A doença de Crohn é uma doença crónica, inflamatória e imunitária que pode envolver qualquer parte do tracto gastrointestinal. Pacientes de todas as idades, com uma elevada prevalência em jovens, normalmente presentes com diarreia, dor abdominal e perda de peso, o que afecta seriamente o seu trabalho e a sua vida. Os múltiplos aspectos dos cuidados, especialmente os cuidados primários, podem reduzir a recorrência, prevenir complicações a longo prazo e melhorar a qualidade de vida.
O académico Ian D RArnott e colegas da Unidade de Gastroenterologia, Centre for Molecular Medicine, Institute of Genetics and Molecular Medicine, Western General Hospital, Edinburgh, UK, resumiram questões de diagnóstico, tratamento e cuidados a longo prazo da doença de Crohn num artigo publicado na recente BMJ em 2014.
Prevalência da doença de Crohn.
A doença de Crohn é uma doença imunomediática idiopática e crónica, cuja patogénese não é bem compreendida e é geralmente considerada como sendo o resultado de uma combinação de factores ambientais e de susceptibilidade. A sua incidência e prevalência estão a aumentar anualmente, com uma revisão sistemática sugerindo taxas de prevalência tão altas como 29,3/100.000, 20,2/100.000 e 10,6/100.000 na Austrália, Canadá e Norte da Europa, respectivamente.
A doença de Crohn tem uma clara susceptibilidade genética, com descendentes em risco aumentado se um parente de primeiro grau tiver a doença de Crohn, frequentemente com 20-40 anos de idade, e sem diferenças significativas de género. As taxas de mortalidade são significativamente mais elevadas na doença de Crohn do que na população em geral, com uma taxa de mortalidade normalizada de até 1,38.
Características clínicas da doença de Crohn.
O diagnóstico da doença de Crohn é um grande desafio para os clínicos, uma vez que a sua apresentação clínica é variada e insidiosa, variando de acordo com a localização da lesão, mas normalmente inclui diarreia crónica (duração da doença superior a 4 semanas, fezes com ou sem sangue mucopurulento), dor abdominal e perda de peso; os doentes com a tríade de sinais acima referida devem primeiro fazer testes hematológicos. Os pacientes têm normalmente movimentos intestinais nocturnos, o que sugere a necessidade de mais investigações.
Sintomas não específicos tais como desconforto abdominal, anemia e febre são manifestações comuns e extra-intestinais tais como úlceras orais, pioderma necrosante e eritema nodoso sugerem a presença de doença inflamatória intestinal. Remissões e recaídas da doença de Crohn muitas vezes alternam, levando a complicações tais como estrangulamentos gastrointestinais e fístulas. O diagnóstico diferencial da doença de Crohn da síndrome do intestino irritável pode ser difícil, tendo o primeiro um período pródromo de até 10 anos.
Como é diagnosticada a doença de Crohn?
O diagnóstico da doença de Crohn requer uma combinação de apresentação clínica, laboratorial, imagiológica, endoscópica e patológica. Os testes hematológicos que devem ser bem estabelecidos incluem testes sanguíneos de rotina, marcadores inflamatórios e níveis de vitamina D. Os indicadores sugestivos da doença de Crohn incluem marcadores inflamatórios elevados (por exemplo, proteína C-reactiva, hemoglobina), anemia por deficiência de ferro e deficiências de nutrientes, tais como vitamina B12 e ácido fólico. As anomalias nestes indicadores podem ser utilizadas para diferenciar entre doença inflamatória intestinal e síndrome do cólon irritável. As culturas de fezes devem ser obtidas em todos os pacientes com diarreia para excluir Clostridium difficile e infecções parasitárias.
A calprotectina fecal é uma proteína encontrada no citoplasma dos neutrófilos e a sua presença sugere inflamação intestinal. Uma meta-análise de 6 estudos com 670 pacientes mostrou que a sensibilidade e especificidade da calprotectina fecal para o diagnóstico de doença inflamatória intestinal foi de 0,93 e 0,96 respectivamente. Este teste tem a vantagem de ser simples e económico e pode ser utilizado para identificar pacientes com suspeita de doença inflamatória intestinal. O National Institute for Health and Care Research no Reino Unido recomendou o aperfeiçoamento deste teste indicador em ambientes de cuidados de saúde primários, mas isto não é normalmente possível.
Como nem todos os doentes com doença de Crohn têm sintomas clínicos e indicadores hematológicos típicos, os doentes com sintomas clínicos persistentes mas não consistentes com a síndrome do cólon irritável precisam de ser aconselhados a encaminhar. Os doentes com suspeita da doença de Crohn devem também ser encaminhados para uma instalação especializada para investigações complementares.
