O glioma é o tumor intracraniano primário mais comum, representando aproximadamente 31% dos tumores do sistema nervoso central, e a sua incidência tem vindo a aumentar anualmente nos últimos 30 anos. Os gliomas malignos (graus III e IV da OMS) representam cerca de 77,5% de todos os gliomas e são a segunda principal causa de morte em doentes com menos de 34 anos de idade, apresentando a terceira maior taxa de mortalidade a 5 anos entre os tumores sistémicos, a seguir ao cancro do pâncreas e ao cancro do pulmão. A caraterística biológica mais importante do glioma é o facto de as células tumorais crescerem de forma infiltrativa e serem difíceis de excisar completamente, sendo propensas a recorrência após a cirurgia. A cirurgia é a base do tratamento do glioma, sendo a cirurgia a primeira opção, seguida de radioterapia, quimioterapia e terapias biologicamente direccionadas. No entanto, a irregularidade do plano de tratamento e do seu funcionamento tornou-se um grande obstáculo para melhorar ainda mais a taxa de sobrevivência dos doentes com glioma. Em resposta a este problema, nos últimos anos foram elaboradas na Europa e nos Estados Unidos directrizes ou recomendações baseadas em provas para o tratamento do glioma. Em 2009, o Grupo de Tumores do Ramo de Neurocirurgia da Associação Médica Chinesa fez também a primeira tentativa de elaborar o “Consenso Chinês sobre o Diagnóstico e Tratamento do Glioma Maligno do Sistema Nervoso Central” para referência clínica, com vista a normalizar e melhorar o tratamento do glioma. Por tratamento normalizado entende-se o tratamento de doentes de acordo com protocolos de tratamento e sem violar os princípios médicos básicos e os resultados de ensaios clínicos em grande escala atualmente aceites. Na China, o nível de diagnóstico, as condições de tratamento e os conceitos de tratamento variam muito entre hospitais de diferentes dimensões e regiões, por várias razões, e existem também diferentes pontos de vista sobre a escolha dos protocolos de tratamento, sendo necessário melhorar a compreensão e a aplicação correctas dos protocolos de tratamento convencionais para o glioma em algumas unidades médicas. Esta situação não só afecta a melhoria do prognóstico dos doentes com glioma, como também prejudica seriamente a melhoria do diagnóstico e do tratamento global do glioma na China. A cirurgia continua a ser o principal instrumento de tratamento no tratamento global do glioma e é também um fator importante na determinação do prognóstico dos doentes com glioma no tratamento normalizado. O objetivo do tratamento cirúrgico dos gliomas sempre foi a remoção completa da maior quantidade possível de tecido tumoral com a máxima preservação da função neurológica, e a localização precisa da lesão e a sua relação com a área funcional durante a cirurgia sempre foi um pré-requisito para uma operação neurocirúrgica bem sucedida. Na última década, os avanços na microcirurgia, nas técnicas de imagiologia e na monitorização electrofisiológica permitiram aos neurocirurgiões visualizar e delinear com maior precisão as estruturas anatómicas e patológicas. A utilização de uma combinação de técnicas de imagiologia digital, como a ressonância magnética funcional (fMRI), a imagem por tensor de difusão (DTI) e a espetroscopia por ressonância magnética (MRS), permitiu aos neurocirurgiões otimizar as estratégias cirúrgicas para conseguir a remoção máxima e segura do tecido tumoral. A ressonância magnética intra-operatória (iMRI) foi introduzida em alguns dos principais centros neurocirúrgicos da China e contribuiu de forma positiva para a ressecção total segura de gliomas, mas para a maioria das unidades que não dispõem desta capacidade, a neuronavegação funcional, a excitação anestésica intra-operatória combinada com técnicas de monitorização neurofisiológica intra-operatória (por exemplo, a ressonância magnética cortical, a ressonância magnética de alta resolução e a ressonância magnética de alta resolução) são essenciais. No entanto, para a maioria das unidades, a neuronavegação funcional, a excitação anestésica intra-operatória combinada com técnicas de monitorização neurofisiológica intra-operatória (por exemplo, localização funcional e estimulação subcortical das vias de condução nervosa) e a utilização de imagens de ultra-sons intra-operatórias em tempo real podem também ajudar os neurocirurgiões a maximizar a identificação de áreas funcionais com base em indicadores objectivos durante o tratamento cirúrgico e a maximizar a ressecção do tumor com o mínimo de danos tecidulares e neurológicos, melhorando consideravelmente o resultado da cirurgia do glioma. A neurocirurgia guiada por imagens tornou-se cada vez mais popular desde a introdução de neuronavegadores sem moldura no Beijing Tiantan Hospital e no Shanghai Huashan Hospital, na China. Numerosos estudos demonstraram que os neuronavegadores sem moldura são fiáveis na determinação dos limites do tumor no intra-operatório. A taxa de ressecção total de lesões sob navegação é muito mais elevada do que a da cirurgia convencional e é possível evitar eficazmente danos permanentes em áreas funcionais do cérebro. Os avanços modernos em termos de