Em pacientes com instabilidade patelar lateral crónica que tenham tido duas ou mais deslocações patelares, o ligamento patelofemoral medial pode ser reconstruído utilizando pequenas incisões com dissecção in situ. A força da reconstrução deve ser maior do que a força do ligamento original para contrariar os factores predisponentes à instabilidade patelar. Embora a técnica tenha evoluído consideravelmente ao longo das últimas duas décadas, a técnica cirúrgica ainda precisa de ser melhorada e é necessária mais investigação sobre questões relacionadas.
A manutenção de uma tensão ligamentar adequada após a reconstrução e o posicionamento preciso do enxerto são questões chave na reconstrução do ligamento patelofemoral medial. Em alguns casos, a reconstrução do ligamento patelofemoral medial precisa de ser combinada com outras técnicas cirúrgicas para resolver problemas tais como displasia do talo, desalinhamento e patelas altas.
O tratamento cirúrgico da instabilidade lateral crónica da patela está dividido entre procedimentos de osso e tecido mole, o primeiro incluindo o movimento proximal ou distal da tuberosidade tibial anterior e a reconstrução do planeio, e o segundo principalmente a reconstrução do ligamento patelofemoral medial e o encurtamento da banda de apoio medial. Vários estudos anatómicos e biomecânicos demonstraram que o ligamento patelofemoral medial serve principalmente para limitar a deslocação lateral da patela durante 0-30 graus de flexão do joelho.
Foi também demonstrado que a deficiência do ligamento patelofemoral medial é o factor de risco mais importante para a instabilidade patelar lateral crónica. Teoricamente, portanto, o principal tratamento para a instabilidade lateral crónica da patela é a reconstrução do ligamento patelofemoral medial. Desde o aumento da reconstrução do ligamento patelofemoral medial nos anos 90, tornou-se agora o tratamento de escolha para casos com pelo menos duas deslocações patelares anteriores.
Embora o tratamento da instabilidade patelar tenha progredido consideravelmente nas últimas duas décadas, a técnica cirúrgica ainda precisa de ser melhorada. Além disso, a elevada taxa de complicações após a reconstrução do ligamento patelofemoral medial (26%) é motivo de grande preocupação para os cirurgiões. Seguir as directrizes deste artigo ajudará a melhorar o resultado após a reconstrução do ligamento patelofemoral medial.
Reconstrução anatómica do ligamento patelofemoral medial versus reconstrução não anatómica
A posição da inserção é crucial para a recuperação da função após a reconstrução ligamentar, e isto também é importante no caso da reconstrução do ligamento patelofemoral medial. No entanto, há falta de investigação sobre a colocação óptima das inserções, e a necessidade de reconstrução anatómica do ligamento patelofemoral medial é controversa. O significado clínico dos túneis femorais não anatómicos na reconstrução do ligamento patelofemoral medial também é controverso.
Reconstrução da fixação ligamentar normal do fémur
A necessidade de reconstrução de ligamentos femorais normais foi confirmada por vários estudos. Elias et al. realizaram uma experiência biomecânica utilizando um modelo computorizado de joelho para investigar o efeito da reconstrução nas forças de interacção patelofemoral e na distribuição da pressão. Bollier et al. descobriram que a posição anterior do túnel femoral poderia resultar em sobrecarga da cartilagem patelar medial, levando à osteoartrose patelofemoral e à dor. Camp et al. descobriram que as anomalias de adesão femoral não anatómicas identificadas por imagem eram um factor de risco de falha cirúrgica. Os investigadores encontraram um risco de deslocação de 80% dentro de quatro anos após a cirurgia em pacientes com fixação anormal do enxerto à extremidade femoral.
Thaunat e Erasmus sugerem que quando o túnel femoral está demasiado próximo da extremidade proximal do membro, a extensão do membro tende a desencadear o relaxamento do enxerto e a flexão do membro provoca tensão do enxerto, que se manifesta pela dor no aspecto anterior do joelho e limitação da flexão do membro. Embora o enxerto utilizado para reconstrução do ligamento patelofemoral medial seja mais forte do que o ligamento normal, o aumento excessivo da tensão do enxerto devido à flexão do joelho pode levar a falhas de fixação e mesmo a deslocamentos recorrentes da patela.
