A infeção crónica do vírus da hepatite C (VHC) pode provocar inflamação crónica, necrose e fibrose do fígado, e alguns doentes podem desenvolver cirrose ou mesmo carcinoma hepatocelular (CHC), o que é extremamente prejudicial para a saúde e a vida dos doentes e se tornou um grave problema social e de saúde pública. Com o apoio do Ministério da Saúde e dos dirigentes relevantes da Associação Médica Chinesa, o Ramo de Hepatologia da Associação Médica Chinesa e o Ramo de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Associação Médica Chinesa organizaram os peritos relevantes na China para formular as directrizes para a prevenção e o tratamento da hepatite C na China, de acordo com o princípio da medicina baseada em provas e à luz dos últimos resultados da investigação no país e no estrangeiro. Patogénese da hepatite C (a) Características do VHC O VHC pertence à família Flaviviridae (flaviviridae), o seu genoma é um ARN de cadeia simples e positiva, fácil de sofrer mutações, e pode ser dividido em seis genótipos e diferentes subtipos, de acordo com o método internacionalmente aceite, os algarismos árabes indicam os genótipos do VHC e as letras minúsculas indicam os subtipos de genes (por exemplo, 1a, 2b, 3c, etc.). Após a infeção do hospedeiro pelo VHC, após um certo período de tempo, a pessoa infetada forma uma estirpe predominante de uma estirpe dominante de estirpes mutantes relacionadas do grupo de vírus, conhecidas como quasispecies (quasispecies). (B) Características da estrutura do genoma do VHC O genoma do VHC contém um quadro de leitura aberto (ORF), que codifica mais de 10 tipos de proteínas estruturais e não estruturais (NS), a proteína NS3 é uma proteína multifuncional, atividade de protease amino-terminal, atividade enzimática de helicase/nucleótido trifosfato carboxi-terminal; a proteína NS5B é uma RNA polimerase dependente de RNA, é necessária para a replicação do VHC, é um alvo importante para o tratamento antiviral. importante sítio-alvo para o tratamento. (Métodos de inativação do HCV O HCV é sensível a desinfetantes químicos gerais; 100 ℃ por 5min ou 60 ℃ por 10h, vapor de alta pressão e fumigação com formaldeído podem inativar o vírus. Epidemiologia da hepatite C (a) Situação epidemiológica mundial da hepatite C A hepatite C é uma epidemia mundial e é a causa mais importante de doença hepática terminal na Europa, nos Estados Unidos e no Japão. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a taxa global de infeção pelo VHC é de cerca de 3%, estimando-se que cerca de 170 milhões de pessoas estejam infectadas pelo VHC, com cerca de 35 000 novos casos de hepatite C por ano. (ii) A situação epidemiológica da hepatite C na China Os dados do inquérito seroepidemiológico nacional mostram que a taxa de positividade do anti-VHC na população geral da China é de 3,2%. Existem algumas diferenças na taxa de positividade do anti-HCV entre as diferentes regiões. Tendo o rio Yangtze como limite, a taxa é mais elevada no norte (3,6%) do que no sul (2,9%), e as taxas no sudoeste, leste, norte, noroeste, centro-sul e nordeste da China são de 2,5%, 2,7%, 3,2%, 3,3%, 3,8% e 4,6%, respetivamente. A taxa de positividade do anti-HCV aumentou gradualmente com a idade, de 2,0% no grupo de 1 ano de idade para 3,9% no grupo de 50-59 anos. Não há diferença significativa entre homens e mulheres. Os genótipos 1b e 2a do VHC são mais comuns na China, com predominância do tipo 1b; os tipos 1a, 2b e 3b foram registados em algumas áreas; o tipo 6 encontra-se principalmente em Hong Kong e Macau, e este genótipo também pode ser observado nas províncias da fronteira sul. (C) Transmissão da hepatite C 1, o VHC é transmitido principalmente através do sangue, principalmente: (1) Transmissão através de transfusão de sangue e produtos sanguíneos. Desde 1993, após o rastreio dos dadores de sangue para o anti-HCV, esta via tem sido eficazmente controlada. No entanto, devido ao período de janela do anti-HCV, à qualidade instável