Introdução à abordagem cirúrgica Recuperação de implantes Uma vez determinado o número de estacas, o recuperador é inserido na fresa descartável. A almofada de gordura patelar posterior deve ser parcialmente raspada antes da colocação do dispositivo para melhorar a visualização e evitar a incorporação de tecido mole. Uma haste de ponta romba é inserida no tubo de recuperação para minimizar a inserção de tecido mole quando o instrumento é inserido na articulação do joelho. O recuperador deve ser colocado perpendicularmente à área a ser recuperada, a barra de inserção com ponta romba removida e a barra de bigorna inserida, o que proporciona uma superfície percussiva e impede que o fluido escape através do tubo de recuperação. A área habitual para este tipo de recuperação é logo acima da fossa intercondiliana exterior e da cumeeira lateral acima do limite. A superfície de golpe da bigorna é batida com um martelo (mantendo sempre o recuperador em todos os planos perpendiculares à superfície da cartilagem articular) até que o lábio restante do recuperador ou a marca de profundidade desejada (quando se utilizam recuperadores de diferentes profundidades) atinja a superfície da cartilagem articular. A característica única do sistema COR é o dente de corte na extremidade distal da lâmina recuperadora. Estes dentes cortantes estão localizados debaixo do osso esponjoso na extremidade distal do tubo recuperador para se conseguir um corte preciso. O agrafador é removido rodando a pega “T” do recuperador duas voltas completas e rodando suavemente a pega “T” enquanto se puxa para fora. Tenha cuidado para não torcer ou abanar o recuperador ao removê-lo, pois isto pode aumentar desnecessariamente a área doadora. Em seguida, a cânula de recuperação é retirada do cortador e um tubo de colocação de plástico transparente é inserido. O posto de enxerto permanecerá no recuperador até ser implantado. Se for necessário obter mais do que um posto de enxerto, o cortador é montado sobre os outros tubos de recuperação e os passos anteriores são repetidos. Uma ponte óssea de 1 a 2 mm é deixada entre os furos para separar o local de implantação. A área receptora deve ser perfurada ligeiramente menor do que os recuperadores, a fim de assegurar um ajuste de compressão da coluna de enxerto. A perfuração deve ser feita sob visão artroscópica directa, mantendo a orientação da broca perpendicular às superfícies articulares adjacentes da cartilagem. A ponta da broca saliente dos dentes permite uma colocação precisa, criando um furo de arranque para evitar que a broca ‘escorregue’ do local desejado. Ao utilizar um recuperador padrão, a broca deve ser perfurada até ao marcador de profundidade de cartilagem articular restante, e ao utilizar um recuperador de diferentes profundidades, a broca deve atingir a profundidade do marcador laser correspondente. Em casos de perda subcondral óssea, a profundidade da perfuração pode ser pouco profunda para reconstruir a forma e altura da cartilagem articular. Todos os furos podem ser feitos em simultâneo ou perfurados, preenchidos e depois repetidos em sequência. Deve ter-se o cuidado de manter uma ponte óssea de 1 a 2 mm entre os furos receptores e de manter os furos paralelos para evitar a fusão dos furos receptores. Para a transferência do enxerto, bater no êmbolo de plástico do sistema de extracção com um martelo para empurrar a cavilha osteocondral para a porção distal clara do guia de parto. O êmbolo é então cuidadosamente batido para empurrar a extremidade distal da guia de 1 a 2 mm, o que ajuda a alinhar o êmbolo para facilitar o acesso à área receptora. Uma vez preparada a área receptora, o sistema de entrega de plástico transparente contendo o enxerto é inserido na articulação do joelho. O porto de entrada precisa de ser ligeiramente aumentado para permitir uma fácil inserção. A extremidade clara do sistema de entrega é colocada à saída do orifício receptor com o enxerto suavemente saliente da sua extremidade, mantendo o implante perpendicular à cartilagem articular adjacente e orientando a superfície da cartilagem articular do enxerto para se alinhar o mais próximo possível com a superfície da cartilagem articular do receptor. O enxerto é então batido até que a cartilagem articular esteja nivelada com a cartilagem articular do côndilo femoral adjacente. O enxerto é finamente ajustado no lugar, batendo no pau de libra ou no êmbolo de plástico. A outra cavilha é implantada da mesma forma. O epicôndilo medial e o epicôndilo lateral do fémur acima da linha limite da área de extracção, bem como a parte superior da