As síndromes de dor patelo-femoral são os problemas mais comuns do joelho em adultos e menores activos. Dye acredita que as PFP são um enigma na ortopedia porque são a condição mais difícil de tratar em ortopedia. Historicamente, os médicos têm utilizado uma variedade de tratamentos, muitos dos quais com pouca ou nenhuma evidência de apoio. Mais recentemente, tem-se dado mais atenção à medicina baseada em provas, que Sackett define como a aplicação clara, inteligente e conscienciosa das provas actuais mais fortes no tratamento de doentes para decidir sobre tratamentos. Isto não significa que os médicos não respeitem a experiência e a prática clínicas anteriores quando tomam decisões de tratamento. Em vez disso, a ênfase é colocada na combinação dos conhecimentos clínicos individuais com as melhores provas clínicas externas disponíveis na investigação sistemática. Murray concluiu que os clínicos de lesões desportivas estavam a tratar a dor patelo-femoral em apenas 44% dos doentes com base na experiência pessoal. Um maior número de clínicos utilizou provas de investigação clínica primária em apenas 24% dos doentes. Este resultado demonstra que os dados primários raramente são utilizados na gestão clínica desta doença. Os médicos acreditam que a dor patelofemoral resulta de uma pressão excessiva na superfície patelofemoral devido a uma trajetória patelar anormal. Os factores que contribuem para uma trajetória patelar anormal incluem um quadríceps fraco, um desequilíbrio do quadríceps e uma mecânica do pé alterada. De acordo com a teoria clínica, o tratamento da dor patelofemoral consiste em melhorar a trajetória da patela para reduzir o stress anormal da articulação patelofemoral. Kettunen comparou recentemente os resultados de doentes com dor patelofemoral crónica entre a cirurgia artroscópica + exercício e o exercício isolado, e verificou que todos os doentes, quer fossem tratados cirurgicamente ou de forma conservadora, tinham melhorado muito a sua função. Os investigadores descreveram uma série de tratamentos conservadores. A cabeça do músculo oblíquo medial isolado ou os exercícios para o quadríceps foram os principais. A teoria subjacente aos exercícios para a cabeça do músculo oblíquo medial isolado é que a porção lateral do músculo é mais forte do que a medial, fazendo com que a trajetória da patela se desloque lateralmente. No entanto, a evidência questiona a eficácia dos exercícios para a cabeça oblíqua do músculo medial. Os exercícios para o quadríceps continuam a ser o tratamento padrão para a dor patelofemoral. Outros tratamentos em conjunto com a aplicação de fita adesiva patelar, aparelhos patelares e joelheiras melhoram ainda mais a trajetória patelar. Embora muitos pacientes com alívio da dor tenham utilizado estas técnicas, também realizaram exercícios para o quadríceps. Além disso, os resultados destes estudos são muito limitados e o benefício adicional, se existir, é o papel da banda patelar ou do suporte patelar nos exercícios para o quadricípite. Outros acreditam que a etiologia da dor na articulação patelo-femoral é um aumento do ângulo Q que leva a um aumento da força externa, o que é um fator pré-requisito para uma trajetória patelar externa. Esta teoria não foi confirmada pela investigação e muitos estudos não encontraram qualquer correlação entre o aumento do ângulo Q e a dor na articulação patelo-femoral. A razão para estes resultados pode refletir a fraca fiabilidade e validade deste método. Outra razão é o facto de este exame ser realizado em repouso. No entanto, muitos doentes apresentam um aumento do ângulo Q em estados de força, como andar com uma perna só, saltar e correr. Para colmatar as deficiências deste método estático, Power utilizou uma abordagem dinâmica à medição do ângulo Q. Concluiu que o aumento da rotação externa e interna do fémur tem um efeito sobre o valgo do joelho e as pressões laterais da articulação patelo-femoral durante a sustentação de peso. Utilizando a ressonância magnética dinâmica, os dados preliminares sugerem que os doentes com dor patelo-femoral têm um aumento da rotação interna da patela na estabilidade relativa da patela quando estão de pé num só pé. Estes resultados têm uma base teórica para o exercício cooperativo em doentes com dor patelo-femoral. Tiberio sugere que a pronação excessiva da articulação talonavicular leva a um aumento da rotação interna da tíbia. A rotação interna excessiva da tíbia requer um aumento da rotação interna do fémur durante as actividades de suporte de peso. Investigadores como Lee relataram uma relação entre o aumento das pressões laterais da articulação patelofemoral e a rotação interna excessiva do fémur. Com base nestes resultados, os investigadores avaliaram os exercícios para a anca e os apoios para o