dos reagentes de teste do anti-HCV e ao facto de algumas pessoas infectadas não produzirem anti-HCV, é impossível rastrear completamente as pessoas positivas para o HCV, e grandes quantidades de transfusão de sangue e hemodiálise podem ainda estar infectadas com o HCV. 2) Transmissão através de pele quebrada e membranas mucosas. Este é, de longe, o modo de transmissão mais predominante, sendo a transmissão do VHC devido ao consumo de drogas intravenosas responsável por 60 a 90% dos casos em algumas zonas. A utilização de seringas e agulhas não descartáveis, instrumentos dentários que não são rigorosamente esterilizados, endoscópios, manipulação invasiva e agulhas são também vias importantes de transmissão percutânea. Alguns tratamentos médicos tradicionais que podem levar à rutura da pele e à exposição ao sangue estão também associados à transmissão do VHC; a partilha de lâminas de barbear, escovas de dentes, tatuagens e piercings nos brincos são também formas potenciais de transmissão do VHC através do sangue. 2, transmissão sexual: relações sexuais com pessoas infectadas pelo VHC e comportamento sexual promíscuo de pessoas com maior risco de infeção pelo VHC. As pessoas com outras doenças sexualmente transmissíveis, especialmente as infectadas com o vírus da imunodeficiência humana (VIH), têm um maior risco de infeção pelo VHC. 3, transmissão de mãe para filho: as mães anti-HCV-positivas transmitirão o VHC ao recém-nascido com um risco de 2%, se a mãe no parto for positiva para o RNA do VHC, o risco de transmissão pode atingir 4% a 7%; combinado com a infeção pelo VIH, o risco de transmissão aumentou para 20%. A via de transmissão é desconhecida em alguns indivíduos infectados pelo VHC. Beijar, abraçar, espirrar, tossir, comer, beber, partilhar utensílios e copos, não ter pele partida e outros contactos que não exponham sangue geralmente não transmitem o VHC. História natural da hepatite C O ARN do VHC pode ser detectado no sangue periférico 1 a 3 semanas após a exposição ao VHC. No entanto, na altura do início dos sintomas clínicos em doentes agudamente infectados pelo VHC, apenas 50% a 70% dos doentes eram positivos para o anti-VHC e, após 3 meses, aproximadamente 90% dos doentes eram positivos para o anti-VHC. Após 3 meses, cerca de 90% dos doentes são anti-HCV positivos. Após a infeção pelo VHC, os doentes cuja viremia persiste durante 6 meses sem eliminação são cronicamente infectados, e a cronicidade da hepatite C varia entre 50% e 85%. A incidência de cirrose em crianças e mulheres jovens 20 anos após a infeção é de 2% a 94%; em pessoas de meia-idade infectadas por transfusão sanguínea é de 20% a 30%; e na população em geral é de 10% a 15%. A taxa de eliminação espontânea do vírus é mais elevada em pessoas com menos de 40 anos e em mulheres infectadas pelo VHC; a infeção pelo VHC em pessoas com mais de 40 anos, em homens e em pessoas co-infectadas com o VIH e que resultem em imunocomprometimento pode promover a progressão da doença. A co-infeção com o vírus da hepatite B (VHB), o alcoolismo (mais de 50 g/d), a esteato-hepatite não alcoólica (NASH), a elevada carga de ferro no fígado, a co-infeção com Schistosoma haematobium, os medicamentos hepatotóxicos e as substâncias tóxicas devidas à poluição ambiental podem também contribuir para a progressão da doença. A incidência de CHC associado ao VHC varia entre 1% e 3% após 30 anos de infeção, sendo observada principalmente em doentes com cirrose e fibrose hepática progressiva e, uma vez desenvolvida a cirrose, a incidência anual de CHC varia entre 1% e 7%. Os factores acima referidos que promovem a progressão da hepatite C, bem como a diabetes mellitus, podem promover a ocorrência de CHC. A incidência de CHC em doentes com hepatite C pós-transfusão é relativamente elevada. A qualidade de vida dos pacientes que desenvolvem cirrose e CHC é reduzida. A cirrose e o CHC são as principais causas de morte em doentes com hepatite C crónica, sendo a cirrose