Pelo contrário, se o túnel femoral estiver demasiado próximo da extremidade distal do membro, o enxerto está tenso em extensão e relaxado em flexão. Smirk recomenda evitar o nó trocantérico como ponto de partida para a fixação do enxerto, uma vez que a fixação lá pode resultar em demasiada tensão de enxerto em flexão e demasiada frouxidão do enxerto em extensão. Com base nos estudos clínicos e experimentais acima referidos, os investigadores concluíram que o túnel femoral deve ser roteado da forma mais semelhante possível à anatomia original.
Mrlegari et al. realizaram um estudo laboratorial biomecânico utilizando joelhos cadavéricos e descobriram que a utilização de pontos de fixação anatómicos anormais também permitiu que o enxerto se adaptasse à trajectória anatómica normal e mantivesse uma pressão normal na articulação patelofemoral em comparação com os pontos de fixação anatómicos normais. Não houve correlação. Isto pode dever-se ao facto de a diferença entre o ponto de fixação real e o ponto de fixação anatómica ser pequena e, portanto, não causar uma diferença clínica significativa, ou pode ser que o período de seguimento tenha sido curto e alguns pacientes tenham desenvolvido osteoartrose da articulação patelofemoral numa data posterior.
Ostermeier et al. compararam a reconstrução estática do ligamento patelofemoral medial com a reconstrução dinâmica não anatómica (utilizando o ligamento colateral medial como polia) e descobriram que a reconstrução dinâmica teve um impacto significativamente menor na patela e menos tensão do enxerto do que a reconstrução estática. deie et al. descobriram que a reconstrução dinâmica não anatómica do ligamento patelofemoral medial foi clinicamente mais eficaz e evitou a recorrência da luxação.
Significado clínico do local de fixação da patela
Existem relativamente poucos estudos sobre a reconstrução anatómica do ligamento patelofemoral medial no local de fixação patelar, mas Kang et al. sugerem que a fixação patelar deve ser dividida em dois feixes, o inferior e o superior. Farr et al. sugeriram a utilização do semitendinoso como enxerto para imitar a fixação anatómica do ligamento patelofemoral medial à maior área patelar.
MOchizuki descobriu que o semitendinoso não era um substituto perfeito para o ligamento patelofemoral medial porque o seu feixe de fibras proximais estava ligado ao músculo femoral medial e as suas fibras distais estavam ligadas ao meio do ligamento patelar em vez de directamente à patela. A contracção do músculo femoral medial aumenta a tensão do ligamento colateral patelofemoral medial e assim mantém a estabilidade patelofemoral durante a flexão do joelho. A reconstrução do ligamento patelofemoral medial na patela, neste caso, é uma reconstrução não anatómica. Seria inadequado fazer um furo na patela para criar um ponto de fixação para um ligamento que não existe, a fim de restaurar uma reconstrução anatómica.
Escolha do ponto de fixação
Servien et al. concluíram que a reconstrução anatómica do ligamento patelofemoral medial é difícil. Os investigadores analisaram o túnel femoral em 29 pacientes e apenas 20 (69%) pacientes estavam bem posicionados por análise de filme simples.
Num estudo de laboratório de 2007, Schottle et al. identificaram primeiro os pontos de fixação anatómica do fémur nas radiografias laterais: 1 mm anterior à tangente cortical posterior, 2,5 mm distal à linha perpendicular no início do côndilo femoral medial, e proximal à linha perpendicular traçada através da parte mais posterior da linha Blumensaat (1 mm anterior à tangente ao córtex femoral posterior (linha de referência), 2,5 mm distal à linha perpendicular traçada através da parte inicial do côndilo femoral medial, e proximal à linha perpendicular traçada através da parte mais posterior da linha Blumensaat). Num estudo realizado por Redfern et al.
Uma radiografia lateral do joelho. O ponto azul é o ponto de fixação anatómica do enxerto ao fémur como indicado por Schüttle et al. e a linha vermelha é utilizada como referência para localizar o ponto de fixação femoral; o ponto vermelho é o ponto de fixação do enxerto à patela como indicado por Barnett et al. e a linha amarela é utilizada como referência para localizar o ponto de fixação patelar. O ponto azul é o ponto de fixação anatómica do enxerto ao fémur, tal como indicado por Barnett et al. Se a distância anterior-posterior entre os côndilos femorais mediais for considerada a 100% (mostrada pela seta amarela), então o ponto de fixação do enxerto situa-se 40% a posterior, 50% a distal e 60% a anterior. C Posição anormal do túnel femoral Vista lateral do joelho após reconstrução do ligamento patelofemoral medial. Este paciente desenvolveu dores graves no joelho anterior e instabilidade patelar medial no pós-operatório.