tornozelo no tratamento da dor da articulação patelo-femoral. Os exercícios para o quadríceps foram o tratamento mais comum. Embora este método seja considerado o padrão de ouro, muitos doentes continuam a ter dor e disfunção. Estes doentes sentem alívio da dor, mas não o alívio completo da dor, o que reflecte a necessidade de outros tratamentos apoiados pela evidência. Por conseguinte, o objetivo desta revisão é fornecer as provas mais actualizadas sobre o tratamento conservador. Gostaríamos que os clínicos baseassem o tratamento da dor na articulação patelofemoral na informação obtida com esta revisão. MÉTODOS Foram realizadas buscas electrónicas na PUBmed, CUNAHL e outras bases de dados de janeiro de 2000 a dezembro de 2010, utilizando as seguintes palavras-chave patellofemoral joint pain, anterior knee pain, quadriceps exercises, quadriceps strengthening, hip exercises, hip strength, support bands, braces, orthopaedic braces, com um total de 878 tablets de artigos obtidos a partir do texto acima. Para a seleção dos estudos, os autores escolheram evidências e provas relacionadas com operações actuais, utilizando artigos que foram revistos por pares, publicados nos últimos 10 anos e intervenções superiores a 4 semanas. Os estudos não estavam em inglês, e não houve exclusões de literatura citada ou resumos. Cada investigador começou por identificar a literatura potencial através do resumo e, em seguida, entrou no estudo através da leitura da literatura. Os investigadores discutiram os resultados da sua pesquisa para identificar a literatura relevante e, através desta base, foi incluído um total de 22 artigos de literatura. Extração de dados Foram extraídos os seguintes dados de cada artigo: número de casos, duração da intervenção, método de intervenção e resultados em termos de dor. Os autores também confirmaram o desenho do estudo para cada estudo. Análise de dados: cada estudo foi conduzido através do método prescrito por Ebell et al. Eles categorizaram o nível de evidência em 3 níveis, este método foi usado devido à intersecção dos pacientes e à permissão para usar o nível de evidência para o estudo. De acordo com as directrizes da Filadélfia para os níveis operacionais de evidência clínica. A dor nesta lesão relacionada com o SPF esteve presente em todos os estudos identificados. Por conseguinte, a alteração da dor foi utilizada como um elemento essencial para avaliar e comparar os resultados dos estudos. A partir dos dados limitados disponíveis em cada artigo, as alterações da EVA foram calculadas pelo método common pain best, e o número efetivo de casos para cada estudo foi também reportado. Os números efectivos foram interpretados pelos seguintes métodos: menos de 0,4, moderado 0,41-0,70, e muito grande 0,7. Resultados Exercício de fortalecimento da anca Cinco estudos centraram-se no exercício da anca para a dor da articulação patelofemoral, apenas um estudo estava no nível 3 e os outros todos atingiram o nível 2 e forneceram evidências suficientes para calcular a mudança efectiva. Os resultados de todos os estudos mostraram reduções moderadas na participação dos doentes nos exercícios musculares da anca. Além disso, Tyler obteve melhorias muito significativas na dor, incluindo exercícios de extensão e flexão da anca. Exercícios de fortalecimento do quadríceps Dez estudos preencheram estes requisitos, todos com o nível 2. Os resultados de muitos dos estudos mostraram, pelo menos, melhorias moderadas a superiores na dor se os doentes realizassem exercícios para os quadríceps sem carga e com carga. Embora Syme et al. tenham verificado que o grupo de controlo também obteve uma melhoria de 17% na dor sem receber a intervenção. Verificou-se uma ligeira melhoria desta diferença. Por outro lado, Bakhtiary e Fatemi relataram resultados fracos em doentes que efectuavam elevações de pernas em supino e agachamentos de uma perna só. É de salientar que estes doentes fizeram um exercício insuficiente em comparação com outros estudos. Alguns investigadores combinaram a estimulação de pontos do quadríceps, o biofeedback ou actividades de abdução da anca em conjunto, que resultaram num aumento da atividade do quadríceps. Loudon relatou uma melhoria média da dor, o que não nos permite avaliar o grau de eficácia. No entanto, registaram uma melhoria da dor entre 43%-59%. Bandagem patelar 3 estudos focaram o tratamento com bandagem patelar. crossley é um estudo de nível 1. Estes estudos foram comparações controladas e aleatorizadas de exercícios específicos e da aplicação de bandas ortopédicas na patela, e um grupo de controlo com placebo. Os pacientes no grupo de tratamento tiveram uma redução significativa da dor, embora o grupo placebo tenha tido uma melhoria moderada da dor. Whittingham descobriu que os