1) Como se desenvolve a tuberculose da coluna vertebral? A tuberculose da coluna vertebral é uma doença infecciosa muito comum. Ocorre em crianças e adolescentes e tem uma taxa de incapacidade muito elevada, afectando gravemente a saúde dos jovens. É uma forma secundária de tuberculose em que a lesão primária é a tuberculose pulmonar ou gastrointestinal e o organismo de origem é, na sua maioria, Mycobacterium tuberculosis. Mais de 50% das pessoas com tuberculose pulmonar têm uma combinação de tuberculose óssea e articular. A tuberculose da coluna vertebral representa cerca de 48% da tuberculose óssea e articular, sendo a tuberculose da coluna lombar o local mais comum. A incidência da tuberculose da coluna cervical, torácica, toracolombar, lombar e lombossacral é de 1s3,1s2,5s7,1s1,5 nessa ordem. 2. Qual é o perigo da tuberculose da coluna vertebral para o corpo humano? A tuberculose da coluna vertebral é um dos tipos mais perigosos de sistema ósseo e articular e pode levar à destruição óssea, deformidade e paralisia. No decurso do tratamento, vários métodos de tratamento não padronizados podem levar a diagnósticos indesejáveis, diagnósticos errados, abcessos pós-operatórios, formação do tracto sinusal e incisões cirúrgicas não cicatrizantes, levando à deterioração da doença, recidiva e paraplegia. Em casos graves, a propagação da tuberculose pode levar a uma meningite tuberculosa, que pode resultar na morte do paciente. Isto não resolve a dor do paciente, mas aumenta a sua dor e a sua carga financeira. 3) Quais são as manifestações clínicas e os sinais de tuberculose espinal? (1) Os sintomas sistémicos incluem mal-estar geral, fadiga, perda de apetite, perda de peso, febre baixa durante a tarde, afrontamentos e suores nocturnos, e outros sintomas de toxicidade ligeira e perturbações nervosas vegetativas. Se ocorrer uma infecção mista no abcesso, pode desenvolver-se uma febre alta. A febre é mais comum nas crianças, que não gostam de brincar, chorar ou gritar durante a noite. Se a tuberculose for combinada, pode ocorrer tosse, expectoração, hemoptise ou falta de ar. (2) Os sintomas da dor aparecem frequentemente cedo e são proporcionais à extensão da lesão, aumentando com o caminhar e o esforço e diminuindo com o repouso. A dor pode ser classificada como localizada ou radiante. A dor localizada é normalmente encontrada em ambos os lados dos processos espinhosos das vértebras afectadas ou entre os processos espinhosos e as espinhas, e é frequentemente encontrada na área da coluna vertebral afectada. Quando a lesão afecta uma raiz nervosa, pode ocorrer dor radiante na área de inervação do segmento nervoso correspondente. O local da dor é por vezes inconsistente com a lesão, e os pacientes com lesões na região toracolombar queixam-se frequentemente de dor lombossacral. Se a lesão comprimir a medula espinal e as raízes nervosas, a dor pode ser bastante intensa e irradia ao longo das raízes nervosas. A dor por pressão local é menos pronunciada porque as vértebras estão distantes do processo espinhoso: a percussão sobre o processo espinhoso local pode causar dor. (3) As anomalias posturais variam na postura adoptada pelo doente devido à localização da lesão. Os doentes com tuberculose cervical têm frequentemente deformidades oblíquas no pescoço. Os pacientes com tuberculose da coluna toracolombar, lombar e lombossacral tentam inclinar a cabeça e o tronco para trás quando estão de pé ou a andar, e preferem usar as mãos para segurar a cadeira quando estão sentados a fim de reduzir a pressão do seu peso sobre as vértebras afectadas. Os doentes com tuberculose da coluna lombar tentam apanhar coisas do chão dobrando os joelhos, flexionando os quadris, evitando inclinar-se, e usando as mãos para segurar a parte da frente das coxas quando se levantam, o que se chama um teste de apanhar positivo. (4) A cifose da deformidade espinal é mais comum. A convexidade posterior é comum na tuberculose espinal torácica, a maioria das vezes a convexidade angular e lateral é incomum e não grave. A curva fisiológica normal dos segmentos cervical e lombar dobra-se para a frente, de modo que a cifose é menos pronunciada