lâmina intercondiliana, podem ser utilizados como locais de extracção. Factores como a pressão de contacto, correspondência de forma e espessura da cartilagem foram investigados para determinar o local óptimo doador. Idealmente, o implante deveria ser retirado da área de menor peso para reduzir a morbidez. Em geral, a fossa intercondiliana e as pressões de contacto de deslizamento medial são baixas. Contudo, apenas uma pequena porção da área pode ser utilizada como zona de extracção antes de a pressão de contacto encontrada aumentar. Embora a pressão de contacto seja maior no planeio lateral, diminui à medida que o local de recuperação é deslocado para longe. Ao seleccionar o deslizador lateral, recomenda-se que o material seja levado apenas antes da linha de demarcação. Na cirurgia de reconstrução do LCA, a cartilagem da fossa intercondiliana lateral é frequentemente polida e não ocorre qualquer desconforto significativo; parece proporcionar uma cartilagem adequada com baixo risco de lesão. Estudos estereofotogramétricos da espessura e curvatura da cartilagem mostraram que o planeio femoral medial distal e a fossa intercondiliana são locais ideais para a área doadora, uma vez que estas áreas estão sujeitas a cargas mais baixas. Por outro lado, estudos de correspondência de forma utilizando técnicas laser mostraram que a curvatura dos patins laterais e mediais são mais adequados para a curvatura da zona doadora do côndilo femoral em comparação com a fossa intercondiliana. Outros sugeriram que a parte anterior do talo lateral é mais adequada para a área doadora, tendo em conta a espessura e factores de curvatura. A parte anterior da fossa intercondiliana em forma de sela é melhor adaptada à parte central da área receptora. Além disso, a cartilagem articular é mais fina na linha da fronteira e mais espessa no talo central. Os factores que influenciam directamente a estabilidade do enxerto são o diâmetro e o comprimento da coluna de pinos. Os enxertos mais longos são mais difíceis de arrancar do que os mais curtos. Especificamente, experiências utilizando porcos confirmaram que para enxertos de 11mm de diâmetro, a carga de danos de tracção era significativamente menor para enxertos de 10mm de comprimento do que para enxertos de 15mm ou 20mm de comprimento. Além disso, os enxertos que foram repetidamente implantados após a experiência inicial de extracção tiveram apenas metade da força de ruptura do implante inicial (média, 44N:93N). Na mesma experiência, os enxertos de grande diâmetro eram mais difíceis de extrair do que os enxertos de pequeno diâmetro. A resistência à ruptura do enxerto de 8 mm de diâmetro (média, 41 N) foi significativamente inferior à do enxerto de 11 mm de diâmetro (média, 92 N). O método de extracção também demonstrou contribuir para a diferença de força. A extracção do recuperador de bolster durante a extracção do enxerto reduziu significativamente a estabilidade da prensa subsequente em comparação com a simples rotação do recuperador. O local da técnica de recuperação afecta a probabilidade de obtenção de um enxerto osteocondral vertical. Os pinos retirados da crista lateral do talar são significativamente mais perpendiculares à superfície articular do que os retirados da fossa intercondiliana. No entanto, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre a amostragem incisional e a microscópica. Esta descoberta pode não ser clinicamente significativa, uma vez que não foram relatadas complicações com ângulos de implante tão grandes como 10º. A recuperação manual e a recuperação com poder foi outro factor de influência. Ficou demonstrado que a perfuração de anéis de potência reduz a viabilidade dos condrócitos em comparação com a perfuração manual para a colheita. A amostragem energética é tecnicamente mais difícil e pode causar graves danos microscópicos ligeiros nos enxertos osteocondral. Até à data, a recuperação manual não afectou a rigidez, irregularidade superficial ou espessura da cartilagem da embolia. A colocação de enxertos ligeiramente maiores parece ser necessária para preservar as propriedades histológicas da tampa da cartilagem e pode também aumentar a sua estabilidade. Os enxertos maiores que 1 mm não mostraram alterações histológicas significativas, enquanto que os enxertos retirados e implantados no mesmo orifício mostraram um aumento da espessura da cartilagem e da densidade celular. Os estudos histológicos permitem a observação de colónias de condrócitos redondos e poligonais hipertróficos e vacúolos citoplásmicos. Embora a colocação ideal deva ser nivelada com a cartilagem articular