descompensada a mais predominante. Foi referido que, quando ocorre cirrose, a taxa de sobrevivência a 10 anos é de cerca de 80% e, se ocorrer descompensação, a taxa de sobrevivência a 10 anos é de apenas 25%. CHC em pacientes que respondem completamente à terapêutica com interferão (IFNα) (incluindo os que recaem após resposta completa); a incidência é baixa, mas a incidência de CHC em pacientes que não respondem é elevada. Prevenção da transmissão do VHC (i) Prevenção da vacina contra a hepatite C Não existe uma vacina eficaz para prevenir a hepatite C. (ii) Rastreio rigoroso dos dadores de sangue Aplicação rigorosa da lei sobre a dádiva de sangue da República Popular da China e promoção da dádiva de sangue gratuita. Rastreio rigoroso dos dadores de sangue através da análise do anti-HCV sérico e da alanina aminotransferase (ALT). Devem ser desenvolvidos métodos de despistagem do antigénio do VHC para melhorar a taxa de deteção de infecções na fase de janela. (iii) Prevenção da transmissão percutânea e mucosa Promover a injeção segura. Os instrumentos médicos, como os instrumentos dentários e os endoscópios, devem ser rigorosamente esterilizados. O pessoal médico deve usar luvas quando toca no sangue e nos fluidos corporais dos doentes. Os toxicodependentes que consomem drogas por via intravenosa devem receber aconselhamento psicológico e educação para a segurança, a fim de os persuadir a deixar de consumir drogas. As lâminas de barbear e os aparelhos dentários não devem ser partilhados e os aparelhos para cortar o cabelo e os aparelhos para fazer piercings e tatuagens devem ser rigorosamente esterilizados. (iv) Prevenção da transmissão sexual As pessoas com antecedentes de promiscuidade sexual devem ser examinadas regularmente e o seu controlo deve ser reforçado. As pessoas infectadas com o VHC são aconselhadas a utilizar preservativos durante as relações sexuais. Os adolescentes devem receber educação sexual adequada. (v) Prevenção da transmissão materno-infantil No caso de mulheres grávidas com ARN do VHC positivo, deve evitar-se a amniocentese, reduzir ao máximo o tempo de parto, assegurar a integridade da placenta e reduzir a exposição do recém-nascido ao sangue materno. Diagnóstico clínico da hepatite C (a) Diagnóstico da hepatite C aguda 1. História epidemiológica: história de transfusão de sangue, história de aplicação de produtos sanguíneos ou história de exposição definitiva ao HCV. O período de incubação da hepatite C aguda após transfusão de sangue é de 2 a 16 semanas (média de 7 semanas), e o período de incubação da hepatite C aguda esporádica ainda não foi estudado. 2 . Manifestações clínicas: fraqueza geral, perda de apetite, náusea e dor no quarto direito da costela, etc., algumas acompanhadas de febre baixa, hepatomegalia leve, alguns pacientes podem ter esplenomegalia e alguns pacientes podem ter gangrena. Alguns pacientes não apresentam sintomas óbvios e mostram infeção oculta. 3 . Testes laboratoriais: A ALT é na maioria das vezes leve e moderadamente elevada, e o RNA do HCV do anti-HCV é positivo. O RNA do HCV geralmente se torna negativo antes que a ALT retorne ao normal, mas também há casos em que a ALT retorna ao normal e o RNA do HCV é persistentemente positivo. O diagnóstico é efectuado com 1+2+3 ou 2+3 acima. (B) Diagnóstico de hepatite C crônica 1, diagnóstico baseado em: infeção por HCV por mais de 6 meses, ou a data de início é desconhecida, sem história de hepatite, mas o exame histopatológico do fígado é consistente com hepatite crônica, ou de acordo com os sintomas, sinais, resultados laboratoriais e de imagem da análise abrangente, também pode ser diagnosticado. 