O lúpus eritematoso sistémico (LES) é uma doença auto-imune de etiologia desconhecida, e os danos multissistémicos são comuns. A prevalência do LES na China é de cerca de 30-70 por 100.000, sendo as mulheres responsáveis por cerca de 90% dos doentes e na sua maioria mulheres em idade fértil entre os 20 e os 40 anos. Li Tianwang, Departamento de Reumatologia e Imunologia, Segundo Hospital Popular de Guangdong
O diagnóstico do LES sempre foi um problema difícil para os médicos, com diagnósticos errados que ocorrem de tempos a tempos e causam muitos atrasos no tratamento. Então, qual é a razão para uma taxa tão elevada de diagnósticos errados? Li Tianwang, director do Departamento de Reumatologia e Imunologia do Segundo Hospital Popular da Província de Guangdong, disse que o LES é uma doença auto-imune que envolve múltiplos sistemas em todo o corpo e não tem um padrão fixo de manifestações clínicas. “O LES com sintomas clínicos típicos não é difícil de diagnosticar, mas os doentes com sintomas atípicos precoces, ou aqueles limitados a um ou poucos órgãos danificados e aqueles sem manifestações de erupção cutânea, são muito fáceis de não diagnosticar e de diagnosticar mal”.
A causa da doença é desconhecida, e as lesões são diversas
De acordo com Li Tianwang, a patogénese exacta do LES ainda não é clara, mas a sua patologia básica é uma vasculite formada por uma resposta imunitária a antigénios e anticorpos. Portanto, todos os tecidos com vasos sanguíneos podem estar envolvidos, resultando em danos nos tecidos e disfunções dos órgãos correspondentes, tais como pele, articulações, músculos, ossos, coração, pulmões, fígado, baço, rins, cérebro, medula espinal, olhos, ouvidos, boca, nariz, sistema sanguíneo e nervos periféricos, com as consequentes manifestações clínicas. No entanto, o aparecimento da doença varia de pessoa para pessoa, assim como o número de órgãos envolvidos, a sequência de aparecimento e o grau de dano, resultando numa vasta gama de manifestações clínicas.
Em geral, os doentes com LES podem experimentar febre, fadiga, perda de apetite, mal-estar geral, dores articulares, dores musculares e perda de peso nas fases iniciais da doença. Alguns pacientes podem ter sintomas específicos, tais como queda de cabelo ou eritema facial. Outros podem ter sintomas múltiplos: febre alta, dores articulares, eritema das pontas dos dedos ou episódios de contusões quando as mãos ou os pés estão frios; úlceras recorrentes da boca, gânglios linfáticos superficiais inchados, hemorragia menstrual intensa; púrpura da pele, anemia, diminuição da contagem de glóbulos brancos e plaquetas; sintomas psiquiátricos: dor de cabeça, alucinações, alucinações, ou rigidez; diarreia persistente, vómitos; transaminases elevadas, icterícia; ou líquido pleural, derrame pericárdico, palpitações. Os sintomas podem incluir líquido pleural, derrame pericárdico, palpitações, falta de ar, incapacidade de se deitar, etc.
Os sintomas acima referidos podem ser vistos numa variedade de doenças imunitárias não reumáticas, tornando mais difícil o diagnóstico da doença, e são frequentemente mal diagnosticados como nefrite comum, ou como pleurisia tuberculosa devido ao líquido pleural; ou como anemia aplástica ou mesmo leucemia devido a anemia, leucocitopenia ou trombocitopenia; a icterícia é facilmente mal diagnosticada como hepatite viral; a febre e os gânglios linfáticos inchados são mal diagnosticados como linfoma, ou os sintomas neurológicos são mal diagnosticados como psicose, etc. Os sintomas podem ser mal diagnosticados como psicose.
Pleurisia tuberculosa
Caso: Li Bo, um agricultor de 53 anos de Lianzhou, foi hospitalizado localmente em Agosto de 2014 por dores no peito e abdómen. Em Setembro desse ano, desenvolveu febre e tosse seca sem causa óbvia, edema facial e de membros, e dores nas articulações.
