A insuficiência cardíaca crónica (insuficiência cardíaca), como síndrome clínica progressiva, tornou-se a doença cardiovascular mais importante do século XXI e o último campo de batalha para o tratamento da doença cardíaca. Durante mais de meio século, a investigação levou a uma mudança fundamental na compreensão do início e progressão da insuficiência cardíaca e ao reconhecimento de que o objectivo do tratamento da insuficiência cardíaca não é apenas melhorar os sintomas e a qualidade de vida, mas sobretudo reparar as propriedades biológicas do miocárdio em falência e interromper o ciclo vicioso de activação neuroendócrina e citocina e remodelação do miocárdio, inaugurando assim uma nova era no tratamento biológico da insuficiência cardíaca. Desde o início do novo século, com a crescente evidência da medicina baseada na evidência, as recomendações e directrizes do Colégio Americano de Cardiologia/Asociação Americana do Coração (ACC/AHA), da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da China sobre o tratamento da insuficiência cardíaca têm vindo a emergir e a ser actualizadas, e a insuficiência cardíaca entrou na era do tratamento padronizado e individualizado baseado na evidência. Passamos agora em revista os novos avanços no diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca crónica nos últimos anos.
1 Novos avanços diagnósticos
1.1 Investigações instrumentais
1.1.1 Ecocardiografia: As directrizes ACC/AHA de 2009 afirmam que a ecocardiografia é a ferramenta de diagnóstico mais útil para a insuficiência cardíaca, fornecendo respostas quantitativas a três questões-chave: (1) A fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE) é reduzida? (2) Existe uma estrutura ventricular esquerda anormal? (3) Existem outras anomalias estruturais do coração que possam explicar a apresentação clínica do paciente? As directrizes recomendam que qualquer paciente com uma suspeita ou diagnóstico de insuficiência cardíaca deve ser submetido a pelo menos uma avaliação ecocardiográfica completa. Além disso, os resultados do primeiro ecocardiograma podem ser utilizados como referência de base para avaliação subsequente da alteração do estado do doente, do processo de remodelação ventricular e da eficácia da gestão clínica.
1.1.2 ECG: A insuficiência cardíaca é muitas vezes complicada por anomalias de condução que resultam em movimento atrioventricular, interventricular e/ou assíncrono intraventricular, afectando severamente a função sistólica do ventrículo esquerdo. O ECG pode ser utilizado para diagnosticar assincronia cardíaca: a assincronia atrioventricular manifesta-se como um intervalo P-R prolongado que reduz o enchimento ventricular esquerdo; a assincronia interventricular direita e esquerda manifesta-se como um bloqueio de ramo esquerdo que faz com que o ventrículo direito se contraia mais cedo do que o esquerdo; o bloqueio intraventricular manifesta-se no ECG como um intervalo de tempo QRS prolongado (>120 ms).
1.2 Investigações laboratoriais
1.2.1 Peptídeo natriurético cerebral do tipo B: Tanto o peptídeo natriurético cerebral do tipo B (BNP) como o seu precursor N-terminal (NT-proBNP) são marcadores do stress do miocárdio e o seu papel no diagnóstico da insuficiência cardíaca crónica foi reconhecido por directrizes. O BNP plasmático pode ser utilizado para diferenciar a dispneia cardiogénica da pulmonar. a maioria dos pacientes com dispneia devido a insuficiência cardíaca tem um BNP superior a 400 ng/L, e um diagnóstico de insuficiência cardíaca não é suportado por um BNP <100 ng/L. O NT-proBNP tem uma semi-vida mais longa e mais estável do que o BNP e reflecte BNP recentemente sintetizado durante um breve período de tempo. o NT-proBNP <300 ng/L pode excluir NT-pmBNP 1200 ng/L tem uma sensibilidade e especificidade de 85% e 88% respectivamente para o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Além disso, estudos como o STARS-BNP demonstraram que os níveis de BNP são superiores à descarga e ao controlo dos resultados na avaliação do prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca. Deve notar-se que o ponto de corte para "aumentos anormais" no BNP e NT-proBNP pode variar significativamente entre as populações.
