Análise clínica de 18 casos de tratamento de emergência de aneurisma de aprisionamento do tronco torácico [ Resumo] Objetivo: explorar as opções e indicações para cirurgia de emergência de aneurisma de aprisionamento do tronco torácico Stanford B. MÉTODOS: Revisamos e analisamos a experiência clínica de 18 casos de aprisionamento do tronco torácico tratados com septostomia endoluminal de julho de 2005 a agosto de 2010 em nosso hospital. RESULTADOS: Todos os 18 casos foram operados com sucesso, sendo que 1 caso faleceu uma semana após a operação devido a enfarte súbito e maciço. Os demais sobreviveram bem sem complicações graves como paraplegia e insuficiência renal. CONCLUSÃO: Os doentes com DA de urgência necessitam de compreender rigorosamente as indicações cirúrgicas para evitar conflitos desnecessários devido à falta de compreensão rigorosa das indicações. O aneurisma de aprisionamento do tronco torácico é uma das doenças mais comuns em cirurgia vascular e, uma vez rompido, o prognóstico é ruim, com uma taxa de mortalidade de até 95% [1]. E o prognóstico do aprisionamento agudo não tratado é muito mau, com uma taxa de mortalidade de 20% aos 15 minutos após o início da doença, 40% dos pacientes morrendo dentro de 24 horas após o início da doença, 50% morrendo dentro de 48 horas, 80% morrendo dentro de 1 semana e 95% morrendo dentro de 1 mês. Atualmente, o aneurisma torácico principal de Stanford tipo B [2] por cirurgia torácica aberta tradicional foi substituído pelo isolamento endoluminal. Desde que Dake [3] relatou pela primeira vez o sucesso do isolamento endoluminal do aneurisma da aorta torácica em 1994, o tratamento endoluminal do aneurisma torácico principal tornou-se gradualmente um novo ponto de interesse na cirurgia vascular, com as suas vantagens de menor trauma e menos complicações. A realização ou não de isolamento endoluminal para o aneurisma de aprisionamento do tronco torácico em caso de emergência tem sido uma das questões quentes na discussão atual. De julho de 2005 a agosto de 2010, foram admitidos no nosso hospital 92 casos de aneurismas de compressão do tronco torácico, dos quais 18 casos foram concluídos na urgência. A seleção das indicações e a gestão perioperatória das 18 cirurgias de emergência são resumidas a seguir. I. DADOS CLÍNICOS 1.1 Informações gerais Entre os 18 casos, 12 eram do sexo masculino e 6 do sexo feminino, a idade máxima era de 80 anos, a idade mínima era de 45 anos e a idade média era de 65 anos. 18 doentes foram admitidos no hospital com início súbito de dor semelhante a uma laceração, que foi confirmada por TC ou angio-TC de emergência. 12 doentes foram acompanhados por isquemia óbvia dos membros inferiores, 14 casos foram combinados com oligúria ou sintomas gastrointestinais e 11 casos estavam envolvidos na artéria subclávia esquerda. Os sintomas de 18 doentes não melhoraram significativamente com o tratamento anti-hipertensivo e outros tratamentos durante o tratamento de emergência. Todos os casos tinham antecedentes de hipertensão arterial. 1.2 Métodos cirúrgicos A cirurgia foi realizada na sala de cirurgia híbrida, com exceção de 1 caso com anestesia peridural contínua, o restante dos casos utilizou anestesia geral com intubação traqueal, o procedimento cirúrgico básico: (1) Compreensão preliminar pré-operatória da artéria N femoral e da artéria dorsal do pé. Após a anestesia, a artéria braquial esquerda foi puncionada, embainhada e depois acessada para marcação de angiografia por cateter, e a angiografia oblíqua anterior esquerda de 60 ° através da artéria braquial foi usada para esclarecer principalmente a localização da brecha e o diâmetro da artéria na área de ancoragem, bem como a extensão da rutura do aprisionamento e o acesso cirúrgico à artéria iliofemoral. Após o esclarecimento, uma incisão longitudinal de 5-8 cm foi feita ao longo do curso da artéria femoral, e a artéria femoral foi incisada para expor a artéria femoral e ligar os ramos. (2) Punção e incisão da artéria ao longo da bainha para enviar o cateter pigtail para cima enquanto empurra o agente de contraste, se necessário, o fio-guia pode ser usado