após a ruptura do corpo vertebral, enquanto a cifose do segmento torácico é mais pronunciada devido à sobreposição entre a cifose fisiológica e patológica. Em crianças com tuberculose torácica, o número de vértebras afectadas é elevado, tornando muito fácil o desenvolvimento de uma deformidade cifótica. (5) O espasmo muscular começa como um espasmo reflexo dos músculos paravertebrais da coluna vertebral causado pela dor, que depois se transforma em tensão muscular espástica e causa algumas posturas anormais, ou seja, posturas forçadas. A postura forçada varia em diferentes áreas, tais como o pescoço inclinado em pacientes com tuberculose cervical e a marcha altiva em pacientes com tuberculose toracolombar. Nas crianças e nos jovens, pode observar-se “rigidez” e escoliose. A restrição do movimento espinhal à noite após a criança ter adormecido faz com que os músculos da coluna vertebral numa determinada posição indolor tenham espasmos e relaxem, causando dor ao virar-se ou mudar de posição, resultando num súbito e doloroso “choro nocturno da criança” que é mais comum nas crianças. (6) Restrição do movimento espinal devido ao espasmo protector dos músculos que envolvem a lesão. As vértebras cervicais e lombares, que têm uma maior amplitude de movimento, são facilmente detectadas, enquanto que as vértebras torácicas, que têm menos movimento, são menos facilmente detectadas. (7) Os abcessos frios são frequentemente um dos sinais que os doentes apresentam à clínica, e por vezes são confundidos com tumores. Os abscessos formam-se na parede faríngea posterior da coluna cervical superior e podem fluir para baixo de ambos os lados para o triângulo cervical posterior e para baixo para o mediastino posterior. O pus da coluna torácica inferior forma frequentemente um abcesso do músculo psoas maior, que pode mesmo estender-se até à superfície do peito e aparecer na parede torácica anterior. Na tuberculose da coluna lombar, formam-se frequentemente abcessos do músculo principal do psoas, que por sua vez podem fluir para a fossa ilíaca ou para o aspecto posterior do ligamento inguinal, formando um abcesso da fossa ilíaca. (8) A disfunção neurológica é causada pela compressão directa da medula espinal pelo tecido tuberculoso, o que pode levar a disfunção neurológica, manifestada como disfunção sensorial e motora das extremidades e disfunção urinária e fecal. 4) Quais são os tratamentos para a tuberculose espinal? A quimioterapia é a base do tratamento, e outros tratamentos, incluindo a cirurgia, devem ser considerados como adjuvantes. É recomendada uma dieta rica em proteínas e calorias e rica em vitaminas. Em casos de estado nutricional particularmente pobre, podem ser administradas pequenas e frequentes transfusões de sangue fresco, aminoácidos, leite gordo e outros fluidos altamente nutritivos para melhorar a condição. A fadiga deve ser evitada tanto quanto possível e deve ser dado um descanso adequado. Deve ser dada atenção à travagem, e deve ser dado um descanso de cama rigoroso às pessoas em mau estado geral, com temperatura corporal elevada, paraplegia ou vértebras instáveis. O nosso actual regime padrão de quimioterapia para a tuberculose óssea e articular é uma combinação de isoniazida, rifampicina, etambutol e estreptomicina. Após 3 meses de tratamento intensivo, deixar de utilizar estreptomicina e continuar com isoniazida, rifampicina e etambutol durante 6 a 15 meses, por uma duração total de 9 a 18 meses. Doses e métodos específicos: isoniazida 300mg, rifampicina 450mg, etambutol 750mg, diariamente (tudo tomado de manhã com o estômago vazio), estreptomicina 0,75g, injecção intramuscular, uma vez por dia (aplicado durante os primeiros 3 meses de tratamento). 5) Em que casos é necessária uma cirurgia para a tuberculose espinal? ① biopsia de punção fechada negativa com diagnóstico patológico claro; ② compressão da medula espinal com sinais neurológicos; ③ deformidade significativa ou destruição severa do corpo vertebral; ④ infecções mistas onde o tratamento conservador não é eficaz; ⑤ dor persistente ou sedimentação sanguínea elevada persistente; ⑥ formação e co-infecção do tracto sinusal.