No sistema de cuidados secundários, a colonoscopia e biopsia são necessárias para confirmar o diagnóstico da doença de Crohn. Os achados endoscópicos comuns incluem inflamação descontínua ou ulceração do cólon ou região ileocecal com uma aparência parecida com a de um paralelepípedo; os achados histológicos característicos incluem inflamação crónica focal ou irregular, irregularidades localizadas da fossa glandular e formação de granuloma. Em 5% dos pacientes, é difícil distinguir entre a colite ulcerosa e a doença de Crohn, quando um tipo indiferenciado de doença inflamatória intestinal pode ser diagnosticado.
Embora a evidência histológica seja desejável para o diagnóstico da doença de Crohn, por vezes há dificuldades com o diagnóstico quando o intestino delgado é acumulado. Para este grupo de pacientes, a RM do intestino delgado é uma opção, e outros testes incluem a TC (que pode identificar complicações extra-intestinais tais como abcessos e fístulas), ultra-som do intestino delgado, endoscopia de cápsulas, etc. A microscopia do intestino delgado (incluindo a microscopia de balão duplo do intestino delgado) pode ser completada para obter evidência histológica.
Como é gerida a doença de Crohn?
A doença de Crohn tem uma vasta gama de efeitos sobre a saúde dos pacientes. Para assegurar que os pacientes tenham o melhor prognóstico possível, é importante adoptar uma combinação de tratamentos.
Os pacientes na fase activa têm uma baixa qualidade de vida, exigindo hospitalizações repetidas e submetidos a múltiplos procedimentos, o que resulta num mau estado nutricional. O diagnóstico precoce e a avaliação regular e objectiva da condição é, portanto, importante para melhorar a qualidade de vida dos pacientes. É importante que os pacientes tenham acesso aos serviços médicos locais, tais como o acesso telefónico a especialistas e a avaliação do resultado do tratamento em caso de doença recorrente.
Os médicos devem utilizar escalas como a Ferramenta Universal de Rastreio da Desnutrição para rastrear pacientes com a doença de Crohn para nutrição, tais como a avaliação do índice de massa corporal e perda de peso. As pessoas em alto risco de desnutrição precisam de ser educadas por um dietista dedicado. Os pacientes também devem ser avaliados para micronutrientes tais como vitamina B12, ácido fólico, ferro, cálcio e vitamina D, e suplementados se apresentarem deficiências. A cessação do tabagismo e a terapia imunomoduladora são também eficazes no tratamento da doença de Crohn e podem reduzir a taxa de recidiva para 35%. Os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides devem ser descontinuados nos doentes com a doença de Crohn.
Vários factores tais como eficácia, indução ou manutenção da remissão, efeitos secundários, riscos a longo prazo e desejos do próprio paciente devem ser tidos em conta na escolha do medicamento adequado. As pessoas em alto risco de desenvolver a doença de Crohn grave incluem aquelas com uma idade jovem na primeira apresentação (<40 anos), com lesões perianais, estrangulamentos e doenças penetrantes (por exemplo perfuração, abcessos intra-abdominais, tractos de fístula abdominal), com lesões gastrointestinais superiores, aquelas que requerem hormonas para a primeira indução de remissão, e as mulheres, para as quais é indicada terapia precoce, combinada e imunossupressora.
Tratamento da doença de Crohn.
I. Indução de remissão
A doença de Crohn caracteriza-se por remissões e recaídas repetidas, com sintomas clínicos dependendo da localização da lesão. Por sua vez, o tratamento da doença depende da gravidade dos sintomas clínicos. Os doentes com mau estado geral devem ser aconselhados a consultar um especialista e ser internados no hospital o mais rapidamente possível, e aqueles sem sintomas sistémicos devem ser atendidos numa clínica especializada. Enquanto aguardam para serem vistos, os médicos de cuidados primários podem iniciar os glucocorticosteróides após excluir a infecção e reduzir gradualmente a dosagem, enquanto avaliam a condição antes e depois do tratamento. Para pacientes com a doença de Crohn que também estejam a tomar imunomoduladores ou agentes de factor de necrose tumoral, a aplicação de hormonas deve ser evitada, na medida do possível, nos cuidados primários.
1. glicocorticóides
Dois estudos randomizados controlados demonstraram que os glicocorticóides podem induzir taxas de remissão de 60-83% na doença de Crohn activa quando comparados com o grupo placebo. As directrizes recomendam uma dose inicial de 30-40mg de prednisona ou 9mg de budesonida diariamente, com uma redução após 6-8 semanas. As hormonas têm efeitos adversos a curto e longo prazo e não devem ser utilizadas para manter a remissão. A budesonida actua localmente no intestino e, por conseguinte, tem menos efeitos adversos. É eficaz em pacientes leves a moderados com lesões confinadas ao intestino delgado ou ao cólon proximal, mas não é eficaz na terapia de remissão de manutenção.
