Quer se trate de craniotomia ou de intervenção, existe um consenso quanto ao momento da cirurgia para o tratamento dos aneurismas intracranianos rotos. Uma vez diagnosticado, deve ser tratado com urgência para evitar esperar a morte por hemorragia secundária. No caso de aneurismas não rotos, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível se houver sinais de compressão ou rotura, ou como tratamento eletivo ou observação dinâmica se não houver sintomas. No caso dos aneurismas intracranianos rotos, o tratamento durante a fase crónica ou de reabsorção da hemorragia é certamente menos arriscado do que o tratamento durante a fase aguda da hemorragia. Há três razões principais para isso: (1) na fase aguda da hemorragia, a rutura do aneurisma é bloqueada por um trombo fraco, que pode facilmente voltar a romper-se durante a cirurgia; (2) na fase aguda da hemorragia, especialmente entre 4 dias e meio mês após a hemorragia, muitos doentes sofrem de vasoespasmo cerebral, ou seja, as artérias cerebrais são estimuladas pela hemorragia subaracnóidea a espasmar e a tornar-se finas, o que pode por vezes ser exacerbado durante as intervenções, resultando num fornecimento inadequado de sangue ao cérebro distal ou mesmo num enfarte cerebral; se a craniotomia devido a um edema cerebral grave afecta a operação de exposição cirúrgica e aumenta as lesões cerebrais. (3) O sistema hematológico dos doentes na fase aguda da hemorragia encontra-se num estado de hipercoagulabilidade e é propenso a complicações tromboembólicas que conduzem a um acidente vascular cerebral isquémico durante o tratamento intervencionista. Dado o elevado risco de tratar aneurismas intracranianos durante a fase aguda da hemorragia, devemos esperar 3 semanas para que a hemorragia seja absorvida antes de a tratar? A resposta é não. Segundo as estatísticas, a taxa de ressangramento no prazo de 2 semanas após a rutura de um aneurisma intracraniano é de 20%, e muitos doentes morrem frequentemente de hemorragia secundária antes de a primeira hemorragia ser absorvida, perdendo assim a oportunidade de serem operados. Além disso, o vasoespasmo combinado não é uma contraindicação absoluta à intervenção na fase aguda dos aneurismas intracranianos. Esse espasmo muitas vezes torna mais difícil o acesso ao aneurisma com um microcateter. Embora seja certamente mais fácil para os nossos cateteres efetuar a intervenção depois de o espasmo ter desaparecido e a artéria ter recuperado o seu diâmetro normal, alguns doentes não podem esperar que o espasmo desapareça antes de voltarem a sangrar, a menos que se trate de um vasoespasmo muito grave e extenso. É claro que, com a embolização do aneurisma, alguns doentes continuarão a ficar incapacitados e morrerão devido ao vasoespasmo intratável. A craniotomia pode reduzir o vasoespasmo através da libertação de líquido cerebral hemorrágico intra-operatório. Por conseguinte, quer se trate de craniotomia ou de tratamento interventivo de um aneurisma intracraniano roto, a cirurgia deve ser efectuada no prazo de 3 dias na fase aguda, se possível, ou no prazo de 1 semana se o aneurisma for classificado como de grau 3 ou inferior.