2 . Determinação do grau de lesões: o grau de lesões pode ser referido aos critérios diagnósticos de inflamação hepática e classificação e estadiamento da fibrose no “Programa de Prevenção e Controlo da Hepatite Viral” (2000, Xi’an, China), que foi revisto conjuntamente pelo Ramo de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Associação Médica Chinesa e pelo Ramo de Hepatologia. As manifestações clínicas da hepatite grave causada pela infeção pelo VHC são basicamente as mesmas que as causadas por outros vírus hepatófilos, que se podem manifestar de forma aguda, subaguda e crónica. Manifestações extra-hepáticas da hepatite C crónica: As manifestações clínicas ou síndromes extra-hepáticas podem ser causadas por uma resposta imunitária anormal do organismo, incluindo artrite reumatoide, queratite conjuntival seca, líquen plano, glomerulonefrite, crioglobulinemia mista, linfoma de células B e porfiria cutânea retardada. 4, cirrose e CHC: o resultado mais grave da infeção crônica por HCV é cirrose e CHC causada por fibrose hepática progressiva. 5, infeção mista: HCV e outros vírus se sobrepõem, co-infeção coletivamente conhecida como infeção mista. A infeção mista por HCV e HBV ou VIH é mais comum na China. Recorrência da infeção pelo HCV após o transplante hepático: A hepatite C recorre frequentemente após o transplante hepático, e o progresso do seu curso é significativamente mais rápido do que o dos doentes com hepatite C com função imunitária normal. Quando ocorre cirrose no fígado transplantado, o risco de complicações é superior ao dos doentes cirróticos com função imunitária normal. A recorrência da hepatite C após o transplante de fígado está relacionada com o nível de ARN do VHC na altura do transplante e com o grau de imunossupressão pós-transplante. Diagnóstico laboratorial da hepatite C (a) A análise bioquímica sérica ALT, as alterações dos níveis de aspartato aminotransferase (AST) podem refletir o grau de lesão hepatocelular, mas os níveis de ALT, AST e a infeção pelo VHC causada pelos graus de inflamação do tecido hepático e a gravidade da doença não são necessariamente paralelos; os doentes com hepatite C aguda com níveis de ALT e AST são geralmente mais baixos, mas também são mais elevados. A albumina sérica, a atividade do plasminogénio e a atividade da colinesterase são menos reduzidas nos doentes com hepatite C aguda, mas podem ser significativamente reduzidas na hepatite crónica de maior duração, na cirrose ou na hepatite grave, e o grau de redução é proporcional à gravidade da doença. Cerca de 30 por cento dos doentes com hepatite C crónica têm níveis normais de ALT e cerca de 40 por cento têm níveis de ALT inferiores a duas vezes o limite superior do normal. A diminuição dos níveis de ALT é um dos indicadores mais importantes de uma resposta à terapêutica antivírica. O tempo de protrombina pode ser utilizado para monitorizar a progressão da doença em doentes com hepatite C crónica. No entanto, até à data, não existe um marcador serológico único ou um conjunto de marcadores serológicos que possa avaliar com precisão a fibrose hepática. (ii) Teste anti-HCV O ensaio imunoenzimático (EIA) anti-HCV é adequado para o rastreio de grupos de alto risco e pode também ser utilizado para o rastreio inicial de doentes infectados com HCV. No entanto, o facto de o anti-HCV ser ou não negativo não pode ser utilizado como indicador da eficácia antiviral. A sensibilidade e a especificidade da deteção de doentes com hepatite C pelo método EIA de terceira geração é de até 99%, pelo que não necessita de ser validada pelo ensaio de immunoblotting recombinante (RIBA). No entanto, alguns doentes em diálise, imunocomprometidos e com doenças auto-imunes podem apresentar falsos positivos para o anti-HCV; por conseguinte, o teste de ARN do VHC é útil para confirmar se estes doentes estão co-infectados com o VHC. (iii) Teste de ARN do VHC Durante a infeção aguda pelo VHC, os níveis do genoma viral no plasma ou no soro podem atingir 105 a 107 cópias/ml. variam muito entre indivíduos, com uma gama de 5×104 a 5×106 cópias/ml, mas os níveis de ARN do VHC no sangue do mesmo doente são relativamente estáveis. 