As fracturas do colo do fémur representam aproximadamente 3,58% de todas as fracturas e são comuns nas pessoas idosas. Ao mesmo tempo, o número de pacientes em adultos jovens está a aumentar de ano para ano. medida que o diagnóstico e tratamento das fracturas do colo femoral e a investigação teórica continuam a avançar, reconhece-se cada vez mais que o tratamento cirúrgico agressivo pode melhorar muito a qualidade de vida dos pacientes e prolongar as suas vidas. A fixação múltipla de unhas de compressão oca de fraturas do colo femoral é agora o principal método defendido. A utilização do arco em C para compreender rápida e facilmente a orientação e posição do pino guia e o alinhamento da fractura do colo femoral é crucial para o sucesso do procedimento.
1. dados e métodos
1.1 Dados gerais
Havia 31 pacientes com fracturas do colo do fémur, 13 homens e 18 mulheres, com idades entre os 45-78 anos, com uma média de idade de 62,5 anos. Segundo a tipagem de Garden: 7 casos de tipo II 15 casos de tipo III 6 casos de tipo IV; ou 7 casos de tipo deslocado sem deslocação 21 casos de tipo deslocado.
1.2 Preparação pré-operatória e calendário da cirurgia
Após a admissão, os doentes foram submetidos a exames pré-operatórios, controlo da tensão arterial e do açúcar no sangue e outros tratamentos médicos. 28 casos foram tratados com fixação interna e 3 casos foram tratados com substituição artificial das articulações. Um paciente teve uma fractura do colo femoral com osteoartrite da anca; um paciente tinha 78 anos de idade com doença cardíaca pulmonar e estava em mau estado geral; e um paciente tinha perdido a fixação interna três semanas após a fixação interna. Todos os 31 pacientes foram operados o mais cedo possível, quer como emergência, quer o mais cedo possível. O tempo entre cirurgia e lesão neste grupo variou de 2 a 118 horas, com uma média de 24,5 horas.
1.3 Abordagem cirúrgica
Após anestesia bem sucedida, o paciente foi colocado supino na mesa de operações com a anca afectada elevada. Em primeiro lugar, a deformidade de rotação externa abreviada é corrigida através do rapto do membro afectado na posição endireitada e do rapto e rotação interna do membro afectado, se a fractura for reposicionada na posição ortogonal é feita uma pequena incisão longitudinal abaixo do trocânter maior da anca afectada para expor o osso abaixo do trocânter maior. Dois ou três pinos-guia são inseridos ao longo do colo do fémur com a ajuda de uma guia paralela. A fluoroscopia do colo do fémur, seguida de flexão da anca e do joelho e rapto do membro afectado, ou seja, fluoroscopia de rã, é utilizada para observar a posição dos pinos-guia na posição axial do colo do fémur. Uma vez todos satisfeitos, a profundidade do pino guia é medida e podem ser aparafusados 2-3 pregos roscados ocos pressurizados. Se o reposicionamento inicial for fraco em várias ocasiões, uma incisão limitada pode ser considerada para revelar a linha de fractura anterior enquanto expõe o osso longitudinal abaixo do trocânter maior. Após um reposicionamento satisfatório e uma forte fixação interna, a hemorragia e os coágulos sanguíneos na cavidade articular aumentarão a pressão na cavidade articular, resultando no chamado “efeito temponade”, pelo que a punção intra-articular deve ser realizada para reduzir a pressão na cavidade articular, o que tem um certo efeito na redução da incidência de necrose da cabeça femoral.
1.4 Gestão pós-operatória
Após a cirurgia, usar um sapato “ding” e travar a anca e o joelho afectados na cabina externa. Para além dos antibióticos, aplicar medicamentos para melhorar a microcirculação. Outras precauções devem ser tomadas, como em geral a gestão pós-operatória das fracturas.
2. resultados
O período médio de seguimento de 31 pacientes foi de 16,5 meses (8-36 meses). Todos os 28 pacientes com cirurgia de fixação interna mostraram um reposicionamento anatómico da fractura na radiografia. 26 casos tiveram cura óssea e 1 caso teve fractura não cicatrizante, e 1 caso teve necrose isquémica da cabeça femoral.