fármacos anestésicos, monitorização e instrumentos cirúrgicos permitiram a implementação de técnicas de anestesia de excitação, que proporcionam uma poderosa ajuda à proteção neurológica. É atualmente considerada a norma de ouro para a localização intra-operatória de áreas cerebrais funcionais, em especial as áreas da linguagem e motoras, combinada com técnicas de monitorização electrofisiológica, e foi implementada em várias unidades na China. A anestesia de excitação permite que o paciente realize várias tarefas motoras e cognitivas intra-operatórias num estado indolor e acordado, sem aumentar a dor do paciente ou o risco cirúrgico, satisfazendo ainda a necessidade de localização intra-operatória de áreas funcionais, ao mesmo tempo que aborda a deriva da navegação neuronal causada pela deslocação intra-operatória do tecido cerebral. A aplicação de técnicas sinérgicas de monitorização electrofisiológica, de localização de imagens de ultra-sons B intra-operatórios em tempo real e de técnicas de neuronavegação pode melhorar significativamente a taxa de ressecção cirúrgica de lesões de áreas funcionais e reduzir a incidência de défices motores, sensoriais, de linguagem, cognitivos e outros défices neurológicos importantes no pós-operatório, prolongando assim o tempo de sobrevivência pós-operatória dos doentes e melhorando a sua qualidade de vida no pós-operatório. Embora as tecnologias acima referidas ainda não sejam totalmente populares na China e não sejam muito utilizadas nos hospitais primários em particular, as novas tecnologias serão gradualmente promovidas e aplicadas à medida que a sociedade se desenvolve e os padrões de vida melhoram. A construção de uma plataforma neurocirúrgica digital integrada com integração de várias tecnologias é uma direção importante para o tratamento cirúrgico do glioma, com grande espaço e potencial de desenvolvimento. A importância da patologia molecular dos tumores tem-se tornado cada vez mais evidente, sendo importante estabelecer o prognóstico e a terapia adjuvante com base na patologia molecular de cada tumor. Durante muitos anos, o estadiamento dos gliomas baseou-se no Blue Book of Histological Staging of Tumours of the Central Nervous System (Livro Azul do Estadiamento Histológico dos Tumores do Sistema Nervoso Central) publicado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), sendo a citomorfologia a principal base de diagnóstico. Nos últimos anos, a importância dos marcadores biológicos do glioma tem vindo a aumentar na determinação pós-operatória dos tumores e na seleção da terapia adjuvante. O programa de investigação Cancer Genome Atlas (TCGA), lançado em 2005 pelo National Cancer Institute (NCI) e pelo National Human Genome Research Institute (NHGRI), também identificou o glioblastoma (GBM) como um dos três primeiros tumores representativos a serem identificados. Foram propostos marcadores notáveis, como IDH1, EGFR, PTEN, p53, O6-metilguanina-DNA-metiltransferase (MGMT) e 1p/19q LOH [5-7]. A deteção destes biomarcadores tem sido ativamente levada a cabo em unidades médicas na China, o que é importante para melhorar o tratamento individualizado e o prognóstico de doentes com glioma. Por exemplo, a enzima de reparação do ADN MGMT é detectada por imunohistoquímica (algumas unidades utilizam a PCR quantitativa para avaliar com precisão o estado de metilação do promotor MGMT), e a expressão negativa da proteína ou a metilação do promotor indicam que o tumor é sensível a agentes quimioterapêuticos alquilantes, enquanto o oposto é verdadeiro para a resistência aos alquilantes. A deleção heterozigótica 1p/19q sugere que os pacientes com oligodendroglioma são sensíveis à quimioterapia com agentes alquilantes e prevê um melhor prognóstico. A terapêutica adjuvante após a cirurgia é valorizada Os gliomas têm tendência para recorrer e a recorrência é frequentemente acompanhada por uma progressão biológica maligna de glioma de baixo grau (grau II da OMS) para glioma de alto grau (grau III ou IV da OMS). Por conseguinte, é importante proporcionar aos doentes uma terapia adjuvante atempada e eficaz após uma ressecção cirúrgica satisfatória do tumor. A radioterapia pós-operatória tem-se revelado um tratamento adjuvante eficaz para o glioma de alto grau desde a década de 1970, ajudando a reduzir a taxa de recorrência local e aumentando a sobrevivência média dos doentes com glioblastoma e astrocitoma mesenquimal para 9-12 meses e 25-36 meses, respetivamente. Nos últimos anos, a radioterapia tornou-se uma modalidade de tratamento adjuvante amplamente aceite para os gliomas, especialmente os gliomas malignos, mas não existe uma referência padronizada para delinear a área-alvo, selecionar o momento da radioterapia e otimizar a técnica de radioterapia, e a implementação varia muito de local para local. A irradiação externa convencional é a mais utilizada, sendo os gliomas de baixo grau tratados com T2WI combinada com a sequência Flair, e os gliomas de alto grau tratados com mapeamento da área alvo com base na extensão do realce, com uma dose convencional de 1,8-2Gy/sessão, 5 vezes/semana, para uma dose total de 60 Gy. No entanto, como os gliomas são tumores