A osteoporose é uma doença comum e prevalecente numa sociedade em envelhecimento e tem sido reconhecida como um grave problema social de saúde pública. A prevalência da osteoporose saltou para o 7º lugar entre várias doenças comuns no mundo. Com o envelhecimento da população, o risco de fracturas osteoporóticas em várias partes do corpo continua a aumentar nos idosos com o declínio na qualidade e quantidade de ossos em todo o corpo. A prevalência da osteoporose nos idosos na China é de 60,72% para os homens e 90,84% para as mulheres. Ligeiras forças externas podem causar fracturas nos idosos com osteoporose, sendo as fracturas de compressão da coluna vertebral as mais comuns, duas vezes mais comuns do que as fracturas da anca.
Mais de 30% das fracturas nos idosos estão associadas à osteoporose, e a elevada taxa de mortalidade das fracturas de fragilidade e o elevado custo do tratamento representam um pesado encargo financeiro para as famílias e para a sociedade. Entre as fracturas vertebrais, as fracturas toracolombares são as mais comuns, e os pacientes com fracturas vertebrais têm uma taxa de incapacidade e morte mais elevada do que a população em geral. Este artigo faz uma breve declaração sobre o estado actual do tratamento das fracturas por compressão toracolombar osteoporótica.
Tratamento não cirúrgico O tratamento não cirúrgico é principalmente repouso na cama, reposicionamento de almofadas, reforço, medicação para alívio da dor e exercício funcional. A vantagem é que é menos perturbador para o organismo e mais seguro. Contudo, o repouso prolongado no leito pode acelerar a perda óssea e causar atrofia muscular, o que, por sua vez, pode exacerbar a dor. Isto cria um ciclo vicioso de osteoporose – fractura-cama -agravação da osteoporose. Além disso, pode facilmente levar a uma série de complicações fatais, tais como pneumonia por esmagamento, feridas de cama e trombose venosa profunda nos membros inferiores, e a recuperação da altura vertebral não é ideal e pode agravar as deformidades da coluna vertebral. Portanto, deve ser notada uma combinação de descanso na cama e exercício funcional, mas a duração do descanso na cama e o grau de exercício funcional devem ser compreendidos, tanto para evitar uma série de complicações causadas pelo descanso na cama como para evitar novas lesões causadas por exercício funcional prematuro e excessivo.
A maioria das fracturas de compressão vertebral simples são aliviadas por tratamento não cirúrgico, mas mais de 1/3 dos pacientes ainda têm dores persistentes. Se se permitir o progresso, uma proporção significativa das vértebras irá colapsar ainda mais, levando a uma deformidade cifótica e ao desenvolvimento de dor crónica. A perda grave da altura do bordo anterior das vértebras lesionadas nos idosos pode resultar numa deformidade cifótica grave após a cura da fractura, causando alterações na distribuição mecânica da coluna vertebral, agravando a degeneração e levando a dores lombares baixas que podem afectar a vida diária. Por conseguinte, é normalmente utilizado para fracturas estáveis com fracturas de compressão vertebral simples, em que a altura de compressão é inferior a 40% da altura do corpo vertebral e o ângulo de convexidade posterior é inferior a 20°, sem lesão da medula espinal, ou para fracturas instáveis em que o paciente se encontra em mau estado geral, de idade avançada, e incapaz de tolerar tratamento cirúrgico.
1.1 Tratamento analgésico: É essencial um controlo moderado da dor. Os analgésicos narcóticos proporcionam um bom alívio da dor, mas precisam de ser geridos de perto em termos de duração e frequência para evitar o vício. Além disso, nos idosos são propensos a efeitos adversos tais como fraqueza, deficiência cognitiva, náuseas e obstipação. Além disso, a dor em pacientes com fracturas de compressão vertebral pode estar associada a inflamação intraperiosteal e inflamação das alterações dos tecidos moles, o que pode levar a um ciclo vicioso de dor e espasmo muscular; os analgésicos narcóticos não são eficazes no alívio de tal dor e são necessários medicamentos não esteróides. Tais medicamentos devem ser aplicados com atenção às reacções adversas aos rins e ao estômago. A utilização de inibidores da ciclo-oxigenase pode aliviar alguns destes efeitos adversos.