exercícios para o quadríceps combinados com bandas patelares resultaram numa melhoria mais do que moderada. Patellar Brace e Knee Brace Ambos os estudos estavam no nível de 2. Lun encontrou uma melhoria moderada com a banda patelar ou com a cinta de joelho. Em contraste, os estudos seguintes consideraram exercícios para o quadríceps. Encontraram resultados limitados com exercícios em casa e não apoiaram a realização de joelheiras combinadas com exercícios em casa. DISCUSSÃO Discussão A dor patelo-femoral é a patologia mais comum e desafiante do joelho. Ao contrário das lesões do LCA, que têm um mecanismo de lesão e tratamento específicos, os pacientes recebem uma grande variedade de tratamentos. No geral, esta revisão analisa a evidência existente que mostra que muitos tratamentos são benéficos para este grupo de doentes. No entanto, os exercícios para o quadríceps continuam a ser o tratamento mais importante e este estudo apoia exercícios adicionais para os músculos da anca. As evidências sugerem que outras intervenções, como o uso de taping patelar, aparelhos patelares, aparelhos para o joelho e aparelhos para o tornozelo, são menos eficazes em comparação com o exercício. A secção seguinte explica estes resultados e fornece tratamento clínico. Exercício da anca Simulações de computador e modelos cadavéricos demonstraram que a adução excessiva da anca ou a rotação interna da anca aumentam o stress nas estruturas articulares patelofemorais laterais. Souza e Power utilizaram recentemente a ressonância magnética convencional para analisar as estruturas femorais, a força muscular e a cinética durante a corrida. Em geral, os doentes com dor patelo-femoral apresentaram um grande ângulo de inclinação interna do fémur, mas sem alteração da inclinação anterior do fémur. Sugerem que a força reduzida da anca e a grande inclinação interna do fémur conduzem a um aumento do stress lateral da articulação patelo-femoral em simulações informáticas e em modelos cadavéricos. A regressão stepwise mostrou que o tempo de extensão da anca, e não a estrutura femoral, era o único pré-requisito para a rotação interna da anca. Estes resultados centram-se na importância dos músculos da anca para o controlo do movimento femoral e na cooperação no movimento resultante, agravado noutros estudos pela diminuição da força da anca e pela alteração da cinética dos membros inferiores. Esta revisão conclui que o exercício dos músculos da anca beneficia as pessoas que sofrem de dor patelofemoral. A evidência moderada apoia os exercícios de abdução da anca e de rotação externa que podem trabalhar mais a flexão e a extensão da anca. Embora todos os estudos que prescreveram a duração do exercício tenham demonstrado a necessidade de determinar a duração do exercício, a ênfase clínica deve ser colocada no aumento do número de exercícios, especialmente nos doentes com elevada exigência de atividade. A falha dos artigos desta revisão é a falta de enfoque nos factores neuromusculares nas diferenças de intensidade e duração do exercício no joelho e na anca. Evidências preliminares sugerem que o exercício do músculo femoral medial afecta a função da anca, e estudos futuros devem examinar os factores neuromusculares, bem como os factores que variam no exercício da anca. Exercício do quadríceps Pensa-se que a presença de uma diminuição da força do quadríceps em doentes com dor patelo-femoral é responsável por trajectórias anormais da articulação patelo-femoral e excursões patelo-femorais. Outros possíveis factores de influência podem ser o reinício ou o atraso da atividade dos retractores femorais internos presentes nos músculos laterais, que podem causar uma trajetória patelar lateral excessiva. Até à data, alguns investigadores têm resultados contraditórios. Mesmo com um défice funcional no vasto medial, a evidência atual não apoia o exercício exaustivo do vasto medial isoladamente. No entanto, os resultados dos exercícios funcionais com e sem carga do quadríceps para a dor da articulação patelofemoral são os mesmos. Basicamente, acredita-se que a realização de exercícios funcionais do quadríceps melhora a dor. No entanto, os médicos preferem realizar exercícios com carga para imitar a atividade funcional, e a utilização de exercícios sem carga pode ser igualmente eficaz, especialmente em doentes com fraqueza significativa do quadríceps. O ponto-chave é que os doentes façam exercício sem dor. Os médicos devem compreender as pressões exercidas sobre a articulação patelo-femoral quando se exercitam em estados de não suporte de peso e de suporte de peso. As pressões sobre a articulação patelofemoral são mínimas quando o exercício é efectuado a 90-45 graus sem carga e a 0-45 graus com carga. Por fim, a utilização de estimulação eléctrica do nervo ou de