Embora estes marcos de imagem sejam altamente reprodutíveis, a curva do córtex lateral posterior do fémur varia dependendo da situação de suporte de peso. Stephen concluiu, portanto, que a curva cortical femoral posterior não prediz consistentemente o local exacto de fixação do enxerto ao fémur. Para evitar estas limitações, Stephen et al. correlacionaram o ponto de fixação do enxerto com as dimensões do côndilo femoral medial utilizando uma dimensão normalizada da morfologia articular: se a distância anterior-posterior entre o côndilo femoral medial for considerada como sendo 100%, então o ponto de fixação do enxerto está localizado 40% posterior, 50% distalmente e 60% anterior.
Estes marcos de imagem podem ser utilizados como ajuda para localizar com precisão o ponto de fixação intra-operativo e como ferramenta para avaliar a dor contínua do paciente e a sua deficiência funcional no pós-operatório. Contudo, a localização intra-operatória do ponto de fixação do enxerto no braço em C é uma estimativa aproximada e não pode ser utilizada como único critério para a localização do ponto de fixação do enxerto. A sua localização final é baseada numa compreensão exacta da anatomia relevante. Mais uma vez é feita uma incisão cirúrgica maior a fim de se preparar para agarrar a sua anatomia. Só então o local exacto de fixação anatómica do enxerto pode ser apreendido com precisão e o procedimento realizado com total certeza.
Bbarnett et al. propõem a utilização de marcos de imagem anatómica para o posicionamento anatómico do enxerto na patela. O local de fixação do enxerto ocupa 33% do comprimento total da patela e está localizado na intersecção do 1/3 proximal e 2/3 distal do eixo longitudinal da patela.
É também de notar que o ligamento colateral patelofemoral medial tem variabilidade individual no início do fémur e no ponto de fixação à patela. Siebold sugere que o ponto de fixação do enxerto à patela do fémur pode ser posicionado artroscopicamente utilizando uma abordagem extra-articular da articulação do joelho. Isto remove a influência de variáveis individuais no ponto de fixação do enxerto e, teoricamente, previne complicações pós-operatórias.
O ligamento colateral patelofemoral medial não isométrico ideal
O conceito de isométrica é derivado da literatura relacionada com a cirurgia ACL nos anos 60. Baseou-se na ideia de que o ligamento não se esticaria significativamente durante o movimento normal do joelho, ou seja, o comprimento permaneceria essencialmente o mesmo, evitando assim falhas de fixação devido a um alongamento excessivo, mas este conceito provou ser incorrecto na prática clínica. Actualmente, a reconstrução do LCA já não se trata de reconstrução isométrica, mas de restaurar a anatomia e função normal do ligamento. Se a experiência adquirida com a reconstrução do LCA for aplicada à reconstrução do ligamento patelofemoral medial, o objectivo deve ser o de restaurar a anatomia e a função normal em vez da isometricidade absoluta. O conhecimento da anatomia relevante e do funcionamento normal do ligamento patelofemoral medial é, portanto, essencial.
O ligamento patelofemoral medial é considerado pela maioria como sendo isométrico dentro do intervalo de movimento do joelho, e Smirk et al. avaliaram a isotonicidade do joelho de 0° a 120° de flexão num estudo anatómico de 25 espécimes cadavéricos embalsamados. Os investigadores definiram alterações ligamentares inferiores a 5 mm como isométricas e mostraram que o ligamento patelofemoral medial permaneceu isométrico apenas de 0° a 70°. Num outro estudo de avaliação da isometricidade, Steensen et al. encontraram um intervalo de 5,4 mm na alteração do comprimento do ligamento patelofemoral para o movimento do joelho de 0° a 90° de flexão e 7,2 mm para a alteração de 0° a 120°.