1.2 Tratamento anti-osteoporótico: A osteoporose é um factor intrínseco no desenvolvimento de fracturas de compressão toracolombar osteoporótica em idosos. O organismo do doente está em processo de envelhecimento, com stress ósseo reduzido, massa óssea reduzida e um balanço negativo de azoto a longo prazo no organismo, resultando numa absorção de cálcio prejudicada e na função osteoclasta activa, o que torna mais provável que conduza a outra fractura em tais doentes. O tratamento não cirúrgico com repouso prolongado no leito e travagem leva a uma maior perda de massa óssea, o que pode levar a uma re-fractura e atrofia muscular. Portanto, é necessária uma avaliação mais aprofundada da osteoporose e tratamento precoce com medicação anti-osteoporose para reduzir o risco de re-fractura enquanto se trata a fractura.
Os fármacos actualmente utilizados no tratamento da osteoporose enquadram-se nas três categorias seguintes: fármacos anti-reabsorção óssea; fármacos formadores de ossos; e fármacos ministradores de ossos. Em termos de medicação específica, deve ser considerada numa base individual. Para além da suplementação adequada de cálcio e medicamentos nutricionais activos à base de vitamina D, podem ser tomados preparados anti-reabsorção óssea ou promotores de formação óssea, sendo os primeiros mais comummente utilizados. Recentemente, Griffith et al. descobriram que à medida que a massa óssea diminuía em pacientes com osteoporose, a perfusão óssea também diminuiu significativamente, enquanto o conteúdo de gordura da medula óssea aumentou significativamente, sugerindo que a redução da perfusão óssea também pode ser um factor importante no desequilíbrio da reconstrução óssea que leva à osteoporose. Um corpo crescente de dados clínicos sugere que as estatinas, que são utilizadas para baixar os lípidos sanguíneos e combater a aterosclerose, têm efeitos osteoprotectores anti-osteoporose.
1.3 Tratamento de medicina chinesa: a osteoporose pertence à categoria das dores lombares e do trabalho deficiente na medicina chinesa. O rim recolhe essência, a essência produz medula, e a medula produz osso. A medicina tradicional acredita que a patogénese da osteoporose está intimamente relacionada com o rim, e que “o rim é o mestre do osso e da medula” e “o rim é o mestre da reprodução”. Actualmente, a maioria dos tratamentos médicos ocidentais utiliza cálcio, vitamina D activa, calcitonina e fluoreto, que são eficazes mas têm efeitos secundários significativos. As observações clínicas e os estudos experimentais confirmaram a eficácia da medicina chinesa no tratamento da osteoporose, com efeitos abrangentes e poucos efeitos secundários.
2.Vertebroplasty
2.1 A vertebroplastia percutânea Galibert et al. utilizaram primeiro esta técnica para hemangiomas vertebrais, e depois desenvolveram gradualmente um tratamento para fracturas geriátricas toracolombares. Nos últimos anos, a vertebroplastia e a citoplastia tornaram-se o tratamento de eleição para a dor associada às fracturas vertebrais osteoporóticas, particularmente em pacientes que fracassaram no tratamento conservador e têm dificuldade em tolerar a cirurgia aberta.
A vertebroplastia percutânea usa punção percutânea para injectar cimento ósseo artificial no corpo vertebral através do pedículo para aumentar a força e estabilidade, prevenir o colapso e aliviar dores lombares baixas; o mecanismo de alívio da dor com PVP ainda não é claro, mas a eficácia do alívio da dor e a rápida recuperação funcional tem sido amplamente reconhecida e numerosos ensaios clínicos demonstraram que a utilização desta técnica alivia a dor, aumenta a estabilidade vertebral e melhora a mobilidade precoce. Um grande número de ensaios clínicos mostrou que a utilização desta técnica pode aliviar a dor, aumentar a estabilidade do corpo vertebral, facilitar o movimento precoce e melhorar a qualidade de vida.