para ajustar a direção de cima, o objetivo principal é evitar o cateter e o fio-guia através da segunda e terceira violação no falso lúmen. A direção do lúmen verdadeiro e a localização da 2ª e 3ª fissuras também podem ser esclarecidas por cateterismo da artéria braquial. Depois de o cateter entrar na aorta ascendente através do lúmen verdadeiro, deve ser parado para a angiografia respiratória. e trocado diretamente para o fio-guia ultra-resistente e para as colaterais na abertura da aorta. (3) Meça o diâmetro da aorta na área de ancoragem de acordo com a angiografia da artéria braquial e tente piscar a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda para obter o diâmetro mais longo visualmente. Fixar o braço em C e marcar a posição das aberturas das artérias carótida e subclávia. Selecionar o tipo de stent adequado. Introduzir o corpo do stent de acordo com a posição de abertura. Libertar após a despressurização. Isolar a artéria subclávia esquerda se a subclávia esquerda estiver envolvida em doentes com DA. Em doentes com uma rutura mais distante, a artéria subclávia esquerda é preservada tanto quanto possível. Em doentes com DA de emergência, a pressão arterial é controlada abaixo de 90 mmHg aquando da libertação do stent, e o stent deve ser libertado de forma constante e a uma determinada velocidade para evitar a rutura endotelial causada pelo efeito de chicotada do stent devido a uma libertação demasiado rápida, o que pode levar ao aparecimento de aprisionamento de origem médica. (4) Após a liberação, o final da angiografia da artéria braquial para esclarecer se há um endoleak. Ou introduzir a angiografia pigtail através do fio-guia da artéria femoral para esclarecer a abertura dos ramos principais. Se a abertura da artéria ilíaca estiver significativamente estreitada devido à compressão do falso lúmen, deve ser implantado um stent para garantir o fluxo sanguíneo dos membros inferiores. Se houver trombo na artéria do membro inferior, o lado do paciente deve usar um tubo de embolia Fogarty de lúmen único ou duplo lúmen para remover o trombo sob monitoramento DSA e, em seguida, a incisão deve ser fechada após confirmar que o fluxo sanguíneo é suave na imagem. (5) Monitorização cardíaca pós-operatória, micro-bombeamento de nitroprussiato de sódio para controlar a pressão arterial, uso de hormonas para reduzir o edema endotelial. 2 dias após a mudança para o controlo da medicação oral, e observação do débito urinário e outros sinais circulatórios. Resultados: 18 casos de doentes com DA foram tratados com sucesso, um caso faleceu de enfarte maciço uma semana após a operação, e os restantes casos de seguimento confirmaram que a endoprótese não se deslocou nem teve complicações graves. III.DISCUSSÃO 3.1 Avaliação pré-operatória e seleção de casos Para além da avaliação pré-operatória de rotina de órgãos importantes, a revascularização por angio-TC é essencial. Pode fornecer com exatidão as condições da aorta e da coartação, bem como o acesso cirúrgico e o fornecimento de sangue a outros órgãos importantes. Fornece dados poderosos para a requisição pré-operatória de stents. Além disso, a TC e a angio-TC melhoradas podem fornecer uma avaliação correcta da necessidade de realizar uma cirurgia de emergência. As indicações clinicamente aceites para o tratamento [4] são: (1) se a TC revelar trombo na extremidade distal do aprisionamento ou acima da segunda brecha, é necessária uma cirurgia de emergência. Isto porque a presença de trombo nesta área pode provar indiretamente que a segunda rutura é pequena, exacerbando assim a possibilidade de rutura da sanduíche. (2), para o envolvimento de alterações da função renal e sintomas gastrointestinais e os membros inferiores sintomas óbvios de isquemia é também a escolha de pontos de cirurgia de emergência. (3) Pacientes cujos sintomas não melhoram significativamente com o tratamento de emergência ou que têm um grande aprisionamento. (4) Pacientes que solicitam ativamente uma cirurgia de emergência. 