Victor descobriu que o ligamento patelofemoral medial não era isométrico entre os dois feixes: o feixe proximal estava tenso quando o joelho estava em extensão e o feixe distal estava tenso quando o joelho estava flexionado a 30°. Em contraste, Stephen descobriu que o ligamento patelofemoral medial normal era isométrico de 0° a 110° do joelho. A variabilidade dos resultados destes estudos pode dever-se à sua abordagem experimental, uma vez que todas as experiências foram realizadas em espécimes normais de cadáveres de joelho.
Estudos anteriores do ligamento cruzado anterior do joelho constataram que uma pequena alteração na sua origem e ponto terminal poderia constituir uma grande alteração no comprimento do ligamento durante o movimento do joelho. Isto também se aplica ao ligamento patelofemoral medial, pois Steensen et al. descobriram que a alteração do ligamento patelofemoral na origem femoral afectava o seu comprimento durante o movimento do joelho. A alteração do ligamento patelofemoral no ponto de fixação teve menos efeito na alteração do comprimento.
Num estudo clínico, Tateishi et al. demonstraram que uma alteração na posição da origem femoral durante a reconstrução do ligamento patelofemoral poderia afectar a alteração do comprimento do enxerto. Os investigadores demonstraram ainda que a localização do centro do túnel femoral determina o padrão de alteração do comprimento do enxerto. Se a posição do ponto de fixação femoral tiver uma forte influência no padrão de alteração do comprimento do enxerto, e se o padrão de alteração do comprimento do enxerto estiver intimamente relacionado com o prognóstico, então a posição do túnel femoral é crítica para se alcançar um bom resultado pós-operatório.
Erasmus sugere que a altura da patela desempenha um papel importante na isometria do ligamento patelofemoral medial, com quanto mais alta for a posição da patela, mais significativa será a não isometria. Em doentes com uma patela alta significativa, a tuberosidade tibial deve ser deslocada distalmente para o membro. Desta forma, o grau de ligamento patelofemoral medial não isométrico é reduzido e a tensão do enxerto pode ser gerida com precisão, como demonstrado pelo estudo clínico da Tateishi, que mostrou que a isometria do enxerto se correlacionou com o grau de patela alta.
Triantafillopoulos et al. utilizaram o músculo semitendinoso como enxerto e usaram dois patins diferentes para fixação femoral dinâmica – o intervalo medial e o terço posterior do ligamento colateral medial. A alteração média no comprimento do enxerto de 0° de flexão para 90° foi de 4 mm com o septo medial como planeio e 1 mm com o ligamento patelofemoral medial como planeio. embora o septo medial fosse menos isométrico como planeio, era relativamente mais estável e ajudou a manter a estabilidade patelofemoral.
Parker et al. realizaram um estudo comparativo da dinâmica patelofemoral após reconstrução isométrica versus reconstrução anatómica em espécimes cadavéricos e descobriram que os espécimes do grupo de reconstrução isométrica não voltaram à dinâmica patelofemoral normal em qualquer ângulo de flexão. Em contraste, o joelho anatomicamente reconstruído mostrou a mesma trajectória de movimento patelofemoral de 0° a 28° de flexão como normal. Nenhuma das abordagens mantém a trajectória normal da patela em maior flexão do joelho. Contudo, a reconstrução não isométrica do ligamento patelofemoral medial é mais eficaz do que a reconstrução isométrica na manutenção da dinâmica patelofemoral.
A natureza não isométrica do enxerto deve ser semelhante à do ligamento patelofemoral medial normal. Para o conseguir, Thaunat e Rrasmus sugerem que o enxerto deve ser isométrico de 0° a 30° de flexão do joelho. Esta é tanto a chamada distância não-isométrica ideal. Uma vez que a tendência para a deslocação da patela é maior de 0° a 30° de flexão, a probabilidade de deslocação da patela é reduzida. O efeito do relaxamento dos enxertos diminui com o aumento da flexão dos joelhos.
As reconstruções CT 3D do joelho em 0°, 30°, 60°90° e 120° de flexão são mostradas a partir de A-E. O ponto vermelho é o ponto de fixação anatómica do ligamento patelofemoral medial ao fémur, tal como indicado por Stephen. A linha vermelha representa o ligamento patelofemoral medial normal e a linha azul representa a posição do ligamento patelofemoral medial após a reconstrução do enxerto.B A seta azul na imagem indica a posição anormal do túnel femoral anterior num paciente com dores graves no joelho e instabilidade patelar medial após a reconstrução. O comprimento do enxerto é a distância entre o ponto de fixação femoral e o ponto de fixação patelar. De acordo com a definição de isométrica de Smirk e Morris (diferença inferior a 5 mm no comprimento), o ligamento patelofemoral medial normal é isométrico de 0° a 30° de flexão do joelho, como se pode ver no interior inferior direito. No entanto, à medida que a flexão do joelho aumenta, o enxerto relaxa gradualmente. O enxerto é o mais longo a 30° de flexão do joelho. Portanto, o joelho deve ser fixado em 30° de flexão utilizando o ponto de fixação anatómica como ponto de partida.