Um mês mais tarde, os seus sintomas pioraram e foi novamente ao hospital local, onde lhe foi diagnosticada “pleurisia tuberculosa” após exame de uma pequena quantidade de derrame pleural bilateral e uma radiografia ao tórax mostrando espessamento da pleura interlobular direita, Em Novembro de 2014, Li foi encaminhado para o Departamento de Reumatologia e Imunologia da Província de Guangdong Segundo Médico, onde foi finalmente diagnosticado com pleurisia causada por LES, e o seu estado foi rapidamente colocado sob controlo depois de ajustar o seu plano de tratamento.
Segundo Li Tianwang, os pulmões são também um local comum de envolvimento do LES, o que pode levar a uma variedade de doenças pulmonares. Por exemplo, infecções pulmonares, pleurisia, pneumonia lupus aguda, hemorragia alveolar, disfunção das vias respiratórias superiores e assim por diante. Entre eles, a pleurisia do LES é frequentemente mal diagnosticada como pleurisia tuberculosa.
Li Tianwang disse que muitos médicos estão mais conscientes e alerta para a lupus nephritis, ignorando ao mesmo tempo os danos nos pulmões e pleura. Especialmente em doentes masculinos de meia idade e mais velhos com imagens e alguns sintomas respiratórios, a primeira coisa a considerar é a tuberculose ou o tumor. No entanto, se a terapia anti-inflamatória e anti-tuberculose não for eficaz, mas a terapia glucocorticoide for, então o sistema auto-imune deve ser considerado e deve ser feito um painel imunitário completo.
Tratar como nefrite comum
Caso: Miss Liu, de 21 anos de idade, que trabalha na indústria da beleza, desenvolveu eritema facial, queda de cabelo, articulações dos dedos inchadas e dolorosas e extremidades inferiores inchadas há três anos, e foi encontrada proteinúria. Após o tratamento imunomodulador padrão, a sua condição já foi estável, mas depois a Sra. Liu deixou de tomar o medicamento por conta própria e só tomou a medicina tradicional chinesa para tratamento. Alguns meses mais tarde, o estado da Sra. Liu repetiu-se e ela desenvolveu um alto grau de inchaço generalizado, oligúria, falta de ar, uma grande quantidade de fluido no peito, abdómen e pericárdio, insuficiência cardíaca, pulmonar e renal e uma infecção fúngica nos pulmões, e finalmente a sua vida não pôde ser salva apesar da ressuscitação activa e de centenas de milhares de yuan.
Quando se trata de LES, muitas pessoas pensam primeiro em danos de pele como o eritema facial, mas não sabem muito sobre a sua relação com os rins, atrasando assim o melhor momento para o tratar. Porque é que o LES afecta os rins? Li Tianwang disse que o mecanismo é muito complexo e está principalmente relacionado com a deposição de complexos auto-anticorpo-anticorpo no tecido renal, o que causa uma série de reacções de danos imunológicos.
De acordo com a literatura, cerca de 27,9-70 por cento dos doentes com LES são diagnosticados com diferentes graus de danos renais clinicamente visíveis. Se for realizada uma biopsia renal, podem ser encontradas alterações patológicas no tecido renal em quase todos os doentes. Os doentes com lúpus nefrite podem apresentar clinicamente nefrite aguda, aguda, insidiosa ou crónica ou síndrome nefrótica. Na fase inicial, os sintomas são sobretudo anomalias urinárias assintomáticas, enquanto na fase progressiva há um aumento acentuado de espuma na urina com edema, hipertensão e hiperlipidemia; em alguns pacientes, o início da doença é rápido e a função renal deteriora-se num curto espaço de tempo ou mesmo ocorre uma insuficiência renal aguda. Se as lesões activas não forem eficazmente controladas e a doença persistir, alguns doentes podem progredir gradualmente para insuficiência renal crónica ou mesmo uremia, que é também uma causa comum de morte em doentes com lúpus.
