1 Indicações para cirurgia
A tuberculose espinal pode ser tratada eficazmente com medicação regular anti-tuberculose e travagem com cinta. As indicações para a cirurgia da tuberculose espinal são: (1) biopsia de punção fechada negativa que requer um diagnóstico patológico definitivo; (2) sinais neurológicos devidos à compressão da medula espinal; (3) deformidade significativa ou destruição grave do corpo vertebral; (4) infecção mista onde o tratamento conservador falhou; (5) dor persistente ou hemograma elevado persistente; (6) formação do tracto sinusal e co-infecção. Shi Jiandang, Departamento de Ortopedia Espinhal, Hospital Geral da Universidade Médica de Ningxia
2 Cronologia da cirurgia
O momento da cirurgia da tuberculose espinal deve prestar atenção a: (1) o tratamento padronizado com medicamentos anti-tuberculose deve ser superior a 4 semanas; (2) a tuberculose pulmonar e outras tuberculose extrapulmonar está em quiescência ou relativamente estável; (3) a lesão óssea é basicamente estável, o abcesso já não está a aumentar, não há crescimento bacteriano na cultura bacteriana comum e a infecção mista é controlada; (4) o estado geral do doente está a melhorar, o apetite é bom, a temperatura corporal é normal ou apenas baixa, e a sedimentação do sangue mostra uma diminuição significativa (5) diabetes mellitus e hipertensão foram tratados e a glicemia e a pressão sanguínea são controladas dentro da gama normal básica sem outras complicações sistémicas graves; (6) as funções recentes do coração, pulmões, fígado e rins, bem como os electrólitos não são anormais.
3 Métodos cirúrgicos
3.1 Remoção da lesão: Este procedimento foi introduzido pela primeira vez pelo Professor Fang Xianzhi do Departamento de Ortopedia, Hospital Tianjin nos anos 50. O passo principal é aceder directamente à lesão, remover o pus, osso morto, tecido de granulação tuberculoso e material necrótico caseoso, e colocar localmente medicamentos anti-tuberculose. Todos os procedimentos subsequentes foram desenvolvidos nesta base. Continua a ser o objectivo principal e um passo importante em todas as abordagens cirúrgicas até à data.
3.2 O procedimento de Hong Kong (remoção da lesão anterior e fusão com enxerto ósseo autólogo): Nos anos 70, o “procedimento de Hong Kong” baseou-se na remoção da lesão anterior e fusão intervertebral com enxerto ósseo autólogo, combinado com fixação externa pós-operatória, a fim de reduzir a incidência de cifose. Contudo, com observação prolongada, os estudiosos descobriram que este procedimento tinha várias desvantagens, incluindo a reabsorção do enxerto ósseo, colapso, fractura, formação pseudo-articular, perda do ângulo de correcção, agravamento da cifose, e mesmo complicações graves como a protrusão do enxerto ósseo no canal raquidiano e compressão da medula espinal.
3.3 Desobstrução focal, fusão e fixação interna: Nos últimos anos, um grande avanço no tratamento cirúrgico da tuberculose espinal tem sido a utilização de técnicas de fixação interna. O principal objectivo da fixação interna é fornecer estabilidade suficiente ao segmento doente no período pós-operatório imediato para proporcionar um ambiente mecânico favorável à fusão espinal e estática da lesão de TB, manter a correcção da cifose, reduzir a taxa de recorrência da TB e melhorar a taxa de fusão do segmento doente. A segurança da fixação interna na cirurgia da tuberculose espinal tem sido controversa. Estudos experimentais no país e no estrangeiro confirmaram que a fixação interna é segura e eficaz quando baseada numa preparação pré-operatória adequada, desbridamento intra-operatório completo da lesão e tratamento anti-TB pós-operatório regular.
A maioria dos estudiosos advoga a fixação posterior como método de fixação interna, acreditando que a endoprótese de fixação anterior está directamente localizada na área local da lesão, o que tem o risco de causar tuberculose persistente e de espalhar a infecção. Contudo, um grande corpo de dados clínicos mostra que a fixação anterior é igualmente segura quando adequadamente preparada e é mais eficaz do que a fixação posterior na correcção de deformidades e na manutenção da estabilidade vertebral. Em comparação com a fixação posterior, a fixação anterior resulta em tempos operatórios mais curtos, menos perda de sangue, menos complicações pós-operatórias e é mais eficaz na correcção de deformidades e na manutenção da estabilidade espinal. Acreditamos que a estratégia cirúrgica e a escolha da fixação interna deve basear-se nas características anatómicas da lesão e no tamanho e extensão do abcesso.
3.4 Cirurgia minimamente invasiva: tem as vantagens de ser menos invasiva, menos dolorosa, recuperação mais rápida, mais fiável e mais agradável do ponto de vista cosmético. Muitos estudiosos aplicaram-no ao diagnóstico e tratamento de uma variedade de doenças da coluna torácica. Recentemente, alguns estudiosos aplicaram-no ao diagnóstico e tratamento da tuberculose da coluna torácica e obtiveram resultados satisfatórios. Embora as vantagens da cirurgia minimamente invasiva da tuberculose espinal sejam reconhecidas, também se deve reconhecer que a técnica tem certas limitações, tais como indicações estreitas, elevado risco de formação do tracto sinusal, tempo curto de aplicação clínica e eficácia a longo prazo a ser observada, requisitos elevados para as instalações hospitalares e competências do operador, e danos causados pela radiação ao cirurgião e ao paciente. Em conclusão, representa uma direcção de desenvolvimento no tratamento cirúrgico da tuberculose espinal e é um complemento útil e necessário, mas não um substituto completo, da cirurgia aberta tradicional.
4 Avaliação dos resultados e prognóstico
Os critérios para a cura da tuberculose espinal: (1) casos pós-operatórios tratados com medicamentos durante mais de seis meses, em bom estado geral, sem febre, com apetite normal e sem dores locais. (2) A sedimentação do sangue está dentro do intervalo normal em repetidas reverificações. (3) As radiografias mostraram a cura óssea do corpo vertebral lesionado e um bom crescimento do bloco ósseo implantado. A área da lesão é bem definida e não há sombras anormais. (4) Regresso à actividade normal e trabalho ligeiro durante 3 a 6 meses sem recidiva sintomática. Após uma extensa medicação anti-tuberculose e vários procedimentos como a remoção de lesões, a taxa de cura da tuberculose espinal foi significativamente melhorada.