A osteoartrite é um importante factor incapacitante. No passado, o foco principal tem sido o tratamento da osteoartrite avançada, sem opções de tratamento eficazes de modificação da doença. Recentemente, no entanto, tem havido um enfoque clínico no alívio dos sintomas articulares até que seja necessária a substituição das articulações. Este fórum é um olhar sobre a última mudança clínica no tratamento do alívio dos sintomas para a prevenção da osteoartrite. A ideia central desta discussão é clarificar o pré-diagnóstico e o tratamento da osteoartrite, ou seja, os estados articulares que aumentam a progressão da osteoartrite.
Três estudos clinicamente significativos de transformação de doenças ortopédicas, lesão do ligamento cruzado anterior, fractura intra-articular, e displasia da anca, estão resumidos neste estudo para explicar estas ideias. A ressonância magnética emergente é capaz de detectar danos nas cartilagens articulares. Estes dados sugerem que as melhorias nas técnicas de diagnóstico podem não só identificar os factores de danos das cartilagens, mas também avaliar a eficácia do tratamento precoce. A utilização de novos modelos de rato para observar as fracturas intra-articulares mostrou que a inflamação está relacionada com a gravidade da lesão e que os super ratos podem evitar a osteoartrite precoce devido à sua capacidade de bloquear a inflamação. Estes estudos mostram que o tratamento da inflamação aguda e persistente pode prevenir o desenvolvimento da osteoartrite.
Em termos de efeitos terapêuticos a longo prazo, a terapia genética temporária pode ser capaz de manter um controlo estável da inflamação intra-articular ou outras substâncias biologicamente activas para manter a homeostase articular. Os excelentes resultados a médio e longo prazo das osteotomias peripróticas sugerem que as anomalias mecânicas de stress desempenham um papel importante na osteoartrose da anca. Se os cirurgiões ortopédicos precisarem de tratar todos os problemas articulares, desde traumas articulares a estados pré-artríticos até à artrite avançada, então o reconhecimento de uma mudança nas opções de tratamento para prevenir a osteoartrite pode melhorar os cuidados clínicos e envolver-se na investigação de novas opções de tratamento clínico. A osteoartrite é uma das principais causas de dor e incapacidade.
A OA é uma das principais causas de dor e incapacidade [1]. O tratamento convencional tem-se concentrado em OA avançado, sem opções eficazes para alterar o curso da doença. O resultado é que os clínicos se concentraram em aliviar a dor até à substituição das articulações. Embora OA seja multifactorial, as lesões articulares e o excesso de peso são considerados factores que exacerbam a degeneração articular. Dado o custo crescente do tratamento médico e de incapacidade devido à OA, há uma necessidade crescente de encontrar novas opções que possam prolongar a saúde das articulações.
A partir de 2013, a AAOS começou a concentrar-se na discussão clínica da mudança do alívio dos sintomas para a prevenção da progressão da doença em doentes com AIO. No centro desta discussão está a ideia de diagnóstico precoce e tratamento de OA pré-existente, ou seja, melhorar o estado da articulação e eliminar estados patológicos que podem acelerar a progressão de OA [2]. Três condições ortopédicas: lesão do ligamento cruzado anterior, fractura intra-articular e displasia da anca, estão associadas a estados pré-OA e aqui discutimos a sua relação com OA e resultados clínicos a longo prazo.
O diagnóstico precoce do LCA pode reduzir o risco de AIO com tratamento precoce
As lesões do LCA são comuns, afectando os jovens [3,4] e acelerando a degeneração articular, com metade dos doentes a apresentarem alterações de imagem sintomáticas do AIO 10-20 anos após a lesão [5]. A reconstrução do LCA estabiliza as articulações pré-operatórias e não reduz as alterações iniciais do AIO do joelho [6,7]. medida que o número de reconstruções do LCA aumenta, os relatos de tratamentos temporários como o aumento do LCA e a utilização de dissecação de aloenxertos esterilizados não-radiolúcidos estão a aumentar gradualmente e irão mostrar uma redução na incidência de AIO. Outra escola de pensamento é que a reconstrução do LCA não reduz a degeneração da articulação devido aos danos menores mas irreversíveis da cartilagem presente no momento do trauma. A melhoria da compreensão de alterações precoces nas lesões e reconstrução do LCA pode levar a mudanças mais eficazes do curso da doença.
