Com a crescente compreensão da doença de Crohn, é agora geralmente aceite que o tratamento farmacológico é a base da doença de Crohn, sendo que a grande maioria dos pacientes necessita de medicação para controlar e aliviar a doença e retardar a sua recorrência. No entanto, ainda não há substituto para a cirurgia na gestão da doença de Crohn, e muitas das complicações da doença de Crohn devem ainda ser abordadas cirurgicamente, e em alguns pacientes gravemente doentes, a cirurgia pode mesmo ser o único meio de salvar vidas.
Embora a medicação seja a base do tratamento da doença de Crohn, a maioria dos pacientes ainda necessita de cirurgia durante o curso da doença. As estatísticas mostram que 78% dos pacientes com um historial de doença de Crohn de mais de 20 anos necessitam de tratamento cirúrgico, mas as ressecções intestinais frequentes podem transformar rapidamente os pacientes em síndromes curtas, pelo que a ressecção cirúrgica deve ser abordada com grande cautela. É geralmente aceite que o tratamento cirúrgico é principalmente indicado nos casos em que a terapia medicamentosa falhou ou em que surgiram complicações cirúrgicas, conhecidas como doença complexa de Crohn. O fracasso da terapia medicamentosa é definido como terapia hormonal ineficaz, dependência hormonal, crises ou deterioração persistente durante a terapia medicamentosa, e complicações significativas relacionadas com medicamentos, enquanto que as complicações cirúrgicas são definidas como estrangulamento intestinal, obstrução, hemorragia, perfuração, fístula intestinal, colite tóxica, abcessos e cancro. Em casos sem complicações cirúrgicas, a ressecção não é recomendada, mesmo que a lesão seja encontrada durante a cirurgia. No processo de implementação, se a lesão afectar seriamente a condição geral, levando a uma grave desnutrição, anemia e atraso de desenvolvimento nos adolescentes, as indicações para cirurgia podem ser relaxadas adequadamente; enquanto que para pacientes com anomalias combinadas de outras funções orgânicas, lesões orgânicas facilmente agravadas após a cirurgia ou com elevado risco de conduzir rapidamente a síndrome do intestino curto, as indicações para cirurgia devem ser rigorosamente controladas.
Optimização das estratégias de tratamento
A doença de Crohn é frequentemente complicada por perfuração intestinal crónica e penetração em órgãos adjacentes, resultando em fístulas com o canal intestinal, bexiga, vagina e parede abdominal, ou, se penetrar na cavidade abdominal ou retroperitoneu, na formação de abcessos abdominais ou retroperitoneurais. Se o paciente estiver mal nutrido, com glucocorticoides ou imunomoduladores de longa duração, o abcesso não é facilmente confinado e a infecção sistémica pode facilmente desenvolver-se, levando a vários graus de comprometimento do funcionamento dos órgãos.
Como o doente está frequentemente muito doente, não há espaço para qualquer desvio no tratamento e, portanto, o controlo da infecção tem de ser muito estratégico. Vemos frequentemente na clínica que muitos pacientes têm sido “bombardeados” com antibióticos de largo espectro durante longos períodos de tempo antes do tratamento cirúrgico, e alguns pacientes têm infecções fúngicas graves ou resistentes a medicamentos que deixam o clínico sem opções antibióticas. De acordo com os princípios do tratamento cirúrgico, se se tiver formado uma perfuração intestinal clara ou um abcesso, então a drenagem cirúrgica é necessária, e se ainda houver esperança de se colocar medicamentos para controlar a infecção, isto só irá atrasar o tratamento e criar problemas para o tratamento subsequente. Embora tenha sido relatado que o infliximab monoclonal de anticorpos TNF resultou na cura espontânea das fístulas intestinais, a fístula não cicatrizará sem a drenagem da infecção.