A fixação do enxerto seguindo a trajectória da linha azul mantém a sua isotonicidade em todo o intervalo de movimento do joelho, mas é clinicamente menos eficaz. A fixação do enxerto nesta posição pode contrariar a instabilidade, proporcionando maior força local, mas uma pressão local excessiva pode também agravar a displasia da cartilagem patelar medial e, em última análise, agravar a condição. O acima exposto pode ser utilizado para explicar a dor no joelho anterior pós-operatório em pacientes. Portanto, em casos com estabilidade patelar lateral, o enxerto deve ser mantido isotónico apenas entre 0° a 30° da flexão do joelho.
A importância da tensão do enxerto
Para além do túnel femoral, que desempenha um papel importante no resultado da reconstrução do ligamento patelofemoral, a tensão do enxerto é outro factor importante. Thaunat et al. relataram dois casos de movimento limitado do joelho devido a tensão excessiva do enxerto, um paciente foi incapaz de endireitar o joelho e o outro foi incapaz de o flexionar. Se a tensão do enxerto for demasiado alta pode causar subluxação patelar medial durante a fixação do joelho.
Tendo em conta o elevado risco de lesão concomitante da superfície articular medial, é evitado o peso excessivo que suporta a superfície articular patelofemoral medial durante a reconstrução. Além disso, o aperto excessivo do enxerto leva a uma tensão excessiva, que por sua vez leva ao fracasso da fixação. Em particular em pacientes que também foram submetidos a uma libertação de ligamentos laterais, a tensão excessiva do enxerto pode levar a subluxação patelar medial de origem médica. No entanto, muito pouca tensão de enxerto pode levar a muito pouca restrição medial e, portanto, a instabilidade lateral recorrente.
O ligamento patelofemoral medial normal não é tenso na ausência de forças laterais que actuam sobre a patela, pelo que uma análise conceptual da chamada tensão do enxerto é inadequada. A tensão no enxerto irá restringir o movimento do joelho. O objectivo da reconstrução do ligamento patelofemoral medial é substituir o ligamento rasgado por um enxerto mais forte, mantendo ao mesmo tempo uma tensão semelhante à de um ligamento normal. Nos casos em que a anatomia do talo é normal, é mais fácil aplicar a tensão adequada ao enxerto. Em casos mais graves de displasia de planeio, a falta de pontos anatómicos intra-operatórios para localizar o centro da patela torna mais difícil determinar a tensão do enxerto e há uma tendência para a sobre-tensão do mesmo.
Num estudo biomecânico controlado utilizando amostras de joelho, Beck et al. descobriram que a baixa tensão do enxerto (2N) estabilizou a patela sem aumentar a pressão sobre a unidade patelofemoral medial. Tensão excessiva limitada do movimento lateral da patela e aumento da pressão sobre o fémur patelar medial. Uma forma de obter a tensão óptima do enxerto do ponto de vista prático é utilizar a patela contralateral como referência. Intraoperativamente, o grau de deslocamento patelar é comparado entre os dois lados. Em pacientes com sintomas de ambos os lados, o deslocamento transversal lateral da patela é considerado normal quando tem menos de metade da largura da patela.
Outra questão controversa e importante é o grau de flexão do joelho quando o enxerto é esticado. Thaunat recomenda que o enxerto seja apertado em flexão total do joelho e para o conseguir esticam a rótula proximalmente com um gancho ósseo de modo a que o ligamento patelar fique sob mais tensão do que o enxerto durante a contracção dos quadríceps.
