No meu trabalho diário e ao responder online a perguntas de pacientes, encontro frequentemente perguntas de pacientes de Crohn sobre cirurgia, tais como “Que tipo de doença de Crohn requer cirurgia? “Quando é que preciso de cirurgia?” E assim por diante. Recentemente, o American College of Colorectal Surgeons publicou a edição de 2015 das Surgical Practice Guidelines for Crohn’s Disease, e eu gostaria de vos apresentar os avanços na cirurgia da doença de Crohn à luz da minha própria experiência clínica.
A doença de Crohn é uma doença inflamatória crónica, implacável e incurável do intestino que pode envolver todas as partes do tracto digestivo e também pode ter algumas manifestações extra-intestinais. Os principais sintomas são dor abdominal, diarreia, febre de baixo grau e perda de peso. Dependendo do comportamento da doença, pode ser dividida em tipos não estenóticos, não perfurados, fibrosos estenóticos e perfurados, que são permutáveis durante o curso da doença. De acordo com as estatísticas, aproximadamente 19%-38% dos pacientes têm uma combinação de complicações cirúrgicas tais como estenose ou perfuração no momento do diagnóstico inicial da doença de Crohn. Estas complicações ocorrem em 61-88% dos pacientes durante um período de seguimento de 20 anos. Antes do advento dos anticorpos ao factor de necrose tumoral, como as gramas clássicas, estudos demonstraram que aproximadamente 27-61% dos doentes necessitaram de cirurgia nos 5 anos seguintes ao diagnóstico da doença de Crohn. Os factores que afectam a cirurgia inicial incluem uma história recente de tabagismo, comportamento de doenças tais como localização de lesões, estenose ou perfuração, e uso precoce de altas doses de hormonas ou drogas imunossupressoras.
Indicações para cirurgia
I. Falha de medicação
A cirurgia deve ser considerada se o paciente não responder à medicação, se tiver desenvolvido complicações ou se for incapaz de tolerar a medicação. Os doentes com hormonas que experimentam efeitos secundários de hormonas precisam de ser mudados para outros medicamentos, independentemente da gravidade da doença. A cirurgia deve ser considerada se outros medicamentos não forem tolerados ou se a lesão for limitada em extensão.
Os pacientes tratados com esteróides, altas doses de hormonas e ciclosporina requerem frequentemente cirurgia por fases devido a preocupações sobre o risco de complicações pós-operatórias. Evidentemente, a decisão de encenar a cirurgia também requer uma avaliação abrangente baseada na classificação de risco do paciente, no seu estado clínico e no juízo do cirurgião. Geralmente, por razões de metabolismo de drogas, o uso de drogas como as gramas clássicas requer 2 meses de retirada antes da cirurgia poder ser considerada.
II. Inflamação
A cirurgia é considerada em doentes em fase inflamatória aguda que mostram sinais de perfuração iminente ou que já tenham perfurado. A fase inflamatória aguda é definida como >/6 fezes ensanguentadas por dia mais qualquer uma de anemia, hemoglobina elevada, febre e batimentos cardíacos rápidos. Os pacientes melhorarão após 2-3 dias de tratamento com hormonas intravenosas, se não, considere o tratamento clássico ou cirúrgico. A cirurgia é considerada se não houver melhoria após 5-7 dias com esteróides.
III. estenose
1. a dilatação endoscópica pode ser considerada para as estreituras sintomáticas do intestino delgado ou anastomótica que não podem ser curadas com medicação. Os estratos podem ser classificados como inflamatórios ou fibróticos e ambos os tipos podem coexistir. Para as estreituras intestinais pequenas, o CTE e a ressonância magnética são mais precisos no diagnóstico. Os medicamentos continuam a ser a primeira escolha de tratamento para as estrangulamentos e a dilatação endoscópica também pode ser considerada, especialmente para as estrangulamentos anastomóticos. As complicações mais comuns da dilatação endoscópica são hemorragia, perfuração e septicemia. Embora as taxas de sucesso cheguem aos 90%, há também uma taxa de recorrência clínica de 36% dentro de 5 anos.
2. a cirurgia deve ser considerada para as estreituras sintomáticas do intestino delgado ou anastomótica que não podem ser curadas com medicação ou dilatação endoscópica.
3. a ressecção cirúrgica deve ser considerada para as estruras cólicas que não possam ser adequadamente visualizadas por colonoscopia. Cerca de 17% dos doentes com estruras cólicas terão sintomas de obstrução, e mesmo que assintomáticos, em cerca de 7% dos casos haverá cancro oculto latente. Se a restrição for relativamente curta e prolongada, há normalmente uma maior incidência de cancro. Se a restrição não excluir um tumor de acompanhamento, a remoção cirúrgica da lesão tem de ser considerada.
IV. Perfuração
A cirurgia tem de ser considerada em pacientes com perfuração livre do intestino. No caso de perfuração livre do intestino delgado, é normalmente utilizada a ressecção do local perfurado em vez da reparação, e a anastomose também pode ser considerada. Em pacientes com perfuração livre do cólon, o desvio fecal ou enterostomia pode ser considerado após a anastomose.
2. quando o paciente apresenta um abcesso fora da parede intestinal, entre as colaterais intestinais, dentro do mesentério ou no retroperitoneu, são necessários antibióticos sem ou com drenagem percutânea percutânea. Se o tratamento acima falhar, a drenagem cirúrgica deve ser considerada, com ou sem remoção do intestino.
A cirurgia deve ser considerada em pacientes com uma fístula extra-intestinal e infecção séptica local ou sistémica persistente, quer a cirurgia seja ou não apropriada. Se assintomática, uma fístula intestinal não requer cirurgia, especialmente na ausência de absorção prejudicada, diarreia e recidiva da infecção.
V. Sangramento
Os pacientes com hemorragias gastrointestinais significativas podem ser avaliados e tratados com técnicas endoscópicas e radiológicas de intervenção se forem estáveis, enquanto que os que são instáveis devem ser explorados cirurgicamente.
VI. retardamento do crescimento
Os pacientes pré-puberais que mostram um crescimento retardado apesar da medicação apropriada precisam de ser considerados para cirurgia.
Formação de tumores
Os pacientes com doença de Crohn que têm lesões de longa data no íleo ou na região do cólon precisam de ser considerados para a colonoscopia.
A colectomia total com proctocolectomia precisa de ser considerada em doentes com cancro, lesões ou massas proliferativas atípicas não semelhantes à da adenocarcinoma, proliferações atípicas de alto grau ou múltiplas proliferações atípicas de baixo grau no colorectum.
3. biópsias patológicas devem ser realizadas rotineiramente para lesões suspeitas tais como massas e úlceras, especialmente em doentes que consideram a estenoplastia do intestino delgado.
Conclusão
Em geral, com excepção de alguns procedimentos de emergência, o tratamento cirúrgico dos pacientes com doença de Crohn precisa de ser ajustado à melhor condição possível antes da cirurgia, tal como a correcção da desnutrição, inflamação activa e infecções sistémicas, a fim de reduzir a incidência de complicações pós-operatórias.