Em termos de métodos de drenagem, os melhores resultados devem ser alcançados com um trauma mínimo. Isto não é difícil de conseguir com as técnicas de imagem altamente desenvolvidas de hoje em dia. Para abcessos limitados, a técnica básica é a punção e drenagem guiada por TAC. O objectivo básico da punção e drenagem é resolver a infecção o mais rapidamente possível e esperar que a infecção seja controlada e que o estado geral do paciente melhore antes da cirurgia electiva, a fim de alcançar uma alta taxa de sucesso do tratamento e evitar fazer anastomoses excisionais no caso de abcessos combinados ou cortar o abcesso na cavidade abdominal e expor todo o abdómen à contaminação por pus. Alguns pacientes podem ser curados por punção e drenagem da fístula enterocutânea. Também se deve ter cuidado ao perfurar e drenar para evitar a passagem através de órgãos vitais ou do intestino e para evitar lesões induzidas medicamente. Ao perfurar e drenar, procurar alcançar o efeito de drenagem desejado no menor tempo possível e escolher um dreno de maior calibre; após uma perfuração bem sucedida, se o pus for espesso, pode ser utilizada drenagem por pressão negativa ou drenagem por pressão negativa + descarga. Após a drenagem de um abcesso causado por perfuração intestinal, o conteúdo intestinal ainda pode entrar na cavidade de abcesso e a infecção não pode ser facilmente controlada. Portanto, na perspectiva de controlar a infecção e limpar a cavidade do abcesso, a implementação de um estoma externo no intestino delgado proximal à fístula enquanto drena o abcesso e bloqueia o caminho para o conteúdo intestinal entrar no abcesso pode ajudar a destruir rapidamente a infecção e a controlar a condição.
Em casos de abcessos abdominais ou retroperitoneais combinados, é importante ser muito cauteloso ao realizar uma ressecção e anastomose do intestino doente, uma vez que o paciente se encontra num estado de infecção sistémica, catabolismo grave, desnutrição, insuficiência de órgãos, imunossupressão e infecção abdominal podem afectar seriamente a cura da anastomose intestinal, e uma vez que ocorre uma fístula anastomótica, o paciente sofre um segundo golpe e é vulnerável à falência de múltiplos órgãos e à morte. Portanto, quando se lida com doentes críticos, os princípios da cirurgia de controlo de danos devem ser utilizados activamente, utilizando os meios cirúrgicos menos invasivos para abordar questões-chave como a infecção, e corrigir activamente a acidose e a disfunção de coagulação para assegurar um tratamento bem sucedido. O autor tratou com sucesso uma série de casos de abcessos abdominais graves ou retroperitoneais combinados nos últimos anos, um exemplo dos quais é dado a seguir.
Aplicação dos princípios da cirurgia de controlo de danos
O paciente Wang XX, homem, 41 anos de idade, foi internado num hospital local com doença de Crohn ileal durante 5 anos com uma massa abdominal inferior direita durante 2 meses. Foi tratado com prednisona, metilprednisolona, ciclofosfamida de alta dose e outra terapia de choque imunossupressor, que foi ineficaz, com hipertermia recorrente, desnutrição extrema, hemocitopenia completa, um enorme abcesso retroperitoneal direito com ruptura transescrotal e uma pontuação CDAI de 280. Na admissão, a endostase foi agressivamente corrigida e foi efectuado um tratamento cirúrgico de emergência. Como a cavidade abdominal estava livre de contaminação, o abdómen foi avançado, o íleo foi cortado na extremidade proximal do abcesso, um estoma externo foi colocado proximalmente para criar condições de suporte nutricional enteral pós-operatório, a extremidade distal foi fechada para evitar que o conteúdo intestinal entrasse na cavidade do abcesso e o abdómen foi fechado. Após a drenagem, os órgãos retroperitoneais direitos foram completamente expostos e os grandes vasos sanguíneos foram expostos na cavidade de abscesso, que era propensa a ruptura e hemorragia, pelo que a operação foi completada enchendo a cavidade de abscesso com várias almofadas de gaze iodophor envolvidas com tubos de drenagem de pressão negativa. Após a operação, o paciente foi internado na UCI, onde foi activamente reanimado, a endostase foi corrigida, a nutrição enteral foi restaurada e os pensos de gaze foram mudados a cada 48-72h na sala de operações. Após meio mês, a cavidade de abscesso foi significativamente reduzida e a granulação foi fresca.
O processo de tratamento deste paciente reflecte plenamente os princípios da cirurgia de controlo de danos: em caso de infecção retroperitoneal grave e disfunção de vários órgãos, se for realizada uma ressecção intestinal e uma anastomose, se a operação for traumática e a cavidade do pus estiver aberta para a cavidade abdominal, várias complicações graves são inevitáveis após a operação, mesmo com risco de vida. Se a infecção puder ser eliminada e o estado geral melhorar, há esperança de que o paciente sobreviva. Assim, realiza-se a drenagem do abcesso e a ileostomia, o que resolve o problema da infecção e proporciona uma via de nutrição intestinal. A cavidade de abscesso é preenchida para evitar a formação de abscesso residual pós-operatório e hemorragia.