Farr apertou o enxerto a 30° de flexão do joelho, resultando em frouxidão ligamentar na flexão do joelho e tensão ligamentar na extensão total do joelho; Yoo sugere que o ângulo óptimo de fixação do enxerto é de 30°, enquanto LeGrand recomenda a fixação a 45° a 60° de flexão do joelho para assegurar que a atella patelar deslize no troquelar. Não há restrição do movimento do joelho e nenhum efeito adverso sobre o deslocamento lateral da rótula de 0° a 30° de flexão do joelho. O enxerto só deve ser apertado quando a patela é deslocada lateralmente.
Influência da instabilidade patelar no resultado clínico
A luxação lateral habitual da patela é uma complicação importante após a reconstrução do ligamento patelofemoral medial. Até agora, não foi possível confirmar que a falha na fixação do enxerto se deve a laceração do enxerto, laxismo ou outros factores de instabilidade. A instabilidade lateral do joelho é multifactorial, com falha de fixação do ligamento patelofemoral medial para além de deslizamentos mal desenvolvidos e desalinhados (por exemplo, tuberosidade tibial para deslizar a distância de depressão superior a 20 mm, ângulo de inclinação patelar superior a 20°) e patela alta. Na presença destes factores de risco, a reconstrução do ligamento patelofemoral medial pode não ser suficiente para alcançar um bom resultado clínico e, por conseguinte, estes factores de risco precisam de ser eliminados ao efectuar a reconstrução do ligamento patelofemoral medial.
Wagner et al. descobriram que a displasia grave do talo estava fortemente associada a maus resultados clínicos. Wagner sugeriu que a reconstrução plástica do planeio deveria ser considerada em pacientes com displasia de planeio grave. Contudo, a sua conclusão baseou-se num relatório de caso (Nível de Evidência IV), enquanto noutro relatório de caso Steinner et al. concluíram que não havia correlação significativa entre displasia de planeio e reconstrução do ligamento patelofemoral medial.
Outros factores de risco de instabilidade patelar (defeitos dos tecidos moles mediais, patela alta, etc.) são mais importantes na reconstrução do ligamento patelofemoral medial do que a displasia do talo patelar. A correcção destes factores de risco pode reduzir o perigo de displasia talar e aumentar a estabilidade. Devido à elevada taxa de complicações associadas à reconstrução do planeio, esta só é indicada em pacientes com displasia de planeio grave e onde outros procedimentos cirúrgicos não podem assegurar a estabilidade patelofemoral. Por conseguinte, só deve ser utilizado como medida cirúrgica correctiva.
Wagner descobriu que a coexistência de uma patela alta em aproximadamente 58% dos pacientes, 70% dos quais tinham um índice patelar entre 1,2 e 1,3, pode ser a principal razão para esta falha em afectar os resultados clínicos. O índice patelar da tuberosidade tibial, que requer o deslocamento distal da patela alta, permanece desconhecido actualmente.
Wagner descobriu que uma tuberosidade tibial anormal para deslizar a distância de depressão poderia levar a resultados clínicos fracos e, portanto, sugeriu que a posição da tuberosidade tibial fosse alterada para restaurar uma distância normal de depressão da tuberosidade tibial (aproximadamente 12 mm). O objectivo final é reduzir a carga de enxertos.
A reconstrução do ligamento patelofemoral medial é indicada apenas pela luxação lateral recorrente da patela com uma tuberosidade tibial a uma distância de depressão talar de 20 mm, um teste de apreensão positiva após 30° de flexão do joelho, um índice Caton-Deschamps patelar inferior a 1,2 e uma displasia talar de grau A.
Conclusão
A abordagem actual à luxação lateral recorrente da patela é reconstruir o ligamento patelofemoral medial através de uma pequena incisão, com um enxerto mais forte para resistir aos factores de risco não corrigidos que predispõem à instabilidade patelar. A reconstrução do ligamento patelofemoral medial é complexa e requer uma vasta experiência para evitar complicações decorrentes da posição anormal do túnel femoral ou tensão inadequada do enxerto. O ponto adequado de fixação do enxerto ao fémur e a tensão adequada são determinantes do resultado pós-operatório.
Além disso, em alguns casos, a reconstrução do ligamento patelofemoral medial precisa de ser combinada com outros passos cirúrgicos para eliminar outros factores de risco de instabilidade patelar, tais como displasia de planeio, alinhamento anormal, e patelas altas. Uma compreensão da anatomia e função do ligamento patelofemoral medial é essencial para assegurar um bom resultado a longo prazo após a cirurgia.