1, teste qualitativo do RNA do HCV: infeção persistente do HCV positiva para o HCV, precisa ser confirmada pelo teste qualitativo do RNA do HCV. A especificidade do teste qualitativo do RNA do HCV é superior a 98%, desde que um teste qualitativo viral seja positivo, pode-se confirmar que a infeção pelo HCV, mas um teste negativo não pode excluir completamente a infeção pelo HCV, deve ser repetido o exame. 2, deteção quantitativa do ARN do VHC: a reação em cadeia da polimerase quantitativa (qPCR), o ADN do ramo (bDNA), o método de PCR quantitativo de fluorescência em tempo real podem detetar a carga viral do ARN do VHC. Os kits estrangeiros de deteção quantitativa do ARN do VHC incluem o Cobas V2.0 amplificado por PCR, o SuperQuant, o método de análise quantitativa do ARN do VHC LCx, etc., mas o método de análise quantitativa do ARN do VHC Versant 2.0 e 3.0 do bDNA é mais amplamente utilizado. O método de PCR quantitativo por fluorescência em tempo real na China foi oficialmente aprovado pela Administração Estatal de Alimentos e Medicamentos (SFDA). Os diferentes ensaios quantitativos do ARN do VHC podem ser expressos tanto em cópias/ml como em UI/ml e, na conversão entre os dois, deve utilizar-se a fórmula de conversão dos diferentes ensaios, por exemplo, a fórmula de conversão entre UI/ml do Cobas V2.0 da Roche e do SuperQuant do National Institute of Genetics dos EUA é: UI/ml=0,854×número de cópias/ml + 0,538. O nível de carga viral do VHC não está absolutamente correlacionado com a gravidade e a progressão da doença, mas pode ser utilizado como um indicador observacional na avaliação da eficácia antivírica. No teste do ARN do VHC, deve ter-se em atenção a possibilidade de resultados falso-positivos e falso-negativos. (D) Genotipagem do VHC Os métodos de genotipagem do ARN do VHC são numerosos; no estudo da avaliação da eficácia antivírica no país e no estrangeiro, a aplicação do método de genotipagem de Simmonds et al. 1-6 é o mais utilizado. Os resultados da genotipagem do ARN do VHC podem ajudar a determinar o grau de dificuldade do tratamento e o desenvolvimento de programas individualizados de tratamento antivírico. Diagnóstico patológico da hepatite C O exame histológico é essencial para o diagnóstico da hepatite C, para medir o grau de inflamação e fibrose, para avaliar a eficácia dos medicamentos e para efetuar juízos de prognóstico. A hepatite C aguda pode apresentar uma inflamação intralobular e várias lesões na cisterna magna semelhantes às da hepatite A e B. A inflamação e a fibrose da cisterna magna podem ser semelhantes às da hepatite A e B. No entanto, podem ser observadas várias outras características histológicas, tais como (1) lesões semelhantes à mononucleose. Isto é, células nucleadas isoladas infiltram-se nos sinusóides hepáticos e formam grânulos; (2) esteatose macrovesicular dos hepatócitos; e (3) lesão do ducto biliar com infiltração linfocítica maciça na área confluente e até formação de folículos linfóides. Lesão das células dos ductos biliares com um número reduzido de ductos biliares interlobulares, semelhante a uma hepatite autoimune; (4) Inflamação interfacial comum. A formação de folículos linfóides na zona confluente, a lesão das vias biliares, a degeneração gordurosa dos hepatócitos nos lóbulos e a agregação de células de Kupffer ou de linfócitos nos lóbulos são frequentemente observadas nos tecidos hepáticos da hepatite C crónica. A classificação do grau de inflamação do tecido hepático e o estadiamento do grau de fibrose podem ser diagnosticados com base nos critérios de diagnóstico patológico do Programa de Prevenção e Controlo das Hepatites Virais. Para a investigação científica ou a avaliação da eficácia dos fármacos terapêuticos, podem ser utilizados vários métodos de pontuação semi-quantitativos no país e no estrangeiro, de acordo com as diferentes necessidades. Objetivo da terapêutica antivírica e dos medicamentos (i) Objetivo da terapêutica antivírica O objetivo da terapêutica antivírica é eliminar ou inibir continuamente o VHC no organismo, a fim de melhorar ou reduzir as lesões