Técnicas de RM quantitativas para a avaliação dos danos das cartilagens (tais como RM de cartilagem com aumento de iodo retardado) podem melhorar a confirmação precoce da reversibilidade dos danos das cartilagens articulares [2,8,9]. Acredita-se actualmente que os danos totais e parciais da cartilagem não cicatrizam, e não é claro se a auto-reparação após os danos da cartilagem afecta a superfície articular. Estudos recentes mostraram que, na ausência de tensão mecânica, a reparação da matriz ocorre no flutuador de cartilagem após a lesão do LCA.
Recentemente, a imagem de ultra-reflexão T2 permitiu a avaliação da matriz da cartilagem articular [10,11]. Esta nova técnica quantitativa é capaz de determinar a extensão dos danos cartilagíneos e meniscais e a eficácia terapêutica das medidas de tratamento. Se avaliar a situação intra-articular após uma lesão do LCA, a técnica T2 de tecido profundo pode revelar a integridade da cartilagem articular e o estado do menisco pode ser comparado com o lado contralateral sem lesão, o que pode revelar danos na matriz subcondral [11,12]. Mais importante ainda, os dados de acompanhamento a longo prazo mostraram que a morfologia da cartilagem permaneceu normal 2 anos após a reconstrução do LCA, sugerindo que os danos subcondral tinham cicatrizado [12].
Este estudo apresentou novos dados quantitativos de ressonância magnética que apoiam que as alterações pré-OA são evitáveis: a cartilagem articular é capaz de se auto-reparar se os irritantes patológicos, tais como inflamação ou carga mecânica, precederem a quebra da superfície articular nas fases iniciais da doença, e a audiência do Fórum AOA foi levada a aceitar este ponto de vista quando lhe foi pedido para resumir a apresentação. Quando foi pedido à audiência que resumisse a apresentação, a resposta foi “A cartilagem articular está intacta, após danos na superfície articular”. Isto era de 35%, comparado com os 7% anteriores a este fórum. Também, 92% da audiência sentiu que a carga mecânica da cartilagem articular teve um impacto na cura da cartilagem articular.
A capacidade de observar danos precoces e reversíveis da cartilagem suporta um tratamento modificador da doença. Os alvos da biologia molecular, tais como factores de crescimento de cartilagens, agentes anti-apoptóticos, tratamentos anti-inflamatórios e anti-radicais livres [13,14]. Estudos in vitro demonstraram que a morte progressiva da cartilagem e a apoptose ocorrem nos minutos e dias seguintes após a lesão mecânica da cartilagem articular e, portanto, estes tratamentos são eficazes [13,15]. Em particular, demonstrou-se que a extracção radical de oxigénio a curto prazo reduz significativamente o stress oxidativo e previne a morte condrócita nas 2 horas seguintes à lesão mecânica [13].
A infiltração linfocítica está presente dentro da membrana sinovial nas articulações OA, uma característica comum na inflamação crónica [16]. O desenvolvimento de OA é a longo prazo e há problemas com o uso a longo prazo de anti-inflamatórios. Estudos de toxicidade sistémica de fármacos mostraram o efeito dos anti-inflamatórios no ácido hialurónico polimérico [17]. As injecções de glicocorticóides têm efeitos anti-inflamatórios, mas muitos estudos estão também a analisar os seus efeitos condrotóxicos, especialmente quando os glicocorticóides e os anestésicos locais são misturados [18,19]. A terapia de injecção local reduz os efeitos tóxicos sistémicos, e se não se repetir, os efeitos a longo prazo e estáveis não estão disponíveis.
Terapia genética para substâncias biologicamente activas estáveis e de longa duração. Há mais de dez anos, grande parte da literatura foi publicada sobre a questão dos vectores virais e agora há um enfoque renovado na segurança. A estratégia actual é utilizar vectores virais não tóxicos, vectores não virais para tratamento tópico, e acrescentar outros métodos para controlar a expressão genética. Trabalhos recentes utilizaram pequenos vírus não replicantes ou não envelopados, que se pensa terem causado qualquer doença, resultando numa expressão transgénica sustentada após uma única injecção intra-articular [20]. A segurança da AAV pode ser controlada por controlo extrínseco da paragem ou abertura de certos genes in vivo, tais como a tobramicina [20]. Subsequentemente, a AAV foi aprovada em estudos clínicos em locais como o cérebro, os olhos e o joelho.
