Declaração
Esta directriz de prática clínica foi desenvolvida e publicada pelo Grupo de Trabalho Multidisciplinar Voluntário da AAOS com base numa revisão sistemática da investigação clínica científica actual e das abordagens diagnósticas e terapêuticas prevalecentes. As directrizes não se destinam a ser um protocolo de tratamento de tamanho único, mas devem ser adaptadas à situação específica do paciente em termos de diagnóstico e tratamento. A situação clínica real pode não ser idêntica à de um ensaio clínico, e o diagnóstico e tratamento de cada paciente deve ser julgado de forma independente pelo médico, numa base individual.
Visão geral
Esta directriz baseia-se numa revisão sistemática da investigação publicada sobre lesões por LCA em adultos e adolescentes. Para além de fornecer recomendações de tratamento, a directriz também identifica lacunas na literatura e áreas para investigação futura.
A directriz destina-se a todos os médicos e cirurgiões treinados que tratam lesões do LCA, bem como a decisores políticos e outros profissionais que desenvolvem directrizes práticas.
História e exame das lesões do LCA
Existem fortes provas de que os médicos devem realizar um exame do músculo esquelético do membro inferior juntamente com um historial completo da condição em questão para ajudar a fazer um diagnóstico preciso de uma lesão do LCA.
Força da recomendação: forte
Exame radiológico do ligamento cruzado anterior
Embora faltem provas fiáveis, o Grupo de Trabalho acredita que nos casos de lesão do joelho em que o exame inicial revela sintomas (fraqueza, dor, encravamento) e sinais (derrame articular, instabilidade articular sobre o peso, dor de pressão localizada, limitação de movimento, frouxidão articular patológica), deve ser realizada uma radiografia positiva e lateral do joelho para esclarecer a presença de uma fractura que exija uma gestão de emergência.
Força recomendada: consenso
Exame de ressonância magnética do ligamento cruzado anterior
Evidências fortes apoiam que a RM pode clarificar o diagnóstico de uma lesão do LCA e detectar ainda mais lesões combinadas de outros ligamentos, meniscos ou cartilagem articular.
Força da recomendação: forte
Ligamento cruzado anterior em crianças
Existem poucas provas que sustentem a necessidade de reconstrução cirúrgica de lesões do LCA em menores em desenvolvimento esquelético, reduzindo assim limitações funcionais e instabilidade articular recorrente durante o movimento que de outra forma poderiam resultar em mais lesões.
Intensidade recomendada: limitada
Ligamento cruzado anterior em jovens com altos níveis de actividade
As provas de intensidade moderada apoiam que a reconstrução cirúrgica deve ser realizada em pacientes jovens (18-35 anos) com lacerações do LCA de alta actividade.
Força recomendada: moderada
Reparação de LCA e menisco
Há poucas provas que sustentem que em doentes com lesões combinadas do LCA e menisco reparável, a reconstrução do LCA deve ser realizada em conjunto com a reparação meniscal, o que pode melhorar a função.
Força recomendada: limitada
Instabilidade recorrente da articulação devido ao LCA
A evidência limitada que compara o tratamento não cirúrgico da instabilidade articular recorrente com a reconstrução do LCA mostrou que a reconstrução do LCA pode reduzir o laxismo patológico da articulação.
Força recomendada: limitada
Tratamento conservador do ligamento cruzado anterior
As provas limitadas apoiam a opção de tratamento não cirúrgico para pacientes com baixa actividade e laxismo articular insignificante.
Intensidade recomendada: limitada
Cronologia da cirurgia do ligamento cruzado anterior
As provas de resistência moderada apoiam que em casos que requerem reconstrução do LCA, a cirurgia deve ser realizada no prazo de 5 meses após a lesão para preservar a cartilagem articular e o menisco.
Força recomendada: moderada
Lesão combinada do ligamento colateral medial do ligamento cruzado anterior
Existem provas limitadas para apoiar a reconstrução do LCA em casos com ligamentos colaterais tanto do LCA como do ligamento colateral medial, enquanto que o tratamento não cirúrgico dos ligamentos colaterais mediais é uma opção.
Força recomendada: limitada
Ligamento cruzado anterior e joelho cruzado
Embora não haja provas clínicas fiáveis, o Grupo de Trabalho acredita que os pacientes com lágrimas de LCA que tenham uma lesão meniscal deslocada que resulte numa articulação entrelaçada devem ter o joelho “desbloqueado” imediatamente para evitar contraturas fixas de flexão do joelho.
Força recomendada: consenso
Reconstrução de um ou dois feixes do ligamento cruzado anterior
Há fortes evidências de que a reconstrução intra-articular do LCA pode ser de reconstrução simples ou dupla, com resultados pós-operatórios comparáveis.
Força recomendada: forte
Fonte de auto-enxerto do ligamento cruzado anterior
Evidências fortes apoiam que a reconstrução intra-articular do LCA pode ser realizada com um enxerto de tendão ósseo-patellar ou com um enxerto de tendão de cordão N, com resultados pós-operatórios comparáveis.
Força recomendada: forte
Auto-enxerto ou aloenxerto para o ligamento cruzado anterior
Há fortes evidências de que a reconstrução do LCA pode ser realizada com um auto-enxerto ou um aloenxerto devidamente tratado, com resultados pós-operatórios comparáveis. No entanto, esta conclusão não pode ser extrapolada para todos os aloenxertos ou para todos os pacientes, tais como pacientes mais jovens ou pacientes com altos níveis de actividade.
Intensidade recomendada: forte
Técnica de túnel femoral para o ligamento cruzado anterior
A força moderada da evidência apoia que a reconstrução intra-articular do LCA pode ser realizada com uma abordagem anteromedial ou transtibial ao estabelecer o túnel femoral, com resultados comparáveis para ambos.
Força recomendada: média
Apoio funcional pós-operatório do LCA
Há provas moderadas que sustentam que o apoio funcional do joelho não deve ser usado rotineiramente após a reconstrução do LCA sozinho, e não há provas que sustentem a sua eficácia.
Força recomendada: moderada
Reforço profiláctico do LCA
Há poucas provas que sustentem que o escoramento profilático não deve ser utilizado para prevenir lesões do LCA e que não reduz as lesões do LCA.
Intensidade recomendada: limitada
LCA e treino neuromuscular
As provas de intensidade moderada de uma pequena amostra (109 casos) apoiam que o treino neuromuscular pode reduzir a lesão do LCA.
Intensidade recomendada: Moderado
Fisioterapia pós-operatória para o ligamento cruzado anterior
As provas de força moderada apoiam a opção de programas de reabilitação precoce, acelerada e não acelerada após a reconstrução do LCA, com os três a serem igualmente eficazes.
Intensidade recomendada: moderada
Exercícios de recuperação do LCA
As provas limitadas apoiam que não há necessidade de esperar um período de tempo específico ou ganhar uma função específica para voltar ao desporto após uma lesão ou reconstrução do LCA.