Note-se a distinção entre a doença de Crohn cólica e a colite ulcerosa
A doença de Crohn pode ocorrer em todas as partes do tracto gastrointestinal, incluindo o cólon. Os pacientes com UC que não responderam à medicação também devem ser tratados cirurgicamente, mas com uma ressecção colorrectal total e um procedimento cirúrgico como o Soave para preservar a função do esfíncter anal, e uma bolsa ileal para melhorar a função intestinal pós-operatória do paciente. A função intestinal pós-operatória do paciente é melhorada através da utilização de bolsas ileais. Se for feito um diagnóstico errado e se for realizada uma ressecção parcial do segmento intestinal num paciente com CU, os sintomas pós-operatórios podem persistir ou mesmo surgir complicações. Se for realizada uma colectomia total num doente com a doença de Crohn, o cólon saudável que não é afectado pela lesão é também inocentemente removido, o que não impede a recorrência da lesão. A UC pode ser difícil de distinguir da doença de Crohn na fase aguda, especialmente se for complicada por colite fulminante, mas uma colectomia total pode ser realizada, mas uma anastomose ileoanal ou ileostomia não deve ser realizada.
Foco na manutenção da função dos órgãos perioperatórios e apoio nutricional
Muitos pacientes com doença de Crohn complicada estão mal nutridos devido a uma ingestão nutricional inadequada e a um aumento do consumo nutricional devido a infecções, e são propensos a complicações pós-operatórias tais como incisão deficiente e cicatrização anastomótica, infecções pulmonares, abdominais ou sistémicas, deterioração do estado nutricional, perturbações electrolíticas e disfunções orgânicas. Por conseguinte, deve ser dada especial atenção ao apoio e manutenção da função dos órgãos no período perioperatório durante o processo de tratamento. A discussão e avaliação pré-operatória adequada da função de todos os órgãos, incluindo o estado nutricional, é levada a cabo para preparar adequadamente para possíveis problemas pós-operatórios e para os prevenir e gerir activamente. Para pacientes em mau estado geral no pré-operatório, o apoio nutricional deve ser administrado activamente no pré-operatório, se as condições o permitirem, se se estimar que a recuperação seja difícil após a cirurgia. A alimentação por si só é frequentemente lenta para melhorar o estado nutricional e em casos de disfunção intestinal ou complicações pós-operatórias, os pacientes são limitados na alimentação, enquanto que a nutrição enteral ou parenteral pode ser implementada na sua maioria. Os pacientes mal nutridos apresentam frequentemente uma série de sintomas clínicos após a cirurgia, tais como desequilíbrio na homeostase interna, edema proteico baixo ou líquido tóraco-abdominal, dificuldade em ventilar fora do ventilador ou infecção pulmonar, quando o tratamento mais eficaz é o apoio nutricional, que muitas vezes alcança resultados inesperados. A questão das vias de suporte nutricional pós-operatório deve ser considerada durante a cirurgia e uma gastrostomia ou jejunostomia deve ser feita, se necessário, para facilitar o suporte nutricional pós-operatório.
Problemas com glucocorticoides
Os glicocorticóides (GC) são um dos medicamentos mais importantes no tratamento da doença de Crohn e muitos pacientes são considerados para cirurgia apenas depois de a terapia de GC ter falhado. A utilização de GC perioperatória é, portanto, um tópico importante e, quando não é gerida adequadamente, pode levar não só a complicações graves mas também à indução de uma crise adrenal e mesmo à morte.
A principal hormona libertada pelo córtex adrenal é o cortisol, e a secreção de cortisol aumenta significativamente em situações stressantes, cuja magnitude está relacionada com o grau de stress. As citocinas circulantes regulam a secreção de cortisol influenciando o sistema do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e afectam o metabolismo do cortisol e a sua ligação aos receptores. A elastase neutrofílica nos tecidos inflamados aumenta a concentração de cortisol livre nos tecidos através da decomposição das proteínas de ligação ao cortisol, e estes efeitos são importantes na regulação da resposta inflamatória. Concentrações elevadas de citocinas no sangue de pacientes infectados podem inibir a síntese de adrenocortisol e levar à resistência sistémica do tecido ao GC, de modo que o organismo pode ainda apresentar sinais de insuficiência adrenocortical, mesmo quando a secreção cortical adrenal é normal. O tratamento exógeno de GC pode inibir a libertação de CRH e ACTH e até levar à atrofia adrenal. O efeito inibidor depende da quantidade e duração da utilização de GC e varia muito entre indivíduos. O efeito supressor pode persistir durante vários meses após a interrupção da terapia de GC exógena. Portanto, nos doentes que utilizam mais de 30 mg de hidrocortisona, 7,5 mg de prednisona ou 0,75 mg de dexametasona por dia durante mais de 3 semanas, deve ter-se o cuidado de prevenir a insuficiência adrenal. duração do tratamento com GC, dose máxima e dose total são indicadores importantes para avaliar a presença ou ausência de inibição do eixo HPA. a secreção de GC não varia significativamente com a idade, mas está relacionada com o peso corporal, metabolismo de GC e outro fármaco O efeito da droga é relevante.