Com a compreensão pública das famílias de genes bacterianos e virais contidas no corpo humano, esta terapia genética viral vectorial poderia ser aceite no futuro. Em resposta à questão de saber se a terapia genética utilizando um vector não patogénico para o pré-tratamento do joelho OA protegeria a articulação, cerca de metade dos inquiridos pensaram que seria aceitável e 29% pensaram que talvez fosse aceitável. Estas respostas exigem um enfoque na avaliação eficaz e múltipla dos efeitos da doença e do tratamento na cartilagem articular, a fim de ter novas opções de tratamento na clínica para prevenir ou atrasar o início da osteoartrite incapacitante.
Dos ratos aos seres humanos: reduzindo a incidência de osteoartrite traumática após fracturas intra-articulares
Aproximadamente 12% dos pacientes com fracturas intra-articulares requerem cirurgia para tratar a osteoartrite sintomática traumática [21]. Embora a osteoartrite pós-traumática se desenvolva rapidamente [22,23], os diferentes tipos de fractura, sítios e gravidade tornam difícil determinar a etiologia. É importante avaliar e identificar novas opções de tratamento em estudos de modelos animais válidos em locais controlados [24]. No Fórum, a modelação, aplicação e tratamento de pequenos animais recebeu atenção.
É importante fazer modelos de fracturas intra-articulares que mantenham o fechamento da cavidade articular, pois a cirurgia pode alterar a resposta fisiológica à lesão. Os modelos de rato facilitam os estudos biomecânicos. Portanto, as fracturas do planalto tibial foram feitas em ratos selvagens ou adultos C57BL/6 [25]. Isto é realizado por um ataque localizado e controlado por computador. A degeneração progressiva das articulações pode ser detectada através da observação histológica, realizada às 8 e 15 semanas após a lesão por meio de uma pontuação Mankin modificada.
Em comparação com as articulações saudáveis, a diminuição da actividade condrócita articular é a alteração mais precoce e é significativamente reduzida. Contudo, não foram encontradas diferenças significativas entre lesões de baixo e alto consumo energético. Além disso, o trabalho de Krenn etal descobriu que num modelo de rato, as alterações inflamatórias dentro da articulação eram significativamente piores do que numa articulação normal 7 dias após uma lesão [26]. A sinovite de fractura de baixa energia era predominantemente lateral à cavidade articular, enquanto que a sinovite de fractura de alta energia era a cavidade articular total.
Estes dados sugerem que, à semelhança das consequências das fracturas intra-articulares nos humanos, as fracturas intra-articulares fechadas em ratos aceleram os danos e a degeneração da cartilagem articular. Além disso, há uma clara resposta inflamatória. Além disso, os requisitos de peso, extensão da vida e curso da doença são diferentes em ratos e humanos. Modelos de ratos, incluindo transgénicos, ratos nocturnos, e espécies especiais de ratos permitem um estudo mais económico dos mecanismos biológicos envolvidos no desenvolvimento da osteoartrite após cirurgia de fractura do planalto tibial.
Este modelo utiliza ratos super-curativos para estudar a resposta a fracturas intra-articulares fechadas. Neste rato, embora as fracturas intra-articulares tenham cicatrizado mal, não houve nenhuma alteração significativa na histologia Mankin modificada que avalia a degeneração da cartilagem articular em qualquer altura. Em contraste, no caso dos ratos C57BL/6, a osteoartrose traumática era evidente no membro inferior lesionado em comparação com o membro contralateral saudável. Não houve diferenças significativas entre as articulações de controlo sem fracturas e as articulações saudáveis contralaterais dos animais experimentais.
Houve também uma diferença significativa na expressão genética entre o Super Rato e o planalto tibial C57BL/6 com fracturas fechadas [27]. Neste estudo, o modelo de rato C57BL/6 mostrou alterações osteoartríticas às 8 semanas pós-injúrio, enquanto que os super ratos não o fizeram. A análise da expressão genética de factores inflamatórios e quimiocinas nas membranas sinoviais de ratos feridos revelou um aumento significativo da expressão de factores pró-inflamatórios tais como TNF-a, IL-1a e IL-1b. TNF-a expressão foi aumentada precocemente em ratos C57BL/6 e persistiu até 7 dias após a lesão. A maior diferença na expressão de IL-1a foi observada nos ratos C57BL/6, onde a expressão era 720 vezes, e nos super ratos, onde a expressão era 74 vezes maior no dia 1, e continuou a aumentar nos ratos C57BL/6 até ao dia 7, enquanto que os super ratos voltaram aos níveis normais após 3 dias.