3. discussão
3.1 Quer para realizar fixação de fractura interna ou artroplastia artificial
Para a grande maioria dos doentes com fracturas do colo femoral, Dai Kejon [1] e outros acreditam que a fixação interna eficaz ainda deve ser o tratamento de eleição para as fracturas recentes do colo femoral. [Haidukewych GJ [5] et al. concluíram que a abordagem cirúrgica das fracturas intracapsulares do colo do fémur deve ser seleccionada de acordo com a condição do doente (a idade é mais importante do que o grau de deslocamento da fractura), sendo os parafusos esponjosos a primeira opção para doentes com menos de 70 anos de idade, independentemente do deslocamento da fractura; para doentes com mais de 70 anos de idade com Para pacientes com mais de 70 anos de idade com deslocamento, a artroplastia deve ser considerada em primeiro lugar. Em particular, deve-se tentar uma redução anatómica e uma forte fixação interna em pacientes com fracturas subtrocantéricas, pelas seguintes razões: (1) Embora a substituição artificial das articulações permita um movimento rápido do membro e a manutenção parcial do peso e reduza as complicações do repouso no leito. Contudo, com o desenvolvimento de materiais de fixação interna e a melhoria contínua das técnicas cirúrgicas, a fixação interna contemporânea pode satisfazer plenamente os requisitos acima referidos. A taxa de cura das fracturas também aumentou consideravelmente. A maioria da literatura relata agora taxas de cura pós-operatória de 85%-95% para fracturas do colo do fémur, 93% para Cassebaum [4] e 96% para Asnis [4]. A taxa de cura pós-operatória para as nossas fracturas foi de 92,8%, mas devido ao pequeno número de casos, isto precisa de ser mais explorado. (2) Embora uma elevada taxa de necrose isquémica da cabeça femoral ocorra com fracturas elevadas, menos de 50% dos doentes necessitaram de tratamento adicional devido aos sintomas [2]. (3) Embora confrontado com fracturas não cicatrizantes, no caso de fracturas intracapsulares, o local da fractura tem pouco ou nenhum efeito na cicatrização [3]. E este grupo de pacientes inclui pacientes com fracturas de grau não elevado. Além disso, o tratamento recebido não é exclusivamente a substituição da articulação protética. (4) A substituição artificial da articulação é relativamente mais traumática e sem sangue, enfrenta uma possível revisão, e não é um procedimento único. É claro que a substituição artificial das articulações é uma opção para os pacientes que não podem ser reposicionados satisfatoriamente e firmemente fixados ou que estão em mau estado geral e que não se espera que tolerem mais cirurgias, ou que sofrem de problemas de saúde mental que os impedem de cooperar. Além disso, os pacientes com mais de 65 anos de idade podem ser tratados individualmente, de acordo com as condições acima mencionadas. As indicações específicas relativas e absolutas podem ser encontradas em Kay’s Surgery, 8ª edição, e são reconhecidas internacionalmente.
3.2 Princípios de fixação interna das fracturas do colo do fémur
Os princípios da fixação interna para a redução das fracturas do colo femoral são a redução anatómica minimamente invasiva precoce e a fixação múltipla razoável das unhas. A cirurgia precoce ou aguda é conducente à recuperação da distorção vascular pós-fractura, compressão ou espasmo o mais rapidamente possível; o máximo reposicionamento anatómico pode obter a área de contacto máxima, o que é conducente à reconstrução do fluxo sanguíneo para a cabeça femoral e é uma condição importante para uma fixação interna bem sucedida; a fixação interna sólida, especialmente a fixação interna de parafuso de compressão oco múltipla que se tornou amplamente popular nos últimos anos, tem alcançado bons resultados cirúrgicos. Isto é confirmado pelos bons resultados cirúrgicos obtidos com a utilização de múltiplos parafusos de compressão ocos neste grupo.
3.3 A necessidade de uma cama de tracção ortopédica
Na nossa experiência, a tracção pré-operatória necessária e uma boa anestesia intra-operatória são os pré-requisitos para um reposicionamento anatómico, que é uma condição importante para uma fixação interna bem sucedida. Por esta razão, abandonámos o método anterior de reposicionamento com a ajuda de um leito de tracção ortopédico. Este método não é conducente ao ajustamento flexível da posição do membro afectado, movimento limitado da anca afectada, escolha inadequada de diferentes métodos de reposicionamento e má tracção. Se se deitar na mesa de cirurgia geral, pode utilizar o método Whitman de tracção no membro afectado, com contra-tracção na base da coxa, e após o comprimento original do membro ter sido restaurado, executar rotação interna e rapto. Mais importante ainda, se este método for inadequado, está também disponível um método Whitman modificado de tracção com a anca e o joelho flexionados numa posição de 90. O membro afectado deve ser rodado interna ou externamente para corrigir a inclinação posterior ou anterior, de modo a obter o máximo reposicionamento satisfatório.
3.4 Vantagens e desvantagens da fluoroscopia de rã da anca afectada na cirurgia
A fluoroscopia da anca afectada em posição de rã realiza-se com a anca e o joelho flexionados e a coxa rodada externamente a 30° para a mesa. Além disso, a superioridade da fluoroscopia da anca afectada em posição de rã também se pode reflectir no posicionamento do pino guia de descompressão do núcleo medular da cabeça femoral, no posicionamento do pino guia de fixação do DCS e noutros dispositivos de fixação interna para fracturas do colo femoral. A desvantagem é que o paciente e o pessoal médico são expostos a um elevado nível de radiação de raios X e devem ser protegidos.
Em resumo, o reposicionamento assistido fluoroscópico da anca afectada em posição de rã permite um reposicionamento máximo e simplifica a manipulação fluoroscópica intra-operatória; o tratamento de eleição para as fracturas recentes do colo do fémur é o reposicionamento das fracturas com fixação interna de parafuso oco.