2. terapia biológica
O factor anti-corpo monoclonal de necrose tumoral induziu remissão em doentes com doença de Crohn moderada a grave em comparação com placebo (81% vs 17% para infliximab e 35,5% vs 12% para adalimumab e placebo, respectivamente, às quatro semanas); foi também eficaz no tratamento de lesões perianais (68% vs 26% para infliximab e placebo, respectivamente, às 12 semanas). (68% vs 26% para infliximab e placebo respectivamente às 12 semanas; 33% para adalimumab e 13% para placebo às 56 semanas).
A aplicação precoce de anticorpos de factor de necrose tumoral alfa (abordagem cónica) aumenta a taxa de indução de remissão e é recomendada pelas directrizes NICE para doentes que falharam na terapia imunomoduladora convencional. Os anticorpos anti-TNF-alfa são recomendados para utilização em doentes com a doença de Crohn com factores de risco elevados e em titulação rápida.
3. directrizes de nutrição enteral
Recomenda-se que, em pacientes adultos, a nutrição enteral total possa ser utilizada para melhorar o estado nutricional ou possa ser aplicada a pacientes que se recusem a utilizar medicação convencional. Um estudo que incluiu seis estudos randomizados controlados de 196 pacientes sobre nutrição enteral total mostrou que os glicocorticóides eram superiores à nutrição enteral total na indução da remissão (OR 0,33).
II. manutenção da remissão
Uma vez que um paciente tenha conseguido a remissão, deve ser considerada a terapia de manutenção para evitar o uso repetido de glicocorticóides e para reduzir as complicações a longo prazo do uso de hormonas. Em vez de remissão baseada apenas em sintomas, devem ser utilizados como referência principal indicadores clínicos laboratoriais, indicadores bioquímicos (incluindo mioglobina fecal) e resultados endoscópicos.
1. imunomoduladores
Os imunomoduladores utilizados no tratamento da doença de Crohn incluem purinas (azatioprina, mercaptopurina) e metotrexato. Estes medicamentos são eficazes para manter a remissão em pacientes com doença de Crohn moderada a grave e dependente de glucocorticóides. Os OR para manutenção da remissão foram 2,32 para a azatioprina e 3,32 para a mercaptopurina. as purinas são de acção lenta (até 17 semanas) e, por conseguinte, as hormonas e os fármacos anti-necrose tumoral são frequentemente necessários para induzir a remissão.
O metotrexato também é eficaz na manutenção da remissão em comparação com o grupo placebo, mas é teratogénico e mal tolerado, pelo que as directrizes recomendam-no para pacientes que não toleram purinas, anti-TNFs ou que não responderam a estes medicamentos. O momento da descontinuação também é controverso, com os especialistas a sugerirem que os pacientes devem parar uma vez que estejam em remissão clínica há até quatro anos, embora haja um risco de recaída após a descontinuação.
2. terapia biológica
Os agentes anti-necrose tumoral são eficazes na manutenção da remissão da doença de Crohn, quer isoladamente quer em combinação com outros agentes imunomoduladores, sendo os últimos significativamente superiores aos primeiros, com taxas de cura das mucosas de 43,9% e 16,5% respectivamente. Não existe uma conclusão definitiva sobre quando descontinuar os agentes anti-TNF.
Quando considerar o tratamento cirúrgico
As razões mais comuns para a ressecção cirúrgica são o fracasso da terapia medicamentosa, incluindo o tratamento da estenose fibrosa e da doença penetrante (por exemplo, perfuração, abcessos intra-abdominais, formação de fístulas abdominais). Destes, as lesões perianais devidas à doença de Crohn requerem tratamento cirúrgico para drenar o pus, por um lado, e para controlar a fístula, por outro. A ressecção ileal é a primeira linha de tratamento apenas para a doença ileal terminal, embora a recidiva pós-operatória seja comum. Existe actualmente investigação sobre o tratamento farmacológico para prevenir a recorrência pós-cirúrgica.
O princípio principal do tratamento cirúrgico é preservar um comprimento intestinal suficiente para evitar a síndrome do intestino curto e a falência intestinal. A estenoplastia é um tratamento eficaz para as estresses intestinais sem a necessidade de ressecção cirúrgica. A anastomose ileorectal não é geralmente recomendada devido à elevada taxa de recorrência no intestino delgado proximal e ao potencial para fístulas anatómicas após a cirurgia.
