Um pseudoaneurisma é uma ruptura de toda a estrutura da parede arterial ou da intima-média, restando apenas o epitélio aórtico; o sangue derrama do lúmen e é envolto no tecido circundante; a parede do aneurisma já não tem as três camadas da parede arterial intacta, mas é tecido periarterial ou resta apenas o epitélio aórtico.
I. Etiologia e patogénese
Todos os factores que podem causar destruição estrutural da parede aórtica podem ser a causa de pseudoaneurisma aórtico, incluindo trauma, infecção, cirurgia ou intervenção prévia da aorta cardíaca, factores genéticos, alterações degenerativas, factores imunológicos, etc.
Fisiopatologia
Os pseudoaneurismas podem comprimir os órgãos circundantes, tais como a traqueia, brônquios, pulmões, esófago, veia cava superior, veia inominada, nervo laríngeo recorrente e gânglio simpático cervical, resultando em sintomas clínicos correspondentes. O lento fluxo de sangue dentro da luz de um pseudoaneurisma torna muito fácil a formação de um coágulo de parede. Se o coágulo de parede for deslocado, pode bloquear um vaso de ramo aórtico distal sob o impacto do fluxo de sangue, causando isquemia e mesmo necrose do órgão ou membro. De acordo com a lei de Laplace, a pressão na parede de um pseudoaneurisma é proporcional à pressão sanguínea e ao raio do aneurisma; quanto maior for a pressão sanguínea e maior o aneurisma, maior será a pressão na parede e maior a probabilidade de ruptura. Assim que um pseudoaneurisma se rompe, a maioria dos pacientes morre rapidamente devido a choque hemorrágico.
Manifestações clínicas
A maioria dos pacientes não tem sintomas específicos na fase inicial, mas os sintomas clínicos estão estreitamente relacionados com a causa da doença, que pode ser descoberta incidentalmente durante o exame físico ou imagiologia para outras doenças. À medida que o pseudoaneurisma aumenta de tamanho, aparecem gradualmente sinais e sintomas de dor e compressão dos órgãos circundantes.
1. dor: A maioria das vezes monótona, por vezes constante, e pode aumentar com a respiração ou actividade física. A localização da dor pode variar em função da localização do aneurisma. Os aneurismas da aorta ascendente ou do arco aórtico podem apresentar-se com dor atrás do esterno ou no pescoço. Os aneurismas da aorta descendente podem apresentar dor na região interescapular ou dor no peito esquerdo. Pseudoaneurismas da aorta toracoabdominal e da aorta abdominal podem apresentar dores nas costas e dores abdominais.
2. sintomas de compressão: Pseudoaneurisma do arco aórtico pode comprimir a traqueia e os brônquios e causar tosse irritante e dispneia, e em casos graves pode causar atelectasia pulmonar, broncodilatação, infecções brônquicas e pulmonares. A compressão da veia cava superior pode resultar em sintomas de síndrome de obstrução da veia cava superior: edema progressivo da cabeça, facial e dos membros superiores, que em casos graves pode alastrar ao pescoço, peito e costas, com pele arroxeada e veias varicosas na parede torácica. Os aneurismas do arco e istmo podem comprimir o nervo laríngeo recorrente e causar rouquidão e asfixia. A compressão do gânglio simpático cervical pode causar constrição pupilar unilateral, ptose das pálpebras, inversão dos globos oculares e ausência de suor no rosto, que são sintomas da síndrome de Horner. Os aneurismas da aorta descendente podem comprimir o esófago e causar dificuldade de deglutição. Em fases avançadas, podem romper-se no esófago, traqueia ou brônquio e causar vómitos maciços de sangue e hematémese, resultando em morte por choque hemorrágico ou asfixia. Os aneurismas abdominais da aorta podem invadir o duodeno e causar hemorragias maciças no tracto gastrointestinal superior, levando à morte.
3. Embolia: Embolia pode ocorrer em diferentes partes do cérebro, rim, órgãos abdominais e membros, com os correspondentes sintomas de isquemia e necrose.
IV. Diagnóstico
Os primeiros sinais não são óbvios, e aparecem gradualmente sinais de compressão dos órgãos circundantes, tais como síndrome de Horner, síndrome de obstrução da veia cava superior, e sinais de pressão sobre o nervo de retorno laríngeo. Pseudoaneurisma da aorta abdominal pode ser detectado no exame físico como uma massa abdominal pulsante. Sinais de embolia arterial em diferentes partes do cérebro, rim, órgãos abdominais e membros podem ser detectados ao exame físico.
1. os filmes planos de raios X podem revelar o alargamento do mediastino e o deslocamento da traqueia e do esófago por empurrões. Muitos pacientes assintomáticos são encontrados por acaso no raio-X. Se um pseudoaneurisma romper e sangrar, pode mostrar um derrame pleural ou pericárdico, e o trauma pode também revelar uma fractura da costela ou da coluna vertebral.
O exame CT também pode ser utilizado para o diagnóstico diferencial de verdadeiros aneurismas, pseudoaneurismas, coarctação da aorta, hematomas da parede aórtica, úlceras da aorta e outros tumores de órgãos periaórticos. O diagnóstico diferencial de tumores da aorta também é útil. O melhoramento da CT não é uma opção para pacientes com alergia de contraste ou insuficiência renal.
