório cruzado. O aneurisma pode ser envolto numa “figura de oito”, com o músculo em cada extremidade preenchido e fixado com adesivo biológico.
(5) Tratamento do hematoma de fissura lateral: geralmente parte do hematoma foi removido e descomprimido durante a dissecção da fissura lateral, após o tratamento do aneurisma é necessário remover ainda mais o hematoma da fissura lateral, especialmente o coágulo de sangue à volta da artéria de fissura lateral. Após a remoção completa do hematoma, pode-se conseguir uma descompressão adequada para reduzir o vasoespasmo pós-operatório e facilitar a recuperação da consciência do paciente e a disfunção dos membros.
Em pacientes com hematoma na área de fissura lateral, deve ser considerada a possibilidade de uma ruptura do aneurisma da artéria cerebral média e hemorragia, pelo que o diagnóstico precoce e a cirurgia precoce em conjunto com a história médica é particularmente importante.