A análise do fluido sinovial mostrou os mesmos níveis de TNF-a e IL-1a na articulação fracturada que na articulação contralateral normal. tNF-a era largamente indetectável no fluido sinovial. il-1b era o mesmo no fluido sinovial do C57BL/6 e dos super ratos mas não na articulação contralateral saudável. il-1b permaneceu elevado no C57BL/6 até 7 dias, enquanto que os super ratos voltaram ao normal aos 3 dias após a lesão. A expressão do soro IL-1a e IL-b na segunda linha de ratos correspondia a níveis no líquido sinovial. Os níveis de soro foram ligeiramente aumentados em ratos C57BL/6 em todos os pontos do tempo.
A inflamação sinovial era evidente em ratos C57BL/6 no dia 7 e desapareceu em ambas as linhas nos dias 28 e 56. Os ensaios ImmunoM mostraram uma activação mais pronunciada de macrófagos na membrana sinovial local em C57BL/6. A coloração de macrófagos foi mais pronunciada no 7º dia. Embora a inflamação sinovial tenha diminuído, a infiltração de macrófagos persistiu durante 28 dias em ratos C57BL/6.
A análise dos super ratos revelou que a eliminação da inflamação na cavidade articular impedia o desenvolvimento de uma artrite traumática. Os super ratos também desenvolveram sinovite no período inicial pós-lesão, mas foram capazes de limitar a progressão da inflamação. Estes dados sugerem que a elevação precoce da IL-1 pode ser o mecanismo pelo qual a osteoartrose ocorre em ratos selvagens. Da mesma forma, a activação de macrófagos de fractura intra-articular pode também ser responsável por metaplasia articular.
Estes estudos sugerem que a inflamação intra-articular pós-traumática desempenha um papel parcial no desenvolvimento da artrite. Os tratamentos que visam a transcrição de DNA ou o bloqueio de vias inflamatórias específicas são frequentemente utilizados em oncologia e doenças cardiovasculares [28,29]. Dos retornos da audiência, verificou-se que 97% da audiência compreendeu que a gravidade da fractura estava relacionada com a inflamação e 86% sabia que os super ratos eram capazes de limitar a inflamação após a fractura. O estudo de modelos animais do início da osteoartrite após o trauma pode concentrar a nossa atenção em novas opções potenciais para atrasar o início da osteoartrite em pacientes com lesões articulares humanas.
30 anos de experiência em cirurgia de preservação de articulações
Na articulação da anca, a cirurgia de preservação das articulações tem uma longa história de melhoria da função articular e de atraso do início da osteoartrite através da correcção de linhas de força, e foram desenvolvidas novas técnicas artroscópicas para lidar bem com lesões dos tecidos moles e síndrome do impacto femoroilíaco. No entanto, muitas opções cirúrgicas são utilizadas para tratar o DDH e é agora cada vez mais reconhecido que a síndrome do impacto femoroilíaco, uma causa comum de osteoartrite da anca, pode ocorrer em muitos casos. O público de campo foi dividido 50/50 entre DDH ou síndrome do impacto femoroilíaco como causa comum de osteoartrite na Europa e nas Américas. Qualquer discussão sobre novas opções cirúrgicas para a preservação da anca é impulsionada por novas ideias, técnicas de diagnóstico relacionadas e pelos próprios tratamentos.
O quadro conceptual para a prevenção e tratamento da osteoartrite da anca assume que a osteoartrite é causada por factores mecânicos raramente por doença da cartilagem articular, embora existam diferenças na diversidade genética da resistência da cartilagem. Felson resumiu os factores de risco para a osteoartrite para incluir a deterioração dos mecanismos de protecção das articulações, carga excessiva, e uma combinação de ambos. [30].
A nível mundial, a osteoartrite da anca está associada a condições de desenvolvimento, particularmente DDH, doença de Legg-Calve-Perthes, cabeça femoral escorregadia e anomalias anatómicas tais como inclinação posterior do fémur e do acetábulo, coalescência pélvica e redução do ângulo cervical da haste. O enfoque mais recente é na base mecânica da doença da anca, incluindo a instabilidade e o impingimento femoroilíaco. O bordo maleolar é o local mais precoce de lesão por impacto [31]. A instabilidade é causada por forças excessivas da cabeça femoral que actuam no rebordo acetabular, particularmente na extensão da anca, rapto ou rotação externa. A displasia acetabular leva a uma deslocação para fora da área de suporte de peso do acetábulo, formando uma instabilidade mecânica clássica, evidente em crianças e menos evidente mas problemática em adultos.