Psicose
Caso: a filha de 20 anos do Sr. Wang, que normalmente tem uma boa personalidade, de repente amaldiçoou e discutiu sem razão aparente durante algum tempo, e gradualmente desenvolveu uma febre baixa. Após um período de tratamento hormonal, o estado da sua filha melhorou durante algum tempo, mas após ter interrompido o tratamento hormonal, os seus sintomas voltaram a aumentar, e após três meses de tratamento, ela não melhorou, mas desenvolveu febre alta e reduziu drasticamente os glóbulos brancos do sangue. O Sr. Wang estava muito zangado, dizendo que tinha gasto mais de 100.000 yuan, e a sua filha foi tratada assim, exigindo que o hospital assumisse a responsabilidade. Mais tarde, o hospital realizou uma consulta antes dos peritos em reumatologia sugerirem a possibilidade de LES e encefalopatia lupus, e a condição foi rapidamente posta sob controlo após o ajustamento atempado da direcção do tratamento.
Li Tianwang introduziu que 20% dos doentes com LES têm lesões neurológicas, “o cérebro, a medula espinal e os nervos periféricos podem todos ser danificados”. O cérebro está principalmente envolvido, com sintomas clínicos tais como perturbações mentais, epilepsia, hemiplegia e hemorragia”. As lesões da medula espinal e neuropatia periférica ocorrem num pequeno número de doentes. Portanto, antes de diagnosticar encefalopatia lupus, é importante excluir anomalias psiquiátricas devidas a altas doses de hormonas, ou uremia, perturbações electrolíticas, ou cetoacidose diabética, bem como dores de cabeça ou sintomas psiquiátricos devidos a hipertensão.
A encefalopatia lúpica ocorre principalmente durante a fase activa do lúpus eritematoso e apresenta uma série de sintomas psiquiátricos e neurológicos, uma vez que as lesões envolvem o sistema nervoso central. Além disso, os doentes podem também sentir agitação, depressão, sono irregular, pesadelos ou náuseas e vómitos, ou quase náuseas, ou ataques epilépticos durante infecções do cérebro ou doses médias ou altas de terapia hormonal, que precisam de ser clinicamente distinguidas da encefalopatia lúpus eritematosa.
A encefalopatia lúpus eritematosa pode ocorrer como resultado da formação de complexos imunitários que precipitam em pequenos vasos sanguíneos, formando pequenas embolias e causando isquemia e hipoxia no sistema nervoso central, bem como danos no sistema nervoso periférico. As lesões neurológicas podem ser focais ou difusas. Os sintomas mais comuns de danos neurológicos são epilepsia, seguida de doença cerebrovascular, aumento da pressão intracraniana e meningite asséptica.
Aborto habitual
O caso: Miss Shi de Qingyuan esteve grávida durante seis meses em 2013 quando o feto deixou de se desenvolver, resultando num aborto espontâneo, para o qual ela não procurou mais. O verdadeiro culpado, o lúpus eritematoso sistémico, foi descoberto após testes detalhados.
Li Tianwang disse que cerca de 20-40 por cento dos doentes com LES pioram durante a gravidez. Estudos descobriram que quando o LES está activo, a gravidez pode não só agravar a doença e levar à proteinúria, hipertensão e edema, mas também levar ao aborto, nascimento prematuro e falência fetal.
Segundo as estatísticas, a taxa de mortalidade fetal destes pacientes é duas a três vezes superior ao normal; 60% dos recém-nascidos entregues estão abaixo do peso normal. Isto porque quando a mãe está na fase activa do LES, os complexos imunitários são depositados no trofoblasto basal da placenta, causando um deficiente fornecimento de sangue à placenta e afectando assim a circulação sanguínea do feto, levando ao retardamento do crescimento fetal ou mesmo à morte.
No passado, o LES era considerado uma contra-indicação à gravidez, mas com os avanços da medicina, muitas pacientes com LES são agora capazes de ter uma gravidez bem sucedida e dar à luz um feto saudável, mas as seguintes condições têm de ser satisfeitas antes que a gravidez possa ser considerada:
1. nenhum envolvimento significativo dos órgãos;
2. a doença permaneceu em remissão pelo menos durante seis meses, de preferência mais de um ano, após a dose hormonal ter sido reduzida para o equivalente a prednisona ≤ 10 mg/dia;
3. o uso de medicamentos imunossupressores potencialmente teratogénicos foi interrompido durante pelo menos 6 meses.