Podemos muitas vezes encontrar os nossos entes queridos que caíram e fracturou o pescoço do fémur. Quando são levados para o hospital, são invariavelmente confrontados com a escolha de serem ou não operados. O objectivo deste artigo é tentar fornecer uma referência no que diz respeito a esta escolha.
1. fractura do pescoço do fémur, será a necrose da cabeça femoral sem cirurgia
Quase todos os médicos, ao falarem com as famílias antes da cirurgia, dir-lhes-ão que a cabeça femoral será necrótica após uma fractura do pescoço do fémur. De facto, não o fará (excepto para a linha de fractura que passa pela cabeça femoral). Após uma fractura do pescoço do fémur, a cabeça femoral não necrosará se não houver actividade portadora de peso. Existem duas vias principais de fornecimento de sangue à cabeça femoral. Uma delas é a artéria central. Isto fornece sangue à parte superior da cabeça femoral. A outra via é a pequena artéria da cápsula articular, que fornece sangue para o bordo da cabeça femoral. Há tráfego entre as embarcações dos dois percursos. Portanto, após uma fractura, a cabeça femoral não se tornará necrótica enquanto não for aplicado nenhum peso e não houver compressão friccional entre as extremidades fracturadas.
Não importa realmente se a cabeça femoral é necrótica ou não, o que importa é se o colo femoral ainda pode andar após a fractura. O objectivo da cirurgia não é evitar a necrose da cabeça femoral, mas sim andar.
Portanto, a razão da cirurgia devido à necrose da cabeça femoral não pode ser justificada. Mas é verdade que a marcha é afectada após necrose da cabeça femoral. A necrose da cabeça femoral não ocorre necessariamente depois de uma fractura do colo femoral ter sarado por si só.
2. a qualidade de vida não é necessariamente melhorada após a cirurgia do colo do fémur
A lógica da cirurgia depende do estado da pessoa com a fractura antes da lesão.
Se a pessoa estava saudável e andava livremente antes da lesão, a cirurgia deve ser considerada. O objectivo da cirurgia é ser capaz de andar.
Se a pessoa era hemiplégica antes da lesão, o intervalo estará quase sempre no lado paralisado. Não há necessidade de tratamento cirúrgico porque, mesmo com cirurgia, não será possível andar.
Se a queda não foi precedida por uma desordem neurológica e a causa da queda foi uma desordem neurológica ou muscular súbita, a cirurgia também não é necessária.
A qualidade de vida que pode ser melhorada por cirurgia é a capacidade de andar, não para restaurar o grau de andar que era possível antes da cirurgia, mas para andar com desconto.
Se o paciente era idoso antes da cirurgia e era capaz de se movimentar sozinho mas já tinha uma marcha espantosa, ele ou ela pode não ser capaz de andar após a cirurgia. A razão pela qual uma pessoa tão idosa cai é que alguns dos músculos não são suficientemente fortes e não são coordenados. Por conseguinte, a cirurgia não é necessária.
Se a pessoa era um adulto jovem antes da cirurgia e não tinha perturbações neurológicas ou musculares, a cirurgia deve ser considerada.
A razão pela qual alguns pacientes ainda são incapazes de se moverem após o tratamento cirúrgico é que a capacidade do paciente de se mover após a cirurgia não foi considerada antes da cirurgia.
3. razões para a não união das fracturas do colo femoral
A principal razão é que não é fácil de reparar. Isto é determinado pela estrutura fisiológica. O colo femoral, sem peso, é sujeito a forças de torção de todo o membro inferior. De acordo com o princípio de alavanca, qualquer movimento ligeiro do membro inferior, transmitido ao colo do fémur, já está amplificado. Isto resulta, portanto, numa fractura do colo do fémur que não é facilmente alinhada e firmemente fixada. Mesmo com fixação interna, pode soltar-se ao longo de um período de tempo.
As fracturas do colo femoral podem sarar se houver um método firme de fixação da anca. Contudo, actualmente, a fixação externa não é suficientemente forte, excepto no que diz respeito à fixação interna. A fixação interna é mais susceptível de formar necrose da cabeça femoral e afectar a marcha pós-operatória.
4. causas de necrose da cabeça femoral após fractura do colo femoral
A causa mais comum de necrose da cabeça femoral após uma fractura do colo femoral é a cirurgia. A cabeça femoral é composta por osso esponjoso, com apenas uma pele fina e dura na superfície da articulação. A pele dura é coberta por uma camada de cartilagem e uma camada de membrana sinovial. O osso cortical é rodeado por um osso esponjoso tipo favo de mel. O osso esponjoso é preenchido com sangue e medula óssea vermelha.