adjacente para reduzir a pressão de contacto, esta colocação nem sempre é possível. A ressonância magnética pós-operatória confirmou colocações dentro de 1 mm da superfície articular em apenas 1/3 dos pacientes, e se for feito um furo na área receptora, o pico de pressão de contacto na área do defeito é aumentado em 20%. Estes picos de pressão voltarão ao normal quando os pinos da coluna inseridos estiverem nivelados com a cartilagem articular adjacente. Mesmo se a cavilha estiver apenas 0,5 mm acima da superfície da cartilagem articular, a pressão de contacto aumentará em quase 50% em comparação com uma cavilha de descarga. Em estudos com animais, embora a protuberância residual de 2mm do enxerto se reiniciará após o seu peso, isto resultará em fissuras perigráficas, crescimento de fibrina e porosidade óssea subcondral. Uma cavilha deprimida também aumenta a pressão em quase 10%. Num outro estudo, os espécimes colocados à descarga mostraram um espessamento mínimo ou alteração da estrutura histológica da cartilagem articular. Em contraste, os espécimes que foram afundados 1 mm mostraram um espessamento significativo da cartilagem (aumento de 54,7%). Quando a superfície articular permaneceu lisa, a hiperplasia de condrócitos, marcadores de maré elevada e infiltração vascular podiam ser encontrados na junção cartilage-osso dos espécimes. Para enxertos com 2 mm de subsidência, pode ser encontrada necrose da cartilagem e hiperplasia fibrosa. A principal vantagem dos enxertos histológicos osteocondral é a reconstrução da cartilagem hialina para substituir a hialina não durável ou a fibrocartilagem. Mais uma vez as biópsias intra-artroscópicas confirmaram a sobrevivência da cartilagem hialina na coluna osteocondral enxertada. Histologicamente, não houve provas de reparação de cartilagem na união hospedeiro/enxerto; contudo, foram encontradas ilhas de cartilagem hialina ligadas à “polpa” da fibrocartilagem. O osso esponjoso subjacente mostrou uma ponte óssea normal entre o hospedeiro e o osso do enxerto. A viabilidade celular da coluna osteocondral auto-enxertada não foi significativamente diferente da do controlo normal aos 6 meses de pós-operatório. A rigidez de indentação da coluna enxertada era semelhante à da área doadora contralateral. Ambos eram muito mais rígidos do que a cartilagem normal (incluindo a cartilagem condilar circundante). Clinicamente, verificou-se que a área doadora foi preenchida com cicatrizes de fibrocartilagem nos orifícios do doador de 4mm e 6mm sem enchimento de substituição em observações microscópicas secundárias. No entanto, em pacientes submetidos a enxerto de coluna osteocondral de 4mm e 6mm de cavilhas, a hipótese de morbilidade na área de enxerto, incluindo hemorragia pós-operatória excessiva e dor ligeira a moderada, tem sido relatada na literatura como sendo de apenas 3%. A maioria dos sintomas (95%) resolvidos no prazo de 6 semanas, mas tem sido relatada dor persistente. A perfuração de grandes furos em áreas com excesso de peso para recuperar material ou tomar demasiado material parece ser a causa mais provável. Um estudo recente realizado por Jackson e colegas usando ovelhas com um defeito osteocondral de camada inteira descobriu que um defeito de côndilo femoral de 6x6mm não tratado em camada inteira não sarava por si só. Existe uma chamada “zona de influência” na cartilagem circundante, resultando num desbaste e aplanamento da superfície articular da cartilagem. A área do defeito expande-se gradualmente para formar uma grande lesão foraminal, com o osso subcondral circundante e a cartilagem articular a cair na periferia do defeito. Quando Messner e Gillquist estudaram a reparação da cartilagem, referiam-se a esta carga adversa do defeito adjacente como “tensão marginal”. No seu estudo, 31 pacientes com uma única lesão unilateral de pelo menos 10mm de diâmetro foram acompanhados durante 14 anos e 12 tiveram uma redução no espaço articular de mais de 50% nas radiografias. O estudo do cadáver humano descobriu que o aumento do stress se concentrava nos bordos dos defeitos condilares de diâmetro igual ou superior a 10mm. Em defeitos com diâmetro inferior ou igual a 8 mm, o menisco absorveu eficazmente o aumento do stress. Para além do diâmetro e da profundidade de recuperação da cavilha, é provável que o local de recuperação seja um factor independente que contribua para a lesão na área doadora. As taxas de dimensão crítica, profundidade e estes factores que levam ao aumento das taxas de lesão são actualmente desconhecidos nos estudos humanos. Estes estudos serão dedicados a que mecanismo