Nos últimos anos, a investigação relacionada com distúrbios digestivos tem-se concentrado nas lesões do tracto gastrointestinal mediadas por auto-imunidade. Estas incluem doenças imunitárias reumáticas sistémicas com lesões do tracto gastrointestinal, doenças auto-imunes do sistema digestivo e, independentemente das doenças auto-imunes representadas pela positividade de auto-anticorpos, tais como as lesões do tracto gastrointestinal relacionadas com IgG4.
As doenças reumatológicas sistémicas podem envolver os sistemas respiratório, circulatório, digestivo, urinário, cutâneo, neurológico e outros. As principais doenças representativas são o lúpus eritematoso sistémico, leucemia, esclerose múltipla, esclerodermia, espondilite anquilosante e vasculite, todas elas envolvendo o tracto digestivo. Pode-se argumentar que a vasculite é tanto uma consequência de doença reumatológica sistémica como a base patológica para doença imunitária sistémica envolvendo todos os órgãos do corpo. O envolvimento do tracto digestivo nas principais doenças reumatológicas sistémicas é visto em
Desde os tempos antigos até aos dias de hoje, a humanidade tem abrigado um medo de doenças e um desejo de longevidade. Já na dinastia Qin, quando o Primeiro Imperador completou a unificação da China e se tornou invencível, a morte era a única preocupação. A fim de alcançar a imortalidade, gastou enormes somas de dinheiro e enviou uma frota de navios para o Mar da China Oriental para procurar ervas imortais, antes de finalmente acordar para o seu sonho e despedir-se da terra, com os seus soldados e cavalos enterrados juntos.
Doença inflamatória intestinal e leucoaraiose, tratamento padronizado mas difícil de confirmar o diagnóstico Uma vez que os critérios de diagnóstico da doença inflamatória intestinal e da leucoaraiose são estabelecidos por gastroenterologistas e imunologistas, respectivamente, isto levou a uma compreensão incompleta destas doenças. Por conseguinte, a aplicabilidade dos actuais critérios de diagnóstico é questionável e deve ser uma preocupação comum a ambos os médicos.
Devido aos muitos sintomas e apresentação complexa de doenças reumatológicas sistémicas, e ao facto de as hormonas e outros medicamentos comummente utilizados poderem causar danos no tracto gastrointestinal durante o tratamento, é comum ver doenças imunitárias sistémicas que começam com ou desenvolvem sintomas gastrointestinais durante o curso da doença. Entre eles, é difícil distinguir entre o dano intestinal da leucoaraiose e a doença de Crohn, que se tornou um ponto difícil de diagnóstico diferencial clínico.
A análise dos dados clínicos de 43 pacientes com leucoaraiose no Hospital Popular da Universidade de Pequim revelou que a duração da doença se estendeu de meio mês a 40 anos, com uma duração média da doença de (111,7±129,4) meses, desde o aparecimento de sintomas clínicos no tracto gastrointestinal até ao diagnóstico.
Os sintomas mais comuns e proeminentes foram a diarreia (55,8%) e a dor abdominal (51,2%). Ao contrário da doença de Crohn, a apresentação clínica, autoanticorpos, marcadores de actividade inflamatória, imunoglobulinas, níveis de complemento, manifestações microscópicas e achados patológicos não são característicos deste grupo de doentes, enquanto que as manifestações patológicas da vasculite e da doença inflamatória granulomatosa não casuística de Crohn, que são consideradas características da leucoaraiose, são inferiores a 20%.
No entanto, estas duas doenças não são facilmente mal geridas. O tratamento internacional tanto da leucoaraiose como da doença de Crohn baseia-se em hormonas, drogas imunossupressoras, antagonistas do factor alfa da necrose tumoral e talidomida. Isto sugere que as duas doenças podem partilhar uma patogénese comum e podem ser o resultado de danos no corpo pela mesma lesão imunológica. Portanto, os doentes com diagnóstico clínico de doença inflamatória intestinal ou leucoaraiose estão em risco de diagnóstico incorrecto e devem ser acompanhados ao longo do tempo.
Tratamento da espondilite anquilosante, envolvimento de IG é comum, e há formas de tratar co-morbilidades que tendem a obscurecer a doença primária
Nos últimos anos, tem havido muito interesse nas manifestações de IG da espondilite anquilosante. Actualmente, 2,6% e 6% dos doentes com espondilite anquilosante têm colite ulcerosa co-mórbida ou doença de Crohn respectivamente; também foi relatado que 10% dos doentes com espondilite anquilosante têm inflamação intestinal colonoscópica.
Estudos demonstraram que os pacientes com co-morbilidades têm as seguintes características.
(1) 60% dos pacientes com espondilite anquilosante submetidos a colonoscopia apresentam sinais microscópicos de inflamação intestinal, mas sem desconforto gastrointestinal;
(2) Apenas 27% dos doentes com espondilite anquilosante com presença endoscópica de inflamação intestinal apresentavam sintomas GI;
(3) Os doentes com espondilite anquilosante com patologia intestinal normal têm mais probabilidades de estar em remissão, sinal de um melhor prognóstico;
(4) Os pacientes com espondilite anquilosante que têm actividade inflamatória intestinal têm mais inflamação das articulações;
(5) Quando a espondilite anquilosante é combinada com a doença inflamatória intestinal crónica, é mais importante tratar a patologia intestinal uma vez que pode induzir indirectamente a remissão da patologia articular.
