Os aspectos diagnósticos das perturbações patelofemorais incluem a luxação patelar ou instabilidade patelar, síndrome de hipertensão patelofemoral e artrite patelofemoral. Estes diagnósticos fazem uma correlação entre a fisiopatologia e os sintomas clínicos e apontam o caminho para o tratamento adequado. A dor no joelho anterior é um sintoma comum em todas estas condições. Contudo, quando a dor anterior do joelho é apresentada como um diagnóstico de doença, tem sido sugerido que seja limitada ao desconforto anterior do joelho sem uma etiologia clara. Isto levou à classificação das perturbações patelofemorais em quatro categorias: dor anterior no joelho de etiologia indeterminada, instabilidade patelar (luxação patelar), hipertensão patelofemoral, e artrite patelofemoral. Para os últimos três tipos de doenças patelofemorais, há tratamentos fiáveis disponíveis; contudo, o tratamento da dor anterior no joelho, que não tem causa conhecida, é bastante desafiante. Ao discutir a dor anterior no joelho, precisamos de compreender onde os sintomas estão a ser sentidos, a possível origem anatómica, as possíveis alterações anatómicas fisiopatológicas e patológicas e, finalmente, a associação à possível doença. É desta forma que os sintomas podem ser aliviados em termos de tratamento da doença. Contudo, a variabilidade e complexidade em cada etapa do processo torna o diagnóstico e tratamento da dor anterior no joelho um “buraco negro” na ciência ortopédica, com um elevado grau de incerteza no resultado do tratamento. A dor no joelho anterior é percebida em diferentes locais e pode ser confinada à região patelar, bem como aos aspectos superiores, inferiores, mediais e laterais da patela. A dor localizada é fácil de encontrar uma causa associada. Por exemplo, a dor anteromedial pode estar associada à síndrome do vinco sinovial medial, e a dor anterolateral pode estar associada à tensão excessiva na banda lateral de suporte da patela (hipertensão da articulação patelofemoral). Contudo, na maioria dos casos, a dor anterior no joelho não está confinada ou não tem localização exacta, o que dificulta a procura de uma etiologia. Ao olhar para a origem anatómica da dor anterior no joelho, é importante olhar para a articulação patelofemoral num sentido lato. A articulação patelofemoral em sentido restrito refere-se à patela, troquela femoral e bandas de suporte medial e lateral. A articulação patelofemoral em sentido lato refere-se ao acoplamento anatómico ou mecânico de todo o aparelho de extensão do joelho com o fémur. Em termos de localização anatómica e nível, a dor anterior no joelho pode ter origem no osso subcondral da patela e trocânter femoral, sinóvia, cápsula articular, bandas de suporte medial e lateral, tendão quadríceps e tendão patelar, ou do exterior da articulação do joelho, por exemplo quadríceps, articulação da anca. Ao identificar a fonte anatómica, a causa pode ser procurada. A origem anatómica da dor pode ser determinada pela localização perceptível dos sintomas e pelo exame físico local, particularmente dos pontos de pressão. Se a dor anterolateral no joelho for combinada com dor de pressão na banda lateral de suporte, pode presumir-se que a fonte da dor é a banda lateral de suporte. Infelizmente, a localização anatómica local não é muitas vezes possível em dores anteriores no joelho, tornando difícil a identificação da fonte. Os pacientes com dor anterior no joelho têm frequentemente uma combinação de anomalias anatómicas, biomecânicas e cinemáticas. As anomalias anatómicas incluem cartilagem, anomalias ósseas e de tecido mole, tais como degeneração da cartilagem, descoordenação patelofemoral e lacerações do ligamento patelofemoral medial; anomalias biomecânicas, tais como instabilidade patelar; e as anomalias cinemáticas incluem marcha anormal em todo o membro inferior, movimento anormal do joelho e estado de movimento, particularmente durante o movimento do membro inferior do dispositivo extensor do joelho. As anomalias anatómicas são identificadas por imagem, as anomalias biomecânicas são identificadas por exame físico clínico e instrumentos especiais, e o método mais fiável de examinar anomalias cinemáticas é a análise dinâmica tridimensional da articulação do joelho. Contudo, na prática clínica é em primeiro lugar difícil definir a fronteira entre anormal e normal, por exemplo o espaçamento tuberosidade-talar tibial (TT-TG) varia em diferentes populações e grupos étnicos. Além disso, é muitas vezes difícil correlacionar estas alterações anormais com a dor anterior no joelho. Ao lidar com pacientes com dor anterior no joelho, é mais comum que os clínicos procurem anomalias estruturais e funcionais, especulem sobre a sua associação com dor anterior no joelho e esperem corrigir a anomalia para aliviar a dor do paciente. Isto levou ao aparecimento de hipóteses relativas à dor anterior no joelho: a teoria da condromalacia patela, a teoria da linha de força patelofemoral anormal, a perturbação da teoria do ambiente intra-tissular, a hipótese neurogénica, e o modelo de dor neuropática. Até aos anos 60, a dor anterior no joelho era frequentemente atribuída à condromalácia da patela. Tem sido sugerido que a dor anterior no joelho não está claramente correlacionada com a condromalacia patellae, mas pode estar relacionada com a sobrecarga que causa a condromalacia patellae. Porque a condromalácia patellae não tem significado diagnóstico, terapêutico ou prognóstico, o termo condromalácia patellae está agora a ser abandonado. Na década de 1970, a dor anterior no joelho era frequentemente atribuída a um alinhamento patelofemoral anormal. O alinhamento patelofemoral anormal refere-se ao desvio para fora e