Ganz et al. descreveram primeiro o impacto acetabular, que é um impacto do fémur proximal e da borda acetabular, resultando em danos na cartilagem [32]. O impacto da anca pode ocorrer na cápsula articular ou fora da articulação. O impacto acetabular intra-articular pode ser interno, caso em que a projecção arredondada da cabeça e pescoço do fémur durante o movimento da anca causa danos nos tecidos moles entre o bordo acetabular e o lábio glenoidal, ou o tipo de impacto como a inclinação posterior do pescoço ou do acetábulo, o excesso de profundidade do acetábulo ou a frouxidão ligamentar do pescoço do fémur que se repercute no lábio glenoidal durante a flexão, abdução ou rotação interna. Estudos recentes sugeriram que a deformidade do tipo came em vez da deformidade involuntária que leva a danos nos tecidos articulares é um factor de risco de osteoartrose precoce. Além disso, o impacto acetabular e a instabilidade aumentam o risco de OA da anca.
Uma história detalhada de um paciente com osteoartrite da anca pode sugerir sinais e sintomas compatíveis com a biomecânica. O exame físico inclui a compressão da articulação da anca. A imagem estática é o padrão de ouro para o diagnóstico de condições ortopédicas, e várias publicações recentes destacaram o papel da imagem de raios X na avaliação da maioria das condições [33]. Os ortopantomógrafos da pélvis, incluindo o fémur proximal, são úteis, filmes laterais Dunn
e os verdadeiros filmes laterais podem fornecer uma imagem abrangente da morfologia pélvica.
Avanços importantes na imagem estática incluem a TC, onde a imagem a partir do fémur distal permite a observação dos ângulos femorais, e mais recentemente a utilização de radiografia de baixa dose. As técnicas de ressonância magnética também permitem avaliar os danos das glicoproteínas no interior da cartilagem articular [34].
Outra variação na imagem para avaliar a mecânica da anca é a utilização de uma abordagem dinâmica à avaliação. Enquanto as técnicas de reconstrução por TC podem mostrar impingement, o ultra-som em tempo real pode mostrar impingement intra e extra-articular entre as diferentes estruturas da articulação da anca [35,36]. O ultra-som requer equipamento especial e formação especializada mas é relativamente barato, mais confortável para o paciente, mais seguro, mais rápido e mais adequado para o rastreio.
Embora, a partir de dados publicados, seja possível prolongar a função da anca em pacientes com DDH para apoiar o tratamento precoce. ddh continua a ser uma doença mundial e existe uma alta correlação entre as linhas de força da osteotomia pélvica e o resultado. steppacher etal relatou que a osteotomia ganz foi acompanhada durante 20 anos e 61% dos pacientes permaneceram bem [40]. matheney
etal e soballe e Troelsen relataram resultados semelhantes a médio prazo a Berna para as osteotomias periacetabulares [39-41]. Os factores de risco para maus resultados a médio e longo prazo incluem a osteoartrite, coração diferente, displasia grave, lábio glenoidal rasgado, idade avançada no momento da cirurgia, e correcção inadequada ou excessiva.
Novos protocolos para a prevenção e tratamento da osteoartrite da anca devem reconhecer a importância e a interacção da anatomia, dinâmica e biologia. A instabilidade e o impacto são causas comuns de danos nas articulações, mas o grau de danos nas cartilagens no momento do tratamento continua a ser um factor determinante do resultado. A artroscopia é capaz de diagnosticar e tratar danos na estrutura da cartilagem da articulação causados por factores mecânicos de tensão, reduzindo assim o risco de osteoartrose.
O tratamento DDH tem produzido bons resultados a longo prazo e a avaliação prospectiva multicêntrica da artroscopia da anca para o impacto acetabular é actualmente um tópico de investigação muito debatido.
Em resumo
Os cirurgiões ortopédicos tratam todas as condições articulares, desde traumas articulares a doenças pré-osteoartríticas e osteoartrites avançadas. Neste artigo são apresentadas informações sobre a cura das lesões de tensão mecânica subcondral, o papel da inflamação na osteoartrite, e resultados a longo prazo após a correcção cirúrgica das linhas de força articulares. Esta informação apoia uma intervenção precoce para atrasar o início da osteoartrite. Este fórum analisa as fronteiras da investigação ortopédica: o tratamento da osteoartrite clínica deve passar do alívio dos sintomas para a prevenção da osteoartrite.