no local de extracção desempenha um papel importante na patogénese. Confirmarão certamente a eficácia do tratamento de lesões unilaterais de 10 mm de diâmetro. Estes dados também levantam outra questão, se uma lesão de 10 mm de diâmetro é candidata a tratamento, será razoável criar um defeito de 10 mm de diâmetro para obter um enxerto para reparar este defeito? A realização de um buraco de defeito e a implantação de um osso ou material sintético (aterro) na área do defeito reduz a morbilidade da área doadora, isto é conseguido evitando a erosão da parede lateral da área do defeito e fornecendo um substituto para estimular o crescimento ósseo e a reparação da superfície. Um desses materiais sintéticos é feito de poli(ácido láctico)-ácido glicólico, poli(ácido glicólico)-cross-éster e sulfato de cálcio. Este implante de substituição de enxerto pode ser utilizado para preencher o buraco no local de extracção e a sua eficácia na redução da taxa de lesões na área doadora está actualmente a ser avaliada num ensaio multicêntrico. Estas cavilhas têm sido estudadas nas articulações do joelho em animais. Observações em vários intervalos até 1 ano após a implantação não mostraram armadilhas significativas ou redundância óssea. Estas observações sugerem que a articulação e a cartilagem articular adjacente são estáveis após a implantação da substituição. Em estudos com animais, a análise histológica destes locais de implantação confirmou o crescimento ósseo e uma predominância de cartilagem hialina para a reparação de superfícies. Outro estudo utilizou diferentes materiais para preencher o defeito e produzir uma reparação de superfície fibrocartilaginosa. O preenchimento do defeito reduziu o sangramento excessivo, bem como a taxa de lesões na área doadora. A erosão da parede lateral da área defeituosa e a provisão de um substituto para estimular o crescimento ósseo e a reparação da superfície foi conseguida. O defeito condilar resultante tem geralmente um excelente resultado clínico. Uma análise de 10 anos de experiência relatou uma excelente taxa de 92%. Muitos outros autores relataram resultados semelhantes aos 24, 42 e 45 meses. Os autores relataram anteriormente uma melhoria nas pontuações de Lysholm de 33 e 44 no pré-operatório para 81 e 88 no pós-operatório. Após 45 meses de seguimento, utilizando as classificações do IKDC, 87% dos pacientes relataram que o seu joelho estava normal ou próximo do normal. A reartroscopia não revelou qualquer diferença no perfil ou aparência. A avaliação de RM pós-operatória mostrou a restauração da congruência da superfície articular em 92% dos pacientes, embora sinais anormais da medula subcondral estivessem presentes em 75% dos pacientes mesmo 4 anos após a cirurgia. Os resultados do enxerto em mosaico da coluna osteocondral da tíbia, patela e talo foram inconsistentes. A excelente taxa de reconstrução da superfície da tíbia foi de 87%, enquanto a taxa de reconstrução da superfície da patela e patela foi de 79%. Os defeitos traumáticos da cartilagem são tratados com enxertos osteocondral com excelentes resultados em mais de 80% dos pacientes. Os melhores resultados foram obtidos em pacientes com lesões de cartilagem isoladas e naqueles que necessitavam de menos implantes. O enxerto osteocondral também tem sido utilizado com sucesso no tratamento da condrite esfoliativa e osteonecrose do fémur. Os seguintes diagnósticos, incluindo osteonecrose, osteocondrite exfoliativa e lesão traumática da cartilagem, não afectam o resultado clínico. No entanto, lesões maiores que 6cm2 com aumento da produção de tecido fibroso e uma lacuna entre o enxerto e o tecido hospedeiro têm resultados mais fracos. O aumento da idade dos pacientes conduzirá também a resultados deficientes. Se o paciente tiver menos de 30 anos de idade, 90% pode voltar ao movimento sem dor, enquanto que para os pacientes com mais de 30 anos de idade, apenas 23% pode voltar ao movimento sem dor. Em resumo, o auto-enxerto artroscópico artroscópico é indicado para lesões unilaterais de cartilagem articular em camada inteira com lesões na gama de 1 a 2,5 mm de diâmetro. A estabilidade e o bom alinhamento da articulação do joelho são importantes para se obter um bom resultado. Este procedimento não pode ser utilizado para tratar uma vasta gama de osteoartropatias. O auto-enxerto artroscópico artroscópico permite a reconstrução da cartilagem articular hialina através da correspondência da banda do enxerto. Este método é económico, pode ser feito em regime ambulatório, e a superfície reconstruída é durável com excelentes resultados a longo prazo.