Durante a fixação interna, é feito um furo na cabeça femoral, que é uma reinjecção artificial no osso esponjoso com base na lesão da fractura do colo femoral. As roscas do parafuso aparafusado no furo causam um terceiro esmagamento, cortando o osso esponjoso do fémur. Os dois últimos ferimentos ocorrem quase ao mesmo tempo. A liquefacção do osso, e as cicatrizes regenerativas, devem ocorrer em todas as lesões do osso. A cicatriz óssea regenerada não é o osso esponjoso original, mas um osso denso com fibras desorganizadas. Isto também é conhecido como “cicatrização óssea”. O osso denso existe nas proximidades do osso esponjoso, e as forças são transmitidas de forma diferente quando o osso esponjoso é submetido à força, resultando em fracturas subtis, que cicatrizam para formar uma nova cicatriz óssea. O fosso entre o osso da cicatriz antiga e a nova é a base para a fragmentação da cabeça femoral. São normalmente utilizados três parafusos de fixação interna. O diâmetro agregado dos três parafusos corresponde a aproximadamente um terço do diâmetro da cabeça femoral. Se estiverem espalhados, a uma certa distância um do outro, o diâmetro do osso cicatrizado no percurso do prego formado por cada parafuso é aproximadamente igual ao dobro do diâmetro do parafuso, e os três parafusos formam osso cicatrizado numa extensão próxima a mais de metade da cabeça do fémur. Isto equivale a que a cabeça femoral seja meio necrótica. Se os três parafusos estiverem próximos da superfície articular da cabeça femoral, a necrose da cabeça femoral após a fractura do colo femoral é quase inevitável.
O passo seguinte é a localização da fractura. Quanto mais próxima a linha de fractura estiver da cabeça femoral, maior é a probabilidade de necrose. Isto porque quanto mais próximo estiver da cabeça femoral, menos tecido ósseo normal é deixado na cabeça femoral após a remoção do osso cicatrizado formado na extremidade quebrada.
É por isso que o tratamento cirúrgico das fracturas do colo femoral é a principal causa de necrose da cabeça femoral.
5. escolha da cirurgia de fractura do colo do fémur
Devido à fraca fixação da anca, é difícil sarar após uma fractura do colo femoral, o que afecta a marcha. Portanto, a cirurgia deve ser considerada após qualquer fractura do colo femoral.
Em pacientes adequados para cirurgia, a escolha do tratamento cirúrgico depende da idade e do estado físico do paciente.
Os pacientes jovens, em forma de cama, com uma base de repouso longa (boa condição física) e uma base para a cura óssea devem preferir a tracção e a fixação interna simples. Após a cirurgia, a tracção deve ser continuada e o paciente deve ser deixado a sarar. A melhor escolha para fixação interna é o pino de Kirschner ou Stedman, que é um pino de aço sem roscas, com dano mínimo e impacto mínimo sobre a epífise pediátrica. Não afectará o crescimento do colo do fémur. A cicatriz óssea resultante tem um percurso de unhas finas e estreitas e tem um impacto mínimo na cabeça femoral. A desvantagem é que não há resistência dos fios, a fixação não é firme e a extremidade fracturada é facilmente deslocada. Por conseguinte, a fixação por tracção ainda é necessária. A fixação por tracção apenas proporciona uma fixação relativa e não fixa firmemente a articulação da anca. Portanto, é fácil desenvolver uma não união do colo femoral.
Se forem utilizados parafusos, pregos de asa tripla, ou parafusos de 10 mm de diâmetro para fixação, embora a fixação interna seja relativamente firme, a osteonecrose da cabeça femoral pode facilmente desenvolver-se.
Uma fixação interna mais complexa é um enxerto ósseo com um miótomo na extremidade quebrada do colo femoral. A desvantagem é que a fixação não é fiável. A cura óssea demora mais tempo.
Para além dos pacientes acima mencionados e nos casos em que a fixação falhou, deve ser considerada uma substituição artificial da anca, que tem a vantagem de um curto descanso na cama. A desvantagem é que tem uma vida útil limitada e terá de ser novamente substituída nos jovens. Aqueles com forte rejeição física terão uma reacção de corpo estranho ou mesmo uma infecção (mesmo que o procedimento cirúrgico seja asséptico) levando ao insucesso cirúrgico.
6) A fixação é removida após a fixação interna do colo do fémur?
De acordo com as causas de necrose da cabeça femoral mencionadas anteriormente, se a fixação estiver a mais de 10 mm de distância do acetábulo, penso pessoalmente que é melhor não a remover. Como a cicatriz irregular do tracto de unhas ósseas deixada após a remoção da fixação interna não pode suportar a pressão transmitida pela cabeça femoral, irá quebrar-se e colapsar de forma audível. As fixações internas a menos de 10 mm do acetábulo devem ser removidas (este é basicamente o caso da osteonecrose da cabeça femoral) para evitar danos no acetábulo por parafusos expondo a cabeça femoral após a ocorrência de colapso da osteonecrose.
Os actuais desenvolvimentos no equipamento de ressurfacing ósseo e fixadores internos melhoraram a taxa de cura óssea nas fracturas do colo femoral, embora ainda não exista uma boa abordagem à osteonecrose da cabeça femoral. Embora seja possível considerar a utilização de uma cinta de fixação externa entre a pélvis e a haste femoral sem fixação interna, o que poderia reduzir a incidência de necrose da cabeça femoral. Actualmente, tal stent só é concebido e ainda não está disponível.