Pontos a salientar nos cuidados a longo prazo dos doentes com a doença de Crohn
É importante estar plenamente consciente do historial de vacinação dos doentes com a doença de Crohn antes da aplicação da terapia imunomoduladora. É importante assegurar títulos adequados de antigénio de superfície anti-hepatite B e anticorpos anti varicela zoster virus e excluir a infecção por tuberculose subjacente. Ao aplicar a terapia imunomoduladora, os portadores de hepatite B estão em risco de falência hepática e aqueles com infecção por Mycobacterium tuberculosis subjacente têm o potencial de causar a activação da tuberculose. As vacinas vivas só devem ser administradas antes de se iniciar o tratamento.
Os doentes em terapia imunomoduladora correm um risco acrescido de desenvolver constipações graves e infecções por estreptococos pneumoniae e requerem vacinação anual contra o vírus do frio e vacinação contra as pneumonias pneumoniae a cada cinco anos. Os doentes que tomam três medicamentos imunossupressores estão em risco aumentado de pneumonia por Pneumocystis carinii e, por conseguinte, necessitam de cotrimoxazol profiláctico para este grupo de doentes.
A doença de Crohn e a interacção da gravidez e amamentação
Uma elevada prevalência de doença inflamatória intestinal é em mulheres em idade fértil e as pacientes devem estar conscientes das vantagens e desvantagens do tratamento durante a gravidez. Não há diferença significativa na probabilidade da actividade da doença de Crohn entre mulheres grávidas e não grávidas, e a actividade da doença durante a gravidez também afecta o curso da doença. Se a doença de Crohn estiver activa no momento da gravidez, apenas 1 em cada 3 pacientes conseguirá a remissão. Os maus resultados durante a gravidez estão associados à actividade da doença e isto deve ser conseguido para reduzir as complicações para o feto e para a mãe.
Se a mãe for tratada com medicamentos imunossupressores e anti-necrose tumoral, o recém-nascido é considerado imunossuprimido à nascença e não deve receber uma vacina viva até pelo menos seis meses após o nascimento. Mulheres grávidas com antecedentes de cirurgia pélvica e patologia perianal extensa devem ser consideradas para cesarianas no parto para reduzir o risco de lesão do esfíncter perianal.
A relação entre a doença de Crohn e os tumores
Os doentes com a doença de Crohn correm um risco acrescido de desenvolver neoplasias malignas do intestino delgado (IR 40,6) e colorectum (IR 1,9). O acompanhamento regular deve ser iniciado 10 anos após o diagnóstico de doença inflamatória intestinal e a frequência do acompanhamento deve ser determinada pela estratificação de risco do doente. Os doentes com doença de Crohn combinados com colangite esclerosante primária estão no maior risco de malignidade e precisam de ser acompanhados anualmente após o diagnóstico. A Sociedade Americana de Endoscopia tem directrizes de acompanhamento para a detecção precoce do cancro colorrectal.
Os doentes tratados com medicamentos purínicos têm um risco ligeiramente maior de desenvolver cancro de pele não melanótico e linfoma de células B e devem ser acompanhados num departamento de dermatologia com medidas de protecção tais como vestuário apropriado e cremes de barreira para proteger contra a luz UV e assim reduzir o risco de cancro de pele.
Os doentes tratados com agentes de factor de necrose tumoral estão em risco acrescido de desenvolver o linfoma de células B e o raro linfoma hepatoesplénico de células T letal. Em contrapartida, os pacientes tratados com purinas tinham um risco reduzido de cancro colorrectal. Para alguns pacientes, o impacto destas descobertas científicas é maior e é necessária uma consideração cuidadosa ao decidir qual a opção de tratamento a adoptar.
Osteoporose
Os doentes com doença de Crohn correm o risco de desenvolver osteoporose devido ao uso intermitente de hormonas e à fraca absorção de nutrientes. A suplementação de cálcio e vitamina D durante a terapia hormonal pode ser benéfica. A British Gastroenterological Association tem directrizes sobre o risco de osteoporose, incluindo recomendações para digitalizações da densidade óssea em doentes que tomam hormonas durante mais de três meses e suplemento de dicarbonato em doentes com mais de 65 anos com uma pontuação em T inferior a 1,5.
Saúde mental
A depressão é um factor de risco independente para a qualidade de vida dos doentes com a doença de Crohn e está associada a um mau prognóstico dos doentes. Os estudos descobriram que os doentes com a doença de Crohn correm um risco significativamente mais elevado de depressão do que a população de controlo. Os pacientes estão preocupados com o facto de a incontinência limitar a sua interacção social, o que, por sua vez, leva a uma qualidade de vida comprometida. Os médicos devem estar totalmente atentos à carga psicológica dos pacientes e proporcionar-lhes conforto psicológico. Os pacientes com a doença de Crohn podem ser uma fonte de conforto uns para os outros.