1.2.2 Resistência: Uma proteína secretada rica em cisteína que é uma adipocitocitocina juntamente com lipocalina. 2739 participantes no Estudo Framingham Offspring tiveram as suas concentrações de resistência plasmática e lipocalina medidas por Frankel et al. Um total de 58 participantes desenvolveu uma nova insuficiência cardíaca. Após correcção para idade, sexo, tensão arterial, diabetes, tabagismo, doença arterial coronária, doença cardíaca valvular e hipertrofia ventricular esquerda, os rácios de risco para a insuficiência cardíaca recém-estabelecida foram de 2,89 e 4,01 para os terços médio e superior das concentrações de hormonas de resistência, respectivamente, utilizando como referência o 1/3 mais baixo da concentração de hormonas de resistência. O risco de nova insuficiência cardíaca aumentou 26% para cada desvio padrão de aumento da concentração de resistência (7,45 pg/ml). As concentrações de lipocalina não estavam associadas a nova insuficiência cardíaca. Este estudo sugere que os níveis de resistência do plasma podem prever o risco de nova insuficiência cardíaca.
1.2.3 e peptídeo (copepdin): foi demonstrado que os níveis de pressina estão correlacionados com a gravidade da insuficiência cardíaca. No entanto, a copeptina é muito instável, limpa-se rapidamente e é muito difícil de detectar. Neuhold et al. realizaram um estudo a longo prazo de 786 pacientes com diferentes graus de insuficiência cardíaca crónica para avaliar o valor preditivo do copepdin em pacientes com insuficiência cardíaca e para o comparar com os marcadores aceites de insuficiência cardíaca, BNP e NT-pmBNP. Os resultados do estudo mostraram que em pacientes com classes de função cardíaca II e III, e a peptídeína era o mais poderoso preditor único de morte. Em doentes da classe de função cardíaca IV, os níveis de sódio no sangue eram o melhor preditor de morte, e a peptídeo independentemente aumentava este poder de previsão, enquanto que o BNP não tinha esta potência.
2 Novos desenvolvimentos no tratamento
2.1 Terapia com medicamentos
2.1.1 Estado decrescente da digoxina: A digoxina está em uso clínico há mais de 200 anos e tem sido utilizada como droga básica no tratamento da insuficiência cardíaca crónica. No entanto, os resultados do estudo DIG confirmaram que a digoxina não reduziu nem aumentou a mortalidade em comparação com placebo, mas foi superior ao placebo na redução da hospitalização por insuficiência cardíaca. Nesta base, as novas directrizes baixam a recomendação para a digoxina da recomendação anterior de Classe I para Classe IIa apenas para pacientes com insuficiência cardíaca sintomática persistente que já estão a ser tratados com inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI) [ou antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARB)], beta-bloqueadores e diuréticos. O uso precoce e rotineiro não é defendido e não é recomendado para pacientes de classe I da NYHA.
2.1.2 As BAR são uma boa alternativa às ACEIs: as BAR só foram formalmente aprovadas para o tratamento da insuficiência cardíaca desde o século XXI, pelo que há menos provas médicas baseadas em provas em comparação com as ACEIs. Nos últimos anos, com a acumulação de estudos ELITEII, OPTIMAAL e VALIANT, e especialmente os resultados de ensaios recentes como o CHARM, o estatuto da classe ARB no tratamento da insuficiência cardíaca foi melhorado, e em particular a evidência de redução da mortalidade e incapacidade com candesartan e valsartan é mais clara. O estudo HEAAL recentemente publicado mostrou que 150 mg diários (grupo de dose alta) de losartan era mais eficaz do que 50 mg diários (grupo de dose baixa) no tratamento da insuficiência cardíaca.
É importante notar que como não existem estudos clínicos para confirmar a superioridade da ARB sobre a ACEI no tratamento da insuficiência cardíaca, ou na melhor das hipóteses uma eficácia comparável à ACEI, as directrizes actuais continuam a recomendar a ARB como alternativa à ACEI quando a ACEI não é tolerada devido a tosse ou angioedema, ou para doentes com insuficiência cardíaca sintomática, apesar da utilização da ACEI e dos beta-bloqueadores.
2.1.3 Peptídeo natriurético cérebro humano recombinante: o peptídeo natriurético cérebro humano recombinante (rh-BNP) tem um efeito pró-sódico, diurético e tubo-dilatador, e pode melhorar significativamente a hemodinâmica, e é o único novo medicamento aprovado para o tratamento da insuficiência cardíaca nos últimos 2O anos no país e no estrangeiro. O estudo FUSION-I mostrou inicialmente que o nesiritide melhorou os sintomas e o estado hemodinâmico em doentes com insuficiência cardíaca crónica descompensada, mas o estudo FUSION-II subsequente, utilizando a terapia sequencial de nesiritide para insuficiência cardíaca crónica descompensada, produziu resultados neutros, sugerindo que a terapia sequencial com rh-BNP pode não ser adequada para doentes com insuficiência cardíaca crónica. doentes com insuficiência cardíaca. O neurontino é um peptídeo natriurético recombinante do cérebro humano desenvolvido independentemente na China, e é uma nova droga nacional de Classe I. De acordo com os resultados do estudo clínico fase IV concluído, Neoreactive é utilizado para tratar pacientes com insuficiência cardíaca aguda e ataques agudos de insuficiência cardíaca crónica, e tem o efeito de melhorar a dispneia e a diurese; pode também melhorar a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE) e reduzir o NT-proBNP.