inclinação da rótula na posição mais estendida do joelho e na posição menos flexionada do joelho, e pode ser referido com mais precisão como anomalias de trajectória e posição. O alinhamento anormal da patelofemoral provoca síndrome de hipertensão patelofemoral lateral. A teoria das anomalias de alinhamento patelofemoral é biomecanicamente sólida e levou a um sobreaquecimento da cirurgia ortopédica, mas os resultados têm sido geralmente insatisfatórios e imprevisíveis. A hipótese não explica porque é que algumas pessoas têm anomalias de alinhamento patelofemoral sem dor anterior no joelho, ou porque é que a dor anterior no joelho ocorre em repouso. Estudos demonstraram que o grau de anormalidade de alinhamento não está correlacionado com o grau e localização da degeneração da cartilagem. Devido ao resultado imprevisível da cirurgia ortopédica, que pode mesmo resultar em anomalias de alinhamento patelofemoral induzidas medicamente, esta hipótese está agora a ser questionada e tem afectado a prática clínica em conformidade. Nos anos 90, Scott F. Dye propôs a teoria de um ambiente estável dentro de tecidos normais. Os tecidos normais podem resistir a uma certa frequência e grau de carga e manter um ambiente interno estável. Cada indivíduo tem um nível diferente de tolerância de carga. Nesta base, foi proposta a teoria do desequilíbrio no ambiente interno da dor anterior no joelho, sugerindo que o uso excessivo ou a sobrecarga leva a uma perturbação no ambiente interno, resultando em dor. Esta teoria é na realidade a teoria da sobrecarga e pode ser combinada com a teoria do alinhamento patelofemoral anormal. O alinhamento patelofemoral anormal reduz a capacidade global de suporte de carga. Os indivíduos com displasia patelofemoral podem ter mais probabilidades de apresentar sintomas, mas se a carga for transportada dentro de limites, podem ser assintomáticos. A principal conclusão da teoria do desequilíbrio ambiental intra-tissue é que não há necessidade de corrigir anomalias de alinhamento patelofemoral sem sintomas. As deficiências da teoria do desequilíbrio intra-tissular são, em primeiro lugar, o facto de não abordar a prevenção da dor anterior no joelho: porque é que cada indivíduo tem uma capacidade de carga diferente? Como é conhecido o potencial de carga de cada indivíduo? O que pode ser feito para evitar um alinhamento patelofemoral anormal que conduza a um desequilíbrio no ambiente dos tecidos? Em segundo lugar, a doutrina não explica por que razão, uma vez ocorrido um desequilíbrio no ambiente dos tecidos, o ambiente interno não pode ser restaurado à estabilidade, mesmo que a carga seja reduzida. Crucialmente, não fornece uma explicação mais profunda do porquê da dor e não fornece orientações sobre o tratamento dos desequilíbrios dos tecidos. Clinicamente, os desequilíbrios no ambiente interno do tecido ósseo podem ser detectados por PET CT ou MRI, mas há falta de métodos fiáveis para detectar desequilíbrios no ambiente interno do tecido mole. Sanchis-Alfonso propôs uma teoria neurogénica da dor anterior no joelho através do exame histopatológico. Verificou-se que pacientes com dor anterior no joelho tinham aumentado a expressão de VEGF (factor de crescimento endotelial vascular) na banda lateral de suporte patelar, aumento da inervação da membrana extravascular, aumento da expressão de NGF (factor de crescimento nervoso), e alterações desmielinizantes no nervo, formação de neuroma e aumento dos níveis de substância P. Por conseguinte, presume-se que a pressão local dos tecidos é aumentada quando ocorrem anomalias de alinhamento patelofemoral. A isquemia local ocorre devido à distorção vascular, que induz a libertação de NGF e VEGF, resultando em hiper-inervação e hipervascularização. Os terminais nervosos livres libertam a substância P, que atrai os mastócitos. A substância P induz a libertação de prostaglandina E2 e os mastócitos libertam histamina. A teoria neurogénica de Sanchis-Alfonso fornece alguma orientação para a gestão clínica, por exemplo aliviando a tensão da banda de suporte através da libertação da banda de suporte lateral, reduzindo as respostas nervosas em série através da denervação patelofemoral, e aliviando a libertação da substância P através de tratamento farmacológico, aliviando assim a dor. No entanto, Sanchis-Alfonso estudou apenas a banda lateral de suporte patelar, não a banda de suporte medial, e não o tecido ósseo, o que poderia ser visto como uma explicação para as alterações dos tecidos moles na doutrina do desequilíbrio ambiental interno dos tecidos. Woolf realizou uma análise clínica das dores anteriores no joelho. A dor no joelho anterior foi classificada em termos de etiologia, patologia e possíveis mecanismos, da seguinte forma: dor que reage às lesões, que se refere a uma resposta transitória a um estímulo nocivo; dor restauradora da estabilidade endo-ambiental, que se refere à dor que restaura a estabilidade ao endo-ambiente durante a cicatrização dos tecidos; dor neuropática, que se refere à dor espontânea ou alérgica; e dor funcional, que se refere a uma resposta central anormal à condução nervosa normal. Alguns pacientes com pequenos traumas no joelho seguidos de dores prolongadas e fortes estão geralmente associados a dores neuropáticas e funcionais. Esta análise contribui para uma compreensão abrangente da dor anterior no joelho, mas não indica um método para identificar mecanismos específicos, nem respostas a vários mecanismos. Em conclusão, não existe uma associação clara entre dor anterior no joelho e sensibilidade patelar, e a identificação da sua etiologia continua a ser um grande desafio para os cirurgiões ortopédicos e de medicina desportiva.