No entanto, a PVV em si não tem efeito de reposicionamento e só pode alcançar “fixação da deformidade”, o que é um grande arrependimento da cirurgia de PVV. O mecanismo de alívio da dor pode estar relacionado com os seguintes factores: após a injecção do cimento ósseo, os efeitos mecânicos, químicos e térmicos do cimento causam necrose das terminações nervosas no corpo vertebral, o que fortalece o corpo vertebral e reduz a dor.
A vertebroplastia percutânea pode causar uma série de complicações durante a injecção de cimento ósseo, tais como reacção de calor ao cimento e fuga para o canal raquidiano causando danos na medula espinal e raízes nervosas, choque devido a uma queda súbita da pressão arterial, e até mesmo complicações com risco de vida, tais como embolia pulmonar. A eficácia da vertebroplastia ainda é controversa. Um grande número de ensaios controlados não randomizados concluiu que a vertebroplastia é um método seguro, simples e eficaz.
2.2 Vértebroplastia percutânea
Este método utiliza uma técnica expansiva com balão para comprimir as trabéculas dentro do corpo vertebral, criando uma parede óssea relativamente densa, fechando os canais de fuga de cimento ao longo das fracturas e veias, criando uma cavidade dentro do corpo vertebral, e permitindo que o cimento seja injectado no corpo vertebral a alta viscosidade e baixa pressão, o que tem duas vantagens sobre a vertebroplastia: restaura a altura do corpo vertebral e o alinhamento sagital da coluna vertebral enquanto fixa a fractura;
(2) Redução da taxa de fugas de cimento ósseo e das suas complicações.
A cifoplastia vertebral minimamente invasiva, desenvolvida com base na vertebroplastia, pode restaurar a altura do corpo vertebral comprimido, corrigir a cifose, proporcionar alívio da dor e reduzir a incidência de fugas de cimento, e tem as vantagens da cifoplastia minimamente invasiva, de alívio rápido da dor e de suportar um peso precoce. No entanto, como todos os pacientes são idosos com osteoporose, a expansão do balão aperta o osso osteoporótico, portanto a força de reposicionamento do balão é limitada e o reposicionamento do balão por si só não pode alcançar a restauração máxima da altura vertebral.
A expansão excessiva do balão pode levar a fracturas da placa terminal. Em vértebras gravemente comprimidas, a perfuração precisa é muito difícil, quanto mais colocar o balão na posição correcta, e um posicionamento inadequado afecta inevitavelmente o efeito de reposicionamento, ou mesmo causa novas fracturas durante a expansão. É também dispendioso e a operação é complexa e pesada, tornando a sua aplicação algo limitada.
2.3 Sistema de Vertebroplastia Expansível no Céu
O Sky Expandable Vertebroplasty System é um método minimamente invasivo de vertebroplastia de uma fractura por compressão utilizando um material polimérico, que tem as características do PKP e supera parcialmente as deficiências da cifoplastia por balão. Uma vez restaurada a altura original do corpo vertebral, o modelador é removido e o cimento ósseo é injectado na cavidade criada para manter a altura do corpo vertebral. Em comparação com a vertebroplastia e a cifoplastia com balão, o Sistema de Vertebroplastia Expansível no Céu tem as seguintes vantagens.
(1) É feito de um material polimérico oco que se expande e se retrai para criar um espaço, em vez de usar um balão para se expandir, e não se rompe e interfere com a operação;
(2) Utiliza-se a expansão direccional controlada, sendo o canal de trabalho o centro de expansão no plano coronal sem pressão na parede lateral do corpo vertebral, minimizando assim a ocorrência de danos ou compressão de nervos e vasos sanguíneos devido a fuga de cimento.