hepáticas, impedir a progressão para cirrose, insuficiência hepática ou CHC e melhorar a qualidade de vida dos doentes. (ii) Medicamentos eficazes para a terapêutica antivírica O interferão (IFN)α é um medicamento eficaz contra o VHC, incluindo o IFNα normal, o IFN complexo e o interferão α polietilenoglicol (PEG)-ilado (PEG-IFNα). Este último é uma molécula de PEG inativa e não tóxica reticulada na molécula de IFNα, que atrasa o processo de absorção e depuração no organismo após a injeção de IFNα e tem uma semi-vida mais longa, de modo que a concentração sanguínea eficaz pode ser mantida através da administração do medicamento uma vez por semana. A combinação de PEG-IFNα e ribavirina é atualmente o regime de tratamento antiviral mais eficaz, seguido por IFNα regular ou terapia combinada de IFN complexo e ribavirina, que são ambos superiores ao IFNα sozinho. Os resultados dos últimos ensaios clínicos estrangeiros mostram que PEG-IFNα-2a (180μg) ou PEG-IFNα- 2b (1,5μg) é mais eficaz do que IFNα sozinho, e que PEG-IFNα- 2b (1,5μg) é mais eficaz do que IFNα sozinho. O PEG-IFNα- 2b (1,5 μg/kg) por via subcutânea uma vez por semana, combinado com ribavirina por via oral durante 48 semanas, teve uma eficácia semelhante e a taxa de resposta virológica sustentada (RVS) pode atingir 54%-56%; a taxa de RVS do IFNα normal (3 MU) injetado por via intramuscular 3 vezes por semana, combinado com ribavirina durante 48 semanas, foi um pouco inferior, 44%-47%; a taxa de RVS do PEG-IFNα-2a ou do IFNα normal isoladamente durante 48 semanas foi 44%-47%; a taxa de RVS do PEG-IFNα-2a ou do IFNα-2a normal isoladamente durante 48 semanas foi 44%-47%; a taxa de RVS do PEG-IFNα-2a e do IFNα-2a normal isoladamente durante 48 semanas foi 44%-57%. As taxas de RVS para 48 semanas de tratamento com PEG-IFNα-2a isolado ou IFNα normal foram de apenas 25% a 39% e 12% a 19%, respetivamente. Os resultados dos ensaios clínicos na China mostraram que a taxa global de RVS da monoterapia de 24 semanas com PEG-IFNα-2a (180 μg) para a hepatite C crónica foi de 41,5%, dos quais 35,4% para os doentes com genótipo 1 e 66,7% para os doentes sem genótipo 1. Por conseguinte, a terapêutica combinada deve ser utilizada em todos os casos em que não existam contra-indicações para a ribavirina. Indicações para a terapêutica antivírica Apenas os doentes com hepatite C diagnosticados com ARN do VHC sérico positivo necessitam de terapêutica antivírica. (I) Tratamento de doentes com hepatite C em geral 1, hepatite C aguda: o tratamento com IFNα pode reduzir significativamente a taxa de cronicidade da hepatite C aguda. Por conseguinte, se o ARN do VHC for detectado como positivo, deve ser iniciado o tratamento antivírico Atualmente, não existe um protocolo uniforme para o tratamento da hepatite C aguda. Recomenda-se a administração de IFNα 3MU normal, injeção intramuscular ou subcutânea uma vez em dias alternados durante um período de 24 semanas, e deve ser administrada ribavirina 800~1000 mg/d ao mesmo tempo. Ribavirina 800 ~ 1000 mg / d. 2, hepatite C crônica: (1) ALT ou AST persistentemente ou repetidamente elevada, ou histologia hepática com necrose inflamatória óbvia (G ≥ 2) ou fibrose mais do que moderada (S ≥ 2), fácil de progredir para cirrose, deve receber tratamento ativo. (2) A maioria das pessoas com ALT persistentemente normal tem lesões hepáticas ligeiras e a decisão de tratar ou não deve basear-se nos resultados patológicos da biopsia hepática. Para as pessoas com fibrose óbvia (S2, S3), deve ser administrado tratamento antiviral independentemente do grau de necrose inflamatória; para as pessoas com necrose inflamatória ligeira e sem fibrose óbvia (S0, S1), não pode ser administrado qualquer tratamento de momento, mas a função hepática deve ser testada a cada 3 a 6 meses. (3) Os níveis de ALT não são um fator de previsão importante da resposta dos doentes ao IFNα. No passado, foi relatado que o tratamento de doentes com hepatite C com ALT normal com IFNα normal não teve qualquer efeito significativo, pelo que a aplicação do tratamento com IFNα não foi defendida. No entanto, um estudo recente concluiu que a taxa de resposta virológica dos doentes com hepatite C com ALT normal tratados com PEG-IFNα-2a em combinação com ribavirina era semelhante à dos doentes com hepatite C com ALT elevada. Por conseguinte, os doentes com hepatite C com ALT normal ou ligeiramente elevada também podem ser tratados, desde que o ARN do VHC seja positivo, mas é necessário acumular mais casos para estudos clínicos adicionais. 