Isto sugere que uma elevada proporção de espondilite anquilosante combinada com doença inflamatória intestinal crónica pode não ter sintomas intestinais nas fases iniciais; os doentes com espondilite anquilosante devem tentar fazer uma colonoscopia e se houver indicações positivas, a lesão intestinal deve ser tratada de forma agressiva.
Outro estudo mostrou que 2,6% da colite ulcerosa é combinada com espondilite anquilosante; 6% da doença de Crohn é combinada com espondilite anquilosante; e 14% a 46% da doença inflamatória crónica do intestino tem artrite sacroilíaca por imagem, mas sem desconforto articular. Isto também sugere que a doença inflamatória crónica do intestino está associada a uma elevada taxa de espondilite anquilosante e que os doentes com doença inflamatória crónica do intestino devem ter as suas articulações imitadas.
O tratamento direccionado varia
Espondilite anquilosante: estão disponíveis metotrexato, leflunomida (eficaz na espondilite anquilosante mas menos eficaz na doença de Crohn) e anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), tendo estes últimos um efeito analgésico e anti-inflamatório significativo na espondilite anquilosante mas predispondo à ulceração e hemorragia gastrointestinais e activando a doença inflamatória crónica intestinal. A salazosulfapiridina é eficaz para induzir a remissão na doença de Crohn leve a moderada e pode também aliviar a dor articular periférica na espondilite anquilosante, mas pode ter pouco efeito nos sintomas e função espinal.
Doença de Crohn: hormonas, mesalazina e azatioprina estão disponíveis. A primeira alivia a doença de Crohn e alivia a dor articular na espondilite anquilosante em terapia de choque, mas as hormonas orais não param a progressão da espondilite anquilosante; as duas últimas são eficazes no tratamento da doença de Crohn e respondem mal à espondilite anquilosante.
Doença do tracto digestivo associado ao IgG4, com ênfase na diferenciação
As principais causas de danos gastrointestinais mediados por doenças auto-imunes do sistema digestivo são agora consideradas como sendo.
(1) danos no intestino por células T anormalmente activadas;
(2) danos intestinais causados pelos vasos sanguíneos;
(3) Lesão intestinal mediada por mediador imune inflamatório;
(4) Danos na mucosa intestinal por anticorpos anormais;
(5) danos no intestino por drogas terapêuticas como os AINEs. Existem também factores relacionados com a imunidade.
Entre estes, o envolvimento da imunidade humoral nos danos imunitários intestinais inclui duas vias.
O primeiro é o dano imunitário directo ao epitélio intestinal por auto-anticorpos através da imunidade cruzada;
As células T e as suas citocinas associadas desempenham um papel importante nas etapas-chave da lesão da mucosa e dos danos imunitários.
Em 2010, a definição de doenças associadas a IgG4 foi primeiramente padronizada como um grupo de “doenças auto-imunes crónicas e progressivas associadas a IgG4 e que envolvem múltiplos órgãos ou tecidos”. Os fenótipos da doença são diversos e incluem a doença de Mikulis, pancreatite auto-imune, nefrite intersticial e fibrose retroperitoneal. Devido às suas manifestações clínicas e patológicas únicas, as doenças relacionadas com IgG4 têm recebido cada vez mais atenção e foco nos últimos anos.
Patogénese: Estudos estrangeiros mostraram que níveis elevados de IgG4 também podem ser observados no soro de pacientes com colangite esclerosante primária e doença inflamatória intestinal crónica, embora o mecanismo exacto não tenha sido relatado. Estes fenómenos sugerem que níveis elevados de IgG4 indicam uma função imunitária anormal no corpo, o que pode proporcionar um avanço no estudo de doenças auto-imunes sistémicas e, subsequentemente, ajudar a explorar novos métodos de diagnóstico e tratamento.
O pâncreas é o órgão mais frequentemente afectado nas doenças associadas a IgG4 e é frequentemente referido como “pancreatite auto-imune”. As principais manifestações clínicas são o aumento difuso do pâncreas e a estenose extensa do canal pancreático. Além disso, uma variedade de glândulas como a glândula lacrimal, a glândula salivar e a glândula tiróide podem ser alvos da doença associada à IgG4.
Diagnóstico serológico: os níveis séricos de IgG4 são altamente sensíveis (95%) e específicos (97%) para o diagnóstico da doença, mas níveis elevados de IgG4 no soro não confirmam o diagnóstico da doença associada à IgG4; colangite primária, cancro pancreático e pancreatite aguda devem ser excluídos, mesmo em indivíduos saudáveis (3%-10% dos indivíduos saudáveis têm níveis elevados de IgG4 no soro).
Características histológicas: As lesões pancreáticas associadas a IgG4 têm características histológicas típicas, incluindo fibrose intersticial difusa do pâncreas num padrão radial, envolvimento da veia porta que leva à flebite oclusiva, atrofia dos alvéolos pancreáticos, e infiltração inflamatória das células do tecido pancreático. Estes testes histológicos devem ser realizados se disponíveis e são importantes para confirmar o diagnóstico da doença.