A RM pode fornecer resultados de imagem semelhantes à TC, sem o uso de agentes de contraste e evitando radiação ionizante, e pode avaliar a direcção e velocidade do fluxo sanguíneo aórtico e função miocárdica.
Para além de determinar o tamanho, localização, extensão e taxa de crescimento do pseudoaneurisma, é importante esclarecer a causa do pseudoaneurisma. Deve ser feito um historial detalhado e um exame físico, e devem ser efectuados testes laboratoriais sólidos para fazer um diagnóstico etiológico correcto.
V. Tratamento
1. raiz aórtica
Tratamento cirúrgico de pseudoaneurismas da aorta ascendente e arco aórtico. Pseudoaneurismas nesta área da aorta podem ser vistos em pacientes que já tiveram cirurgia cardíaca e aórtica prévia. As rupturas do pseudoaneurisma podem ocorrer na incisão da aorta, local de canulação da aorta, local de punção com agulha de perfusão de fluido de paragem cardíaca, local de punção com agulha de perfusão de fluido de paragem cardíaca, anastomose de bypass coronário proximal, aorta, anastomose artificial de vasos e outros locais. Devido às alterações anatómicas locais causadas pelas aderências mediastinais e formação de pseudoaneurisma da cirurgia anterior, o procedimento de coração aberto é susceptível de causar ruptura do coração, aorta ou pseudoaneurisma, resultando em hemorragia e assim ameaçando a vida do paciente. É mais seguro realizar a cirurgia de coração aberto sob a protecção da circulação extracorpórea, estabelecendo a circulação extracorpórea através da artéria e veia femoral antes de abrir o tórax. Em pacientes submetidos a cirurgia primária, a circulação extracorpórea pode ser estabelecida através da artéria femoral – átrio direito ou artéria axilar direita – átrio direito. A aorta ascendente é bloqueada e o pseudoaneurisma é removido sob infusão cardíaca de fluido de paragem ou hipotérmico profundo (18°C) parando a circulação, seguido de simples reparação de ruptura ou substituição da raiz da aorta, aorta ascendente, arco aórtico e cirurgia de bypass da artéria coronária, dependendo das circunstâncias.
Em casos de paragem hipotérmica profunda, o procedimento deve ser realizado sob perfusão cerebral de baixo fluxo através da artéria carótida comum direita não denominada ou combinada com a canulação da artéria carótida comum esquerda para evitar danos nas células cerebrais. Os procedimentos cirúrgicos tais como substituição da raiz da aorta, aorta ascendente, arco aórtico e cirurgia de bypass da artéria coronária são descritos nas secções relevantes. Pseudoaneurismas do arco aórtico também podem ser tratados por hibridação, mas isto é mais caro. Dependendo da localização do pseudoaneurisma, a primeira etapa é uma carótida comum direita ou artéria axilar direita → carótida comum esquerda e desvio da artéria subclávia esquerda (os pseudoaneurismas estão limitados à metade esquerda do arco) ou um desvio em “Y” de peito aberto da aorta ascendente → carótida comum direita e aorta ascendente → artéria carótida comum esquerda. Na segunda fase, a reparação endoluminal da aorta com um stent de membrana é realizada para selar a ruptura no arco aórtico. Nos poucos hospitais que estabeleceram suites de hibridação, a hibridação pode ser realizada numa só fase. Femoral → o cruzamento de artérias cefalobraquiais deve ser evitado, uma vez que são susceptíveis de alterações na posição corporal que afectam o fluxo da artéria cefalobraquial.
2. pseudoaneurisma da aorta torácica descendente
Há quatro opções cirúrgicas disponíveis.
(1) Substituição da aorta torácica descendente.
(2) Reparação endoluminal da aorta descendente torácica com um stent de membrana.
(3) Endoprótese intra-operatória da aorta descendente torácica.
(4) Procedimentos de hibridação.
Tanto a doença cardíaca aterosclerótica coronária como a doença da válvula cardíaca são doenças cardíacas comuns na China. Actualmente, há cerca de 200.000 cirurgias de válvulas por ano na China, o que representa o primeiro lugar na cirurgia cardíaca de adultos. Embora a incidência de doença reumática das válvulas cardíacas tenha diminuído significativamente nos últimos anos, o desenvolvimento de uma população envelhecida fez com que a doença degenerativa das válvulas cardíacas nos idosos afectasse seriamente a saúde e a qualidade de vida das pessoas, e com uma população envelhecida, alterações na estrutura nutricional e uma maior consciência da doença, o número de pacientes com doença das válvulas cardíacas combinado com doença cardíaca aterosclerótica coronária está a aumentar de ano para ano. Em particular, os homens com mais de 50 anos e as mulheres com mais de 55 anos com doença valvar correm um risco mais elevado de doença coronária combinada e, portanto, requerem uma angiografia coronária de rotina antes de serem submetidos a cirurgia cardíaca. No entanto, a realização de cirurgia de revascularização do miocárdio e cirurgia das válvulas cardíacas ao mesmo tempo envolve muitas etapas, operações complexas, longos tempos operatórios e ainda tem uma elevada taxa de mortalidade precoce.