3. tratamento cirúrgico aberto
As indicações para cirurgia de fracturas geriátricas toracolombares não estão claramente definidas. A vertebroplastia não é eficaz para aumentar o volume do canal vertebral, e a compressão do nervo espinhal é uma contra-indicação relativa à cirurgia; nos casos em que o corpo vertebral está mais de 3/4 altamente comprimido, a fractura envolve a parede posterior do corpo vertebral, o bloco de fractura comprime as estruturas do canal vertebral, especialmente com a compressão do nervo espinhal, a aplicação é limitada. Com os avanços na anestesia e outras técnicas relacionadas, a segurança da cirurgia em pacientes idosos melhorou gradualmente e a fixação interna descompressiva posterior aberta é agora um método complementar eficaz para o tratamento de fracturas toracolombares osteoporóticas com lesão do nervo espinhal.
Atraso na lesão do nervo espinhal e estenose espinhal secundária podem ser evitados removendo fragmentos ósseos do canal espinhal, permitindo uma actividade pós-operatória precoce, ajudando a reduzir a perda óssea e impedindo a progressão da osteoporose. Por conseguinte, o tratamento cirúrgico é defendido para pacientes elegíveis. As indicações mais claras para a redução cirúrgica e fixação interna de fracturas osteoporóticas graves do corpo vertebral são as que apresentam danos nervosos ou incapacidade neurológica progressiva, dor intratável grave, deformidade significativa, etc. O mau estado geral e a osteoporose grave são contra-indicações relativas à cirurgia.
3.1 Reposicionamento e descompressão posterior com fixação interna do prego do pedículo
A ressecção e descompressão posterior tem a vantagem de ser simples, menos invasiva e menos sangrenta, e pode conseguir um reposicionamento parcial ou completo e a correcção da deformidade. Como os pacientes idosos sofrem frequentemente de osteoporose, é muitas vezes difícil conseguir uma fixação estável durante a cirurgia. Por conseguinte, a escolha do caso e da abordagem cirúrgica é crucial. Esta abordagem cirúrgica restaura a curvatura fisiológica e a altura vertebral da coluna vertebral, expande o volume do canal vertebral e serve o propósito de reposicionar, descomprimir, fixar e restabelecer a estabilidade da coluna vertebral.
No entanto, o parafuso de fixação é propenso a afrouxar e desalojar quando o osso é osteoporótico, pelo que deve ser utilizado um parafuso de pedículo mais grosso, de maior comprimento e mais profundo para aumentar o poder de fixação do parafuso. A fixação interna com um prego de arco é adequada para fracturas de compressão vertebral graves onde a vertebroplastia não é possível e tem a vantagem de ser segura, fiável e proporcionar um bom alívio da dor. No entanto, a abordagem posterior pode perturbar ainda mais a coluna vertebral posterior, acabando por destruir as colunas vertebrais anterior, média e posterior. A falta de apoio anterior pode levar à perda da correcção distal da coluna vertebral e da altura vertebral, possíveis complicações como varas partidas e cifose, e uma elevada incidência de dores lombares baixas.
3.2 Pregos de descompressão reposicionados com cimentação da coluna vertebral ferida
Este procedimento permite a restauração imediata da altura e da força das vértebras fracturadas através da cimentação das vértebras feridas. Os testes ex vivo demonstraram que a resistência à compressão e à fadiga do corpo vertebral pós-infusão é melhor do que a do corpo vertebral pré-infusão. Ao reconstruir imediatamente a coluna vertebral anterior, o stress sobre o sistema de fixação interna posterior é reduzido e a incidência de falha de fixação interna é reduzida.
O procedimento é menos sangrento do que a implantoplastia intravertebral ferida, não tem as desvantagens da dor e infecção pós-operatória no local de extracção, e proporciona um alívio significativo da dor. No entanto, tal como na vertebroplastia, existe também o potencial para consequências graves, tais como dores nas raízes nervosas, lesão da medula espinal e embolia pulmonar devido a fuga de cimento ósseo e lesão térmica durante a cura. Além disso, a histocompatibilidade e capacidade osteogénica do cimento ósseo é inferior à do tecido ósseo autólogo e não pode, em última análise, ser substituído por tecido ósseo autólogo.