2.1.4 Estatinas: Estudos recentes descobriram que as estatinas, para além dos seus efeitos reguladores lipídicos, têm também efeitos pleiotrópicos tais como anti-inflamatórios, antioxidantes, protecção da função endotelial vascular e modulação dos factores neuro-humorais, que podem reduzir ou atrasar o início e a progressão da insuficiência cardíaca crónica.
Uma meta-análise recente inscreveu 13 ensaios clínicos concebidos para avaliar o efeito das estatinas na mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca. Os resultados da análise mostraram uma redução de 26% na mortalidade dos doentes com insuficiência cardíaca tratados com estatinas. Outras análises estratificadas descobriram também que as estatinas beneficiaram significativamente os doentes com insuficiência cardíaca de etiologias isquémicas e não isquémicas.
Embora tanto os estudos in vitro como as análises retrospectivas sugiram que a adição de estatina à terapia basal proporciona um benefício adicional aos doentes com insuficiência cardíaca crónica, os resultados dos estudos clínicos prospectivos não apoiam esta visão.
O estudo CORONA foi o primeiro grande ensaio clínico a avaliar a utilização de estatinas em doentes com insuficiência cardíaca. Os resultados mostraram que embora os resultados tenham reduzido significativamente o colesterol LDL e os níveis de proteína C reactiva nos doentes. Contudo, não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de eventos no parâmetro primário entre os grupos resultvastatin e placebo, nem na incidência de parâmetros secundários (mortalidade por todas as causas e eventos coronários). Da mesma forma, os resultados do estudo GISSI-HF foram decepcionantes. O estudo optimizou o tratamento em 4574 pacientes com classificação II a IV da NYHA para todas as causas de insuficiência cardíaca, a que se adicionou 10 mg/d de placebo. Os resultados após 3,9 anos de seguimento não mostraram diferença significativa no parâmetro primário entre os tratados com resultvastatina ou placebo, nem houve diferença na mortalidade por todas as causas entre os dois grupos, apesar de uma redução significativa do colesterol LDL a partir da linha de base.
Isto sugere que ainda existem muitas questões prementes na exploração de estatinas no tratamento da insuficiência cardíaca crónica que precisam de ser esclarecidas em grandes ensaios controlados aleatorizados.
2.1.5 Outras drogas: Outras novas drogas incluem o antagonista dos receptores de vasopressina tolvaptan, o inibidor de renina aliskiren, o antagonista dos receptores de adenosina KW3902, eritropoietina (EPO), neurontino humano recombinante e a nova droga inotrópica positiva istaroxima. No entanto, há falta de apoio de ensaios clínicos em larga escala e ainda é necessária mais investigação.
2.2 Tratamentos não-farmacológicos
2.2.1 Terapia de ressincronização cardíaca (CRT): O estudo MADITCRT recentemente publicado explorou a utilização profiláctica da CRT na insuficiência cardíaca. O estudo incluiu 1820 pacientes com cardiomiopatia isquémica ou não isquémica na classe de função cardíaca I-II, aleatorizados para receber TRC + cardioversor desfibrilador enterrado (CDI) ou apenas CDI, com o ponto final primário de morte ou insuficiência cardíaca não fatal. Durante um período de seguimento médio de 2,4 anos, o grupo CRT+ICD teve uma incidência significativamente menor do evento do ponto final primário do que o grupo de CDI sozinho. Além disso, houve uma redução significativa no volume ventricular esquerdo e um aumento significativo da LVEF no grupo TRC+ICD, sugerindo que a TRC melhora a remodelação ventricular esquerda.
Além disso, aproximadamente 40% dos pacientes com insuficiência cardíaca são clinicamente combinados com fibrilhação atrial. Estudos recentes mostraram que pacientes com insuficiência cardíaca combinada com fibrilação atrial crónica ainda beneficiam da TRC, especialmente quando ritmados com a estimulação de câmara dupla versus a estimulação de câmara única do ventrículo direito. Por conseguinte, as últimas directrizes da ACC/AHA classificam-na como uma recomendação de Classe IIa.