3.2 Pontos do período perioperatório (1) Explicar completamente ao doente e à sua família os perigos da operação e o seu estado, de modo a evitar litígios médicos provocados por acidentes intra-operatórios que levem à morte. (2) Se for difícil avaliar a abordagem da artéria femoral antes da cirurgia, pode ser feita uma grande incisão para expor diretamente a artéria ilíaca externa e a artéria ilíaca comum. (3) Reduzir rigorosamente a pressão arterial antes e durante a operação e controlar a pressão arterial abaixo de 90mmHg (4) A imagem intraoperatória é necessária para marcar e localizar com precisão a artéria carótida esquerda e a artéria subclávia esquerda, de modo que as duas aberturas arteriais possam atingir a distância máxima visualmente. (5) É necessário confirmar que o fio-guia entra no lúmen verdadeiro, como a ATC mostra que a aorta descendente é encontrada com uma lágrima em espiral após a avaliação do paciente é difícil distinguir o lúmen verdadeiro do lúmen falso sob DSA, pode ser anestesia local sob DSA através da artéria femoral e da punção da artéria braquial para introduzir o fio-guia e fixação após a reconstrução da ATC, e para esclarecer que o fio-guia está localizado no lúmen verdadeiro, de modo a evitar anestesia geral não pode ser movido para evitar o paciente e para garantir a segurança da operação. O posicionamento cirúrgico estável é fundamental. É necessário determinar e garantir a estabilidade do ponto de marcação da extremidade anterior da sobreposição do stent e a precisão do posicionamento, e o stent não deve ser libertado demasiado depressa. Para cirurgia de emergência, geralmente escolhemos um sistema de stent com velocidade de libertação estável e controlada, como o Medtronic e outros stents com melhor controlabilidade. (6) Nos doentes com isquémia arterial ou oclusão trombótica dos membros inferiores, a incisão só deve ser fechada após avaliação pré-operatória, tratamento intra-operatório e restabelecimento do fluxo sanguíneo confirmado por imagiologia. O bolus deve ser removido sob vigilância por ASD para garantir a permeabilidade do trato de saída. (7) Antes de suturar a artéria femoral, a incisão da artéria femoral deve ser observada quanto à presença de placas ateroscleróticas e lâminas endoteliais intumescidas. Se houver, a artéria femoral pode ser suturada novamente após a remoção do endotélio e, após a sutura da artéria femoral, deve ser confirmado que o suprimento sanguíneo distal é bom. 3.3 Tratamento pós-operatório O tratamento pós-operatório consiste principalmente no controlo da pressão arterial, na observação da circulação dos membros inferiores, na monitorização da função renal, no reforço do tratamento anti-infecioso e no tratamento sintomático. Todos os pontos acima são importantes e não devem ser ignorados. A flutuação da pressão arterial pode aumentar o risco de deslocação do stent e de fuga interna [5], e causar facilmente acidentes cardiovasculares e cerebrovasculares. No pós-operatório, deve-se prestar atenção à observação da circulação das extremidades para deteção precoce de trombose ou embolia de placa. A monitorização da função renal e a observação do débito urinário são elos importantes. A utilização de hormonas pode reduzir o edema endotelial causado pela rutura aguda do aprisionamento. Atualmente, a maioria dos doentes submetidos a cirurgia combinada endoluminal e extra-luminal são de idade avançada e apresentam uma combinação de patologias multiorgânicas, pelo que o tratamento anti-infecioso pós-operatório e o tratamento sintomático adequado são essenciais. A rutura da DA é a principal causa de morte, e a cirurgia é a única forma de prevenir o desenvolvimento e a rutura da DA. Com a melhoria do nível de vida das pessoas e o aperfeiçoamento da tecnologia de diagnóstico, a incidência da DA está a aumentar de ano para ano. Em termos de eficácia recente, o tratamento endoluminal é seguro, minimamente invasivo e simples. Se as indicações forem rigorosamente respeitadas, a taxa de mortalidade e o aparecimento de complicações graves em doentes com DA aguda podem ser consideravelmente reduzidos. Simultaneamente, também se pode provar que a cirurgia de emergência para doentes com DA é viável sob a premissa de uma boa compreensão das indicações.