3.3 Fixação interna transforaminal posterior de segmento curto com implante espinhal
A perda óssea na coluna vertebral lesionada após uma fractura de compressão toracolombar é uma causa importante de perda de altura vertebral e pode ser compensada por um método de preenchimento da perda óssea através de um enxerto de raiz em arco, que foi relatado pela primeira vez por Daniaux em 1982 e tem sido amplamente utilizado desde então. O enxerto ósseo proporciona suporte da coluna anterior à coluna vertebral e evita que as tensões se concentrem na fixação, reduzindo assim a incidência de falha de fixação interna e compressão da medula espinal em cifose retardada, e tem menos impacto no movimento espinhal do que outros métodos de enxerto ósseo postero-lateral.
(1) O arco vertebral lesionado deve estar intacto bilateralmente como o acesso ao enxerto;
(2) Há um risco de fractura da raiz do arco e lesão das raízes nervosas adjacentes durante o processo de implantação;
(3) Se a quantidade de enxerto ósseo for excessiva ou se a intromissão não for apropriada, existe o risco de lesão dos grandes vasos sanguíneos anteriores ao corpo vertebral. Se a quantidade de enxerto ósseo for demasiado pequena, afectará a cicatrização óssea do corpo vertebral.
3.4 Colocação de parafusos pediculares de expansão para fixação interna de fracturas osteoporóticas toracolombares em idosos
A osteoporose é uma causa importante de fixação reduzida do parafuso do pedículo, afrouxamento do parafuso e falha de fusão. Como os parafusos pediculares não estão sujeitos a forças no corpo exclusivamente ao longo do seu longo eixo, mas também a momentos de flexão transversal e tensões rotacionais, o afrouxamento e a deslocação dos parafusos são o resultado do efeito combinado destas três forças.
De acordo com o princípio da expansão mecânica, a estabilidade do parafuso pedicular expandido é melhorada de duas maneiras: utilizando a expansão mecânica, a parte anterior do parafuso pedicular expande-se e a parte caudal é relativamente pequena, aumentando o ângulo angular da superfície de contacto entre a planta interna e o corpo vertebral e aumentando a força de retenção do parafuso, de modo a que o parafuso fique preso no canal ósseo do pedículo e seja difícil de extrair; a parte anterior do parafuso pedicular expande-se de modo a que o trabéculo em redor do canal do prego se torne micro A expansão da porção anterior do parafuso pedicular aumenta o volume da densidade óssea em torno do canal do prego e aumenta a estabilidade do parafuso pedicular expandido ao comprimir o espaço trabecular no osso esponjoso entre os fios e ao aumentar o volume da densidade óssea em torno do canal do prego.
Além disso, o parafuso de pedículo expandido cria duas aletas “garras” abertas que são embutidas no osso vertebral após a expansão, dando-lhe assim um certo grau de resistência à rotação, que é significativamente superior ao do parafuso de pedículo comum, e os fios do parafuso de pedículo expandido tornam-se gradualmente mais rasos perto do colo e desaparecem gradualmente no colo, que é mais espesso do que o resto do parafuso. Isto aumenta a resistência à fractura e à flexão do pescoço do parafuso e torna-o menos susceptível de partir ou dobrar o prego. Como o parafuso de pedículo expandido está no corpo ao longo do tempo, os trabéculos ósseos crescerão na fenda longitudinal do parafuso, criando um fenómeno “osso no prego, prego no osso”, tornando o parafuso mais firmemente fixado.
3.5 Osteotomia de encurtamento posterior para fracturas toracolombares osteoporóticas
Para reduzir a formação de pseudartrose no segmento fundido, é adicionado um gancho de pedículo ou um gancho de processo transversal ao segmento onde o parafuso de pedículo é utilizado para reforçar a sua aderência, com o objectivo de melhorar a solidez da fixação interna e proporcionar um bom ambiente para a fusão.