biofeedback não é tão eficaz como os exercícios para o quadríceps. Taping patelar O taping patelar é outra medida terapêutica que resulta numa melhoria da trajetória da patela e, muitas vezes, os clínicos exigem que os pacientes realizem exercícios após o taping patelar para alívio da dor e aumento do movimento do VMO. Esta revisão apoia a utilização de taping patelar em conjunto com exercício funcional como tratamento de curto prazo para a dor na articulação patelo-femoral. A razão pela qual o taping patelar reduzirá os sintomas não é clara, embora a teoria inicial fosse melhorar as linhas de força patelar, e estudos anteriores mostraram que o taping patelar é ineficaz para manter as linhas de força ou durante o exercício subsequente. Por conseguinte, os benefícios da aplicação de bandas patelares nos doentes podem advir do controlo neuromuscular ou do input autossensorial no momento da utilização. A aplicação de bandas patelares pode melhorar a dor para que os doentes possam realizar exercícios para o quadríceps sem dor. Usando a ressonância magnética para avaliar a dinâmica patelar, Derasari avaliou pacientes com dor patelofemoral que tinham uma posição ou rotação anormal da articulação patelofemoral antes e depois de usar a bandagem patelar. Descobriram que o taping patelar faz com que a patela se mova principalmente por baixo dos côndilos femorais. O aumento da superfície de contacto da patela na scooter reduziria a pressão sobre a articulação patelo-femoral, o que poderia explicar parcialmente o papel da banda patelo-femoral. Tal como acontece com a banda patelar. Os clínicos utilizam tanto uma banda patelar como uma joelheira para prevenir e corrigir as linhas de força patelares na scooter. power examinaram a dor e a área de contacto patelar na enucleação e na trajetória patelar. Os autores relataram uma redução da dor em todos os doentes com a cinta e a RM mostrou um aumento da área de contacto patelar. Pensa-se que o suporte patelar pode mover o contacto patelar dentro da scooter femoral sem deslizar, criando assim agitação. Estes resultados explicam o facto de Lun ter tido um alívio moderado da dor apenas com o suporte. A teoria do fabricante é que a dor se deve ao aumento da pressão sobre a articulação patelo-femoral durante os exercícios do quadricípite. A cinta controla o joelho na posição estendida, permitindo que o doente se mova sem dor durante as actividades de suporte de peso, reduzindo a pressão gerada pelo quadríceps. O doente não mostrou qualquer agitação patelofemoral e a cinta pode ser ajustada para uma extensão ligeira do joelho, exigindo uma maior atividade do quadricípite. Os resultados actuais mostram que as cintas de joelho são eficazes na redução da dor. Tal como acontece com a banda patelar, o mecanismo exato de melhoria não é claro. Os possíveis mecanismos são a redistribuição da pressão patelar, o aumento da propriocepção, a melhoria do controlo neuromuscular e a possibilidade de os doentes realizarem exercícios do quadricípite sem dor. São necessários estudos adicionais para comparar os efeitos comparativos do suporte isolado e dos exercícios sem dor. Embora os tornozelos sejam utilizados clinicamente de forma rotineira para ajudar na dinâmica das extremidades inferiores. Nos últimos 10 anos, poucos estudos examinaram os dispositivos para o tratamento da dor na articulação patelofemoral. Além disso, o mecanismo exato não é ainda claro. Nenhum estudo desta revisão examinou a cinética alterada dos tornozelos antes e depois da sua utilização, o que também não permite analisar o seu mecanismo de ação. No entanto, Barton encontrou uma relação clara entre a pronação do pé e a dor patelofemoral, e Boling identificou o aumento da subluxação do navicular do pé como um fator de risco para a dor patelofemoral. Este resultado sugere que a correção da pronação excessiva é benéfica neste grupo de doentes. Em contraste, outros estudos são necessários para determinar se o alívio da dor com os apoios do pé se deve a uma alteração da cinética ou do movimento. São necessárias provas adicionais para confirmar que os doentes retiram benefícios dos apoios dos pés. Estes estudos mostram que os apoios para os pés aumentam os efeitos do exercício. Investigação adicional Os resultados desta revisão apoiam a utilização contínua de exercícios para os quadríceps e exercícios de fortalecimento da anca. Embora não existam dados que confirmem de forma conclusiva que os exercícios para a anca por si só são limitados em comparação com os exercícios para o quadríceps por si só. Os autores encontraram algumas intervenções eficazes para a dor patelofemoral. A ênfase desta revisão está na eficácia dos exercícios de anca isolados ou de outras intervenções específicas para a dor da articulação patelofemoral.