3, cirrose da hepatite C: (1) Pacientes com cirrose compensada (Child-Pugh classe A), embora a tolerância e o efeito do tratamento tenham sido reduzidos, a fim de estabilizar a condição, retardar ou prevenir a ocorrência de complicações como insuficiência hepática e CHC, recomenda-se que o tratamento antiviral seja administrado sob observação rigorosa. (2) Os pacientes com cirrose descompensada são mais difíceis de tolerar os efeitos adversos do tratamento com IFNα, e o transplante de fígado deve ser realizado, se disponível. 4 . Recorrência de hepatite C após transplante de fígado: pacientes com cirrose relacionada ao HCV ou CHC têm uma alta taxa de recorrência da infeção pelo HCV após o transplante de fígado. O tratamento com IFNα é eficaz para esses pacientes, mas existe a possibilidade de promover reação de rejeição ao fígado transplantado, e o tratamento antiviral pode ser administrado sob a orientação de especialistas experientes e observação atenta. (ii) Tratamento de doentes especiais com hepatite C 1) Crianças e idosos: Não existe experiência suficiente no que respeita ao tratamento da hepatite C crónica em crianças. Os resultados de estudos clínicos preliminares mostram que a taxa de RVS da monoterapia com IFNα parece ser superior à dos adultos e que o medicamento é mais bem tolerado. Os doentes idosos com idade igual ou superior a 65 ou 70 anos também devem, em princípio, ser tratados com terapêutica antivírica, mas o tratamento é geralmente menos bem tolerado. Por conseguinte, a terapia antiviral deve ser administrada de acordo com a idade do doente, a tolerância ao medicamento, as complicações (como hipertensão, doença coronária, etc.) e a vontade do doente. Alcoólicos e toxicodependentes: O alcoolismo crónico e a toxicodependência podem promover a replicação do VHC e agravar a lesão hepática, acelerando assim o desenvolvimento de cirrose e mesmo de CHC. Uma vez que a adesão, a tolerância e a taxa de RVS da terapêutica antivírica são inferiores nos doentes com alcoolismo e toxicodependência, o tratamento da hepatite C deve ser acompanhado da abstinência do álcool e da toxicodependência. 3, Infeção combinada pelo VHB ou VIH: A infeção combinada pelo VHB acelera a progressão da hepatite C crónica para cirrose ou CHC. Para os doentes com ARN do VHC positivo e ADN do VHB negativo, o tratamento anti-VHC deve ser administrado em primeiro lugar; para os doentes com replicação ativa de ambos os vírus, recomenda-se que o VHC seja eliminado com IFNα mais ribavirina e, em seguida, o tratamento anti-VHB pode ser administrado aos doentes que ainda são persistentemente positivos para o ADN do VHB após o tratamento. O tratamento destes doentes tem de ser estudado em profundidade para determinar a melhor opção de tratamento. A co-infeção com o VIH também pode acelerar a progressão da hepatite C crónica. O tratamento anti-HCV depende em grande medida da contagem de células CD4+ do doente e do estádio de fibrose do tecido hepático. Os doentes imunocompetentes que ainda não estão indicados para terapêutica antirretroviral altamente ativa (HAART) imediata devem ser tratados em primeiro lugar para a infeção pelo HCV; os doentes em HAART com fibrose hepática S2 ou S3 devem receber terapêutica anti-HCV concomitante; no entanto, deve ser dada especial atenção à possibilidade de interacções entre a ribavirina e os análogos nucleósidos anti-HIV, incluindo acidose láctica.