inerentemente hipersensíveis, existe um conflito entre a dose letal para o tumor e a dose tolerada pelo tecido cerebral normal. O equilíbrio entre a morte das células tumorais e a proteção do tecido normal ainda não foi bem resolvido. A 3D-CRT tornou-se uma das principais técnicas de radioterapia de precisão na China nos últimos anos, calculando a distribuição da dose com base na imagem virtual do doente e avaliando e optimizando o efeito da irradiação em tempo útil para melhorar a precisão do processo de planeamento da radioterapia. IMRT A radioterapia com modulação da intensidade (IMRT), a radioterapia estereotáxica e a radioterapia mesenquimal (BT) também têm sido utilizadas em alguns hospitais, mas a sua eficácia é inconclusiva. O papel da quimioterapia no tratamento global do glioma foi confirmado nos últimos anos, mas ainda existem muitos problemas na sua aplicação clínica. Por um lado, ainda é comum na China os doentes desistirem do tratamento quando são informados de que o seu tumor é maligno, por não compreenderem o plano de tratamento ou por não poderem continuar a quimioterapia após a cirurgia devido a restrições financeiras. Por outro lado, a maioria das unidades médicas na China não dispõe de equipas de tratamento de neuro-oncologia maduras e completas e não tem neuro-oncologistas que se dediquem à quimioterapia pós-operatória, e a desconexão entre o tratamento cirúrgico e o tratamento adjuvante pós-operatório é também uma das razões para a irregularidade da quimioterapia. Pensa-se agora que a quimioterapia deve ser administrada por rotina aos gliomas de alto grau, enquanto os gliomas de baixo grau podem ser considerados para quimioterapia com base na extensão da ressecção cirúrgica e no tipo de patologia, e o diagnóstico de patologia molecular é também importante na seleção do regime de quimioterapia. Um regime de quimioterapia padrão deve selecionar fármacos lipossolúveis de pequenas moléculas que possam atravessar a barreira hemato-encefálica, escolher um regime de quimioterapia bem estabelecido e seguir um ciclo de dosagem rigoroso. Está clinicamente provado que a temozolomida (TMZ) é eficaz no glioma, e a TMZ combinada com radioterapia concomitante seguida de quimioterapia de consolidação é o tratamento padrão para o glioblastoma em adultos (GBM)[8-9], mas outros agentes quimioterapêuticos, como ACNU, BCNU, CCNU e VM26, continuam a ser utilizados na China devido a diferenças na capacidade dos doentes para pagar os medicamentos. Estudos realizados no estrangeiro demonstraram a eficácia destes fármacos no tratamento de gliomas malignos, mas há falta de informações baseadas em provas provenientes da China. Em 2008, o Hospital Huashan de Xangai iniciou um estudo clínico prospetivo multicêntrico de fase IV sobre o protocolo normal de tratamento com TMZ, que explorou ativamente o estabelecimento de uma estratégia de tratamento mais adequada à população chinesa. Estão a surgir medicamentos com alvos moleculares, e o primeiro medicamento anti-angiogénico aprovado pela FDA, o Avastin (bevacizumab), também entrou na China como medicamento de segunda linha para o tratamento do glioma, mas a sua eficácia ainda carece de validação em estudos controlados, aleatórios e em dupla ocultação em grande escala na China. A criação de uma base de dados de acompanhamento do glioma e de um banco de tecidos de glioma tem merecido uma atenção crescente por parte das instituições médicas de investigação. A integração da informação clínica sobre o glioma e da informação biológica do próprio tumor é importante para analisar o prognóstico dos doentes, avaliar a eficácia do tratamento, identificar novas características oncológicas do glioma e estabelecer tratamentos individualizados e abrangentes. O primeiro banco de amostras clínicas multicêntricas em grande escala para gliomas na China foi criado por um consórcio de instituições chinesas, liderado pela Capital Medical University, em conformidade com as normas do banco de amostras tumorais do M. D. Anderson Cancer Centre (um dos principais participantes no programa TCGA nos EUA). Foi criada a base de dados genómicos do glioma da população chinesa e foram efectuadas análises bioinformáticas e de biologia de sistemas para identificar factores-chave que estão estreitamente relacionados com o fenótipo maligno e o prognóstico clínico, proporcionando uma direção importante e uma base de referência para a exploração contínua dos mecanismos de desenvolvimento do glioma e de protocolos de tratamento normalizados. O tratamento normalizado do glioma abrange a neurocirurgia, a patologia neuro-oncológica, a radioterapia neuro-oncológica, a imagiologia neuro-oncológica, a quimioterapia neuro-oncológica e a bioterapia neuro-oncológica, que é um sistema de tratamento multidisciplinar. Os médicos devem, em primeiro lugar, normalizar o tratamento sob a orientação do consenso chinês sobre o glioma, estabelecer um plano de tratamento prático, individualizado e abrangente através da cooperação multidisciplinar de acordo com as condições nacionais da China e combinado com a experiência madura no estrangeiro, e explorar estratégias de tratamento mais optimizadas a partir de ensaios clínