A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória crónica recorrente do tracto gastrointestinal, com uma elevada taxa de cirurgia apesar do tratamento clínico com medicamentos como o ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), glicocorticóides, agentes imunossupressores, e agentes biológicos como o anticorpo monoclonal anti-corpo de factor de necrose tumoral (infliximab). No estrangeiro, é relatado que 50-80% dos doentes com DC requerem tratamento cirúrgico, especialmente naqueles com graves complicações combinadas (por exemplo, fístulas, estrangulamentos, abcessos, perfurações) e naqueles para os quais o tratamento médico falhou, e a maioria recorre após o tratamento cirúrgico e requer tratamento recirúrgico. A taxa de cirurgia é baixa na China devido à falta de atenção prestada à doença por doentes e médicos. A literatura relata que o exame endoscópico 1 ano após a cirurgia revela recidiva da inflamação da mucosa intestinal em 28-73% dos pacientes e recidiva dos sintomas clínicos em cerca de 50% dos pacientes. Por conseguinte, é particularmente importante para a prevenção da recidiva e gestão clínica após a cirurgia.
A recorrência após a cirurgia de CD inclui recidivas clínicas, endoscópicas, histológicas e de imagem. A recorrência clínica refere-se à recorrência de sintomas clínicos, dor abdominal, diarreia e perturbação da vida diária com um índice de actividade CD (CDAI) de >200. A recorrência histológica refere-se a alterações inflamatórias na mucosa intestinal, alterações estruturais glandulares, proliferação, necrose ou perda de células epiteliais intestinais, infiltração de leucócitos e formação de úlceras. A recorrência endoscópica refere-se a alterações inflamatórias na mucosa da anastomose e do intestino proximal na endoscopia na ausência de achados clínicos, e é geralmente confirmada por uma revisão endoscópica 6 meses após a cirurgia.
I. Mecanismos e gatilhos de recorrência pós-operatória
Rutgeerts et al. descobriram que se a ressecção ileal combinada com uma fístula do intestino delgado não passasse através da anastomose ileo-colónica, a inflamação da mucosa da anastomose e do íleo não se repetia; contudo, se as fezes continuassem a passar através da anastomose, a inflamação da mucosa repetia-se, sobretudo na extremidade do intestino delgado da anastomose. A razão da frequente recorrência da inflamação do plexo intermuscular na mucosa intestinal proximal da anastomose permanece pouco clara.
Os principais factores desencadeantes da recorrência pós-operatória em CD são.
1. tabagismo: fumar aumenta significativamente a recorrência pós-operatória, e a taxa de recorrência é mais elevada para os fumadores pesados. Um estudo mostrou uma taxa de recorrência de 36% em fumadores 5 anos após a cirurgia, em comparação com 20% em não fumadores.
2. factores relacionados com a doença: idade do doente, duração da doença, presença de estrangulamentos intestinais e inflamação penetrante, extensão e gravidade das lesões, anastomose ileo-colónica, especialmente lesões penetrantes (perfurações, abcessos, fístulas).
3. factores relacionados com a cirurgia: anastomose lateral final, anastomose side-to-side sobre anastomose término-terminal, extensão da cirurgia, complicações e a presença de granulomas intra-mucosos não casuísticos e transfusões de sangue. Outros estudos descobriram que a hemorragia, a obstrução e a presença de fístula anastomótica pós-operatória estão associadas à recorrência, mas isto não é apoiado por outros. Em conclusão, o tabagismo e a presença de lesões perfurantes combinadas são os factores mais importantes na recidiva pós-operatória.
Diagnóstico da recidiva pós-operatória
A endoscopia, a histopatologia e a imagiologia são agora frequentemente utilizadas clinicamente para determinar a recidiva pós-operatória da DC, mas ainda existe uma discrepância entre estes achados e a ocorrência da doença. O valor clínico de indicadores serológicos tais como PCR, anticorpos anti-neutrofílicos citoplasmáticos (pANCA), anticorpos anti-calorrosos de levedura (ASCA) e calprotectina fecal ou lactoferrina é pobre. rutgeerts et al. propuseram determinar a recorrência pós-operatória por endoscopia com base na classificação da inflamação da mucosa intestinal na anastomose endoscópica ou na extremidade superior da anastomose. Especificamente, grau de inflamação i-0: mucosa normal sem inflamação ou ulceração; grau i-1: ≤5 focos de úlcera; grau i-2: >5 focos de úlcera com mucosa normal entre úlceras; grau i-3; úlceras (pequenas) intestinais dispersas e lesões inflamatórias da mucosa; grau i-4: inflamação difusa da mucosa com úlceras grandes, hiperplasia inflamatória nodular ou estrangulamentos intestinais. Observações clínicas mostraram que 80%-85% dos pacientes com classificação endoscópica da mucosa i-0 ou i-1 não tiveram recorrência clínica no prazo de 3 anos, com uma taxa de recorrência de <5%, enquanto que aqueles com classificação de inflamação da mucosa i-2, i-3 e i-4 tiveram uma taxa de recorrência de 15%, 40% e 90%, respectivamente, no prazo de 3 anos. A recorrência da inflamação endoscópica da mucosa precede a recorrência dos sintomas clínicos, e a inflamação da mucosa no grau i-2 sugere um agravamento da doença; os graus i-3 e i-4 sugerem uma doença crítica e um pior prognóstico. Portanto, quanto mais grave for o grau de inflamação da mucosa encontrado na endoscopia, mais grave é a doença, e geralmente um grau endoscópico de inflamação da mucosa; i-2 é considerado uma recidiva da DC após cirurgia. Devido à importância da endoscopia, a endoscopia é normalmente realizada aos 6 meses de pós-operatório. A colonoscopia e a microscopia do intestino delgado são superiores e permitem a remoção de tecido da mucosa intestinal para análise patológica. A endoscopia em cápsula também pode visualizar edema mucoso, úlceras e estrangulamentos e é mais adequada para lesões inflamatórias no topo do íleo superior, mas deve ser contra-indicada em casos de estrangulamento intestinal.
Tratamento da recidiva pós-operatória
Para além da terapia de suporte nutricional pré-operatória e do tratamento sintomático perioperatório, os gastroenterologistas e especialistas cirúrgicos devem discutir em conjunto os registos médicos para formular um plano de ressecção cirúrgica razoável de acordo com o estado do paciente, e os pacientes pós-operatórios devem ser instruídos a deixar de fumar e a melhorar a terapia de suporte nutricional.
1. 5-ASA: A utilização de análogos 5-ASA para reduzir profilaticamente a recorrência pós-operatória da DC permanece controversa. Análises clínicas anteriores constataram que a 5-ASA oral pós-operatória reduz a recorrência pós-operatória da DC e o grau de inflamação da mucosa intestinal, mas uma grande meta-análise clínica de casos da Itália constatou que a 5-ASA reduziu a recorrência endoscópica em apenas 18% dos pacientes. Com base no papel limitado do 5-ASA, o tratamento profiláctico não é necessário em alguns pacientes assintomáticos e de baixo risco. As directrizes europeias de consenso do IBD recomendam >2g/d de profilaxia de 5-ASA para reduzir a recorrência pós-operatória do CD.
2. Glucocorticoides: Estudos clínicos demonstraram que os glicocorticoides podem ser eficazes em alguns doentes, aliviando a resposta inflamatória anastomótica e proximal da mucosa, mas a eficácia clínica ainda não foi observada devido aos graves efeitos secundários associados à utilização a longo prazo, mas são ineficazes na prevenção da recidiva pós-operatória da DC.
3. antibióticos: A literatura relata que o metronidazol (20 mg/kg/d) começou dentro de 7 dias após a cirurgia durante 3 meses reduziu significativamente a recidiva endoscópica pós-operatória da DC. Outros estudos encontraram uma redução significativa na recorrência clínica da DC após 1 ano de tratamento pós-operatório com ornidazol (1g/d). Embora haja uma tendência para a redução da recorrência clínica da DC com estes medicamentos, a sua utilização clínica é limitada pelas sérias complicações associadas à utilização a longo prazo.
4. imunossupressores: Azatioprina/6-mercaptopurina (AZA/6-MP) pode ser eficaz no tratamento da DC, controlando os sintomas, mantendo a remissão e controlando eficazmente a recorrência da DC após a cirurgia. O tratamento com AZA (2-2,5 mg/kg) foi iniciado 2-4 semanas após a cirurgia e verificou-se que a recorrência endoscópica era de 34,3% após 3 meses, em comparação com 52,6% no grupo de controlo; verificou-se que a recorrência endoscópica era de 43,7% após 1 ano de tratamento, em comparação com 69% no grupo de controlo, e o grau de inflamação endoscópica da mucosa foi significativamente reduzido após o tratamento com AZA. Estudos clínicos descobriram que aqueles que mantiveram a terapia AZA durante mais de 3 anos após a cirurgia também tiveram taxas de sobrevivência significativamente mais longas de 5 anos. Em contraste, o metotrexato (MTX) tem sido pouco reportado na gestão clínica da recidiva pós-operatória da DC.
5) Probióticos: Embora estudos tenham descoberto que os antigénios bacterianos fecais desempenham um papel importante na recorrência pós-operatória da DC e que a recorrência pós-operatória se verifica sobretudo nas regiões anastomótica e proximal do intestino delgado onde as concentrações bacterianas são elevadas, estudos clínicos têm descoberto que a eficácia da terapia probiótica na recorrência pós-operatória da DC permanece incerta.
6. bioimunoterapia: tratamento intravenoso recentemente notificado com infliximab (5mg/kg) 2-4 semanas após a cirurgia, uma vez cada uma às semanas 0, 2 e 6, e depois uma vez a um intervalo de 8 semanas. 1 ano depois, a observação endoscópica revelou que a taxa de recorrência da inflamação da mucosa era de 9,1%, o que era significativamente inferior à do grupo de controlo 84,6%, e que o grau de inflamação endoscópica da mucosa era também significativamente inferior; o exame histopatológico revelou que O exame histopatológico revelou que a taxa de recorrência da inflamação foi de 27%, significativamente inferior a 85% no grupo de controlo; enquanto a taxa de remissão dos sintomas clínicos foi de 90,9%, significativamente superior a 15,4% no grupo de controlo; e a pontuação do CDAI também se situou num nível inferior. Portanto, o anticorpo monoclonal anti-TNF desempenha um papel extremamente importante no controlo dos sintomas clínicos, mantendo a remissão e prevenindo a recidiva pós-operatória em doentes com DC.
IV. Opções de gestão clínica após cirurgia de CD
Para o primeiro tratamento cirúrgico, se o paciente for apenas um paciente de baixo risco com restrição intestinal e não fumador, geralmente não é necessária medicação pós-operatória. Se não for encontrada qualquer recorrência de inflamação, é necessário um acompanhamento endoscópico anual sem tratamento. Para pacientes de alto risco com historial de tabagismo, perfuração intestinal combinada, lesões envolvendo o íleo cólon e ressecção >10cm, é indicada profilaxia pós-operatória com 5-ASA (3-4g/d), seguida de colonoscopia após 6-12 meses, e se não for detectada recidiva da inflamação, acompanhamento endoscópico anual sem tratamento; se for detectada recidiva da inflamação da mucosa intestinal, AZA oral (2,0-2,5mg/kg/d) ou 6-MP (1,0-1,5mg/kg/d) para tratamento de manutenção a longo prazo com seguimento anual de colonoscopia. Para pacientes reoperados, cessação do tabagismo, tratamento com AZA (2,0-2,5mg/kg/d) ou 6-MP (1,0-1,5mg/kg/d), repetir a colonoscopia aos 6-12 meses, se não houver recidiva, continuar o tratamento de manutenção com seguimento anual da colonoscopia; em caso de recidiva endoscópica, recomenda-se o tratamento com infliximab.