2.2.2 Ventriculotomia parcial esquerda: A ventriculotomia parcial esquerda, também conhecida como descompensação ventricular, foi originalmente promovida por Batista et al. para o tratamento da cardiomiopatia dilatada em fase terminal. Estudos subsequentes consideraram o procedimento insatisfatório e as últimas directrizes ACC/AHA sugerem que não deve ser utilizado no tratamento de doentes com cardiomiopatia não isquémica, mas apenas no tratamento da insuficiência cardíaca isquémica devido a doença arterial coronária.
2.2.3 Transplante de células: Desde que Soonpaa et al. realizaram pela primeira vez o transplante de cardiomiócitos, foi realizado um grande número de estudos para investigar os tipos celulares apropriados para transplante, a rota de transplante, e a segurança e eficácia do transplante. Os recentes estudos BOOST II, TOPCARE-CHF e SEISMIC mostraram todos bons resultados preliminares na utilização de células estaminais no tratamento da insuficiência cardíaca, mas ainda há muitos debates sobre o número, o momento, a rota e o local do transplante de células estaminais, e as indicações, segurança e eficácia a longo prazo destes estudos são ainda inconclusivos.
3 Insuficiência cardíaca diastólica
3.1 Novos avanços diagnósticos: a insuficiência cardíaca sistólica deve estar presente com insuficiência sistólica (LVEF ≤ 40%), mas a insuficiência cardíaca diastólica nem sempre se deve à insuficiência diastólica, mas também pode ser devida à insuficiência sistólica. Ou seja, a insuficiência cardíaca diastólica não pode ser equiparada a insuficiência diastólica, a menos que haja provas directas de insuficiência diastólica. Portanto, as directrizes de 2008 do ESC recomendam a utilização de “insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada (HF-PEF)” em vez de insuficiência cardíaca diastólica, enquanto as directrizes de 2009 do ACC/AHA utilizam “insuficiência cardíaca com fracção de ejecção normal (HF-NEF)” em vez de insuficiência cardíaca diastólica. As Directrizes Chinesas para a Insuficiência Cardíaca de 2007 continuam a utilizar o termo insuficiência cardíaca diastólica.
A Ecocardiografia desempenha um papel importante no diagnóstico da insuficiência cardíaca diastólica. A Secção de Ecografia da Sociedade Europeia de Cardiologia propõe três critérios diagnósticos, como se segue: (1) sinais e/ou sintomas de insuficiência cardíaca crónica; (2) função sistólica ventricular esquerda normal ou ligeiramente alterada (LVEFI >45%-50%); e (3) evidência de insuficiência diastólica (mau relaxamento ventricular esquerdo ou diástole restrita). A chave para o diagnóstico da insuficiência diastólica é a necessidade de confirmar um abrandamento da velocidade diastólica ventricular. No início, as velocidades de fluxo mitral eram maioritariamente medidas usando Doppler pulsado. Acredita-se agora que o uso de Doppler tecidual para medir a velocidade diastólica anular mitral precoce (E’) e a velocidade diastólica tardia (A’) pode reflectir com maior precisão a insuficiência diastólica.
3.2 Novos avanços no tratamento
Embora existam amplas provas de medicina baseada em evidências que o bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona ACEI/ARB melhora o prognóstico da insuficiência cardíaca sistólica; no entanto, uma série de estudos realizados nos últimos anos demonstrou que os pacientes com insuficiência cardíaca diastólica não beneficiam dela. O estudo CHARM anterior demonstrou que o candesartan reduziu a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca, contudo, a análise de um subgrupo de pacientes com insuficiência cardíaca diastólica neste estudo não demonstrou um benefício. O estudo PEPCHF do perindopril no tratamento da insuficiência cardíaca diastólica senil também produziu resultados neutros em comparação com o placebo. Mais recentemente, o promissor estudo I-PRESERVE apenas confirmou que a eficácia do irbesartan na insuficiência cardíaca diastólica não era diferente da do placebo. Portanto, o tratamento actual da insuficiência cardíaca diastólica centra-se na eliminação ou redução da disfunção diastólica, tais como hipertrofia ventricular, fibrose ou isquemia. A segunda é reduzir a congestão venosa pulmonar e sistémica, que é a principal manifestação da insuficiência diastólica