O diagnóstico clínico da insuficiência adrenocortical é por vezes difícil devido à falta de especificidade dos sintomas, como é o caso dos doentes com a doença de Crohn. A insuficiência adrenocortical deve ser considerada nos pacientes em uso prolongado de GC que desenvolvem sintomas como fraqueza, náuseas, vómitos e síncope postural após a descontinuação do fármaco. Em pacientes perioperatórios, a insuficiência adrenocortical deve ser altamente suspeita se sintomas como diarreia, hiponatremia e hipercalemia ocorrerem, ou se a hipotensão estiver presente apesar de um volume de sangue adequado.
Em situações tais como stress ou cirurgia, a procura de GC pelo organismo aumenta e é necessário um suplemento exógeno. Se o paciente estiver em GC pré-operatório ou tiver estado nele dentro de 1 ano, a hiperalgesia deve ser considerada e deve ser dado um suplemento, a menos que tenha sido durante um período de tempo muito curto (<3 semanas) ou se tiver sido demonstrado que o seu eixo HPA está a funcionar normalmente. Não confie nos resultados dos níveis de GC, pois são influenciados por uma série de factores e o tratamento deve ser considerado sempre que houver um historial relevante: hidrocortisona na dose de 300mg/d antes da cirurgia, uma gota contínua de hidrocorteção a cada 4h durante a cirurgia, hidrocorteção ainda necessária no pós-operatório a 200-300mg/d, e se o nível de stress aumentar, a quantidade de GC dada também deve ser aumentar e reduzir gradualmente a dose quando a condição se estabilizar.
A maioria dos agentes imunossupressores pode ser retirada com segurança antes da cirurgia, incluindo azatioprina, 6-mercaptopurina e infliximab, sem aumento significativo na incidência de complicações pós-operatórias, mas não em pacientes em GC. uma revisão de Aberra analisou 159 pacientes com DII submetidos a cirurgia electiva, 56 em GC no pré-operatório e 52 em 6-MP ou azatioprina, e mostrou que a utilização de GC foi capaz de aumentar significativamente a incidência de complicações infecciosas graves pós-operatórias (14). Os pacientes com GC podem ter uma temperatura normal e contagem de glóbulos brancos após o início da infecção, e a resposta inflamatória local não é forte e muitas vezes não é detectada até que a infecção seja mais grave. A incidência de infecção está relacionada com a gravidade da doença e a duração e dosagem da utilização de GC, por isso, para os doentes que utilizam GC no pré-operatório, é importante estar atento à ocorrência de infecção após a cirurgia e lutar pela detecção precoce, administração atempada de medicação e drenagem cirúrgica, etc. A GC pode também promover a neovascularização anormal de pequenos vasos sanguíneos, causando dilatação capilar, e ao mesmo tempo, devido à infecção e outras razões facilmente levar à acidose e função de coagulação anormal, pelo que a hemorragia intra-operatória é fácil de A hemorragia deve ser evitada. Os pacientes com GC são propensos a deiscência incisional ou hérnia incisional devido à inibição do crescimento das fibras coloidais e à reduzida capacidade de cicatrização da incisão, pelo que a remoção da sutura deve ser atrasada e deve ser dada atenção à redução das suturas.
A GC é um dos tratamentos importantes para a doença de Crohn e salvou a vida de muitos pacientes. Contudo, a GC convencional só pode ser utilizada para induzir a remissão e não para tratamento de manutenção, porque os seus efeitos secundários são demasiado grandes e o risco de intervenção cirúrgica aumenta significativamente com a utilização a longo prazo. Por conseguinte, a escolha de medicação de manutenção deve ser considerada logo que os sintomas da doença de Crohn sejam induzidos a remeter com a GC, e não deve haver receio de recorrência dos sintomas e a longo prazo dependência da GC.