O uso de um gancho ou parafuso sozinho deve ser evitado nas fracturas toracolombares osteoporóticas. É geralmente aceite que um gancho de pedículo é superior a um prego de pedículo, uma vez que a osteoporose reduz a força dos ossos corticais e subcorticais das raízes vertebrais, e um parafuso de pedículo sozinho é susceptível de causar afrouxamento do parafuso. A possibilidade de afrouxamento da fixação interna pode também ser reduzida através do aumento da fixação por um segmento, seja 1-2 segmentos acima ou abaixo das vértebras fracturadas, ou 2 segmentos acima e 1 segmento abaixo, e do engate da placa vertebral.
Além disso, devem ser evitadas forças correctivas excessivas ao corrigir a cifose para evitar o afrouxamento da fixação interna ou outras complicações, e a correcção completa não deve ser prosseguida de forma excessiva.
3.6 Descompressão anterior A descompressão anterior, embora mais directa e completa, pode efectivamente restaurar o volume do canal espinal, proporcionar espaço para a recuperação da função medular, corrigir a cifose e obter uma fusão espinal mais estável, e
Isto melhora os resultados clínicos. No entanto, a descompressão anterior é mais invasiva e tem mais comorbilidades. O parafuso é oco e pode ser preenchido com osso autólogo, que é acessível ao mundo exterior através da abertura no fim do parafuso e do espaço entre os fios, de modo a que o osso dentro e fora do parafuso possa ser fundido. fixação interna das vértebras osteoporóticas.
As fracturas de compressão da coluna toracolombar nos idosos são uma das maiores complicações da osteoporose, que afecta seriamente a qualidade de vida dos pacientes e tem uma elevada taxa de incapacidade e morte. O tratamento das fracturas de compressão toracolombar geriátrica centra-se na prevenção, sendo particularmente importante aliviar os sintomas dolorosos causados pela fractura de forma atempada e eficaz e retomar a vida quotidiana. Os tratamentos tradicionais não cirúrgicos, tais como o repouso no leito e a escora podem acelerar a perda óssea e causar atrofia muscular, o que por sua vez agrava a dor e cria um círculo vicioso, enquanto os tratamentos farmacológicos são mais reactivos, têm efeitos imediatos fracos e não impedem uma maior progressão.
A cirurgia, por outro lado, é mais rápida, mais invasiva e deve ser utilizada com precaução em casos de osteoporose grave, nenhuma das quais pode satisfazer plenamente as necessidades dos pacientes. A vertebroplastia é uma técnica de tratamento minimamente invasiva que é simples, segura e económica e representa uma nova direcção no tratamento das fracturas osteoporóticas de compressão vertebral. No entanto, existem complicações como o vazamento do material de enchimento, danos nos nervos e embolia pulmonar. Recentemente, espera-se que a aplicação de um novo expansor ósseo em forma de bolso de malha Vessel-X para reforço vertebral reduza ainda mais a fuga de cimento ósseo.
Contudo, o actual cimento ósseo fosfato de cálcio não conseguiu substituir o PMMA. A direcção da investigação futura é encontrar um factor osteogénico composto, biocompatível, biodegradável, injectável e com boas propriedades biomecânicas. A direcção futura da investigação é encontrar um composto indutor de osteogénese, biocompatível, biodegradável, injectável e material biomecânico. Tendo em conta as dificuldades no tratamento de pacientes idosos com fracturas osteoporóticas devido à sua idade avançada, condições de coexistência múltipla e elevada incidência de re-fractura, deve ser realizada uma avaliação adequada do estado das fracturas osteoporóticas nos idosos e os métodos de tratamento devem ser seleccionados de uma forma racional. Os exercícios multidisciplinares de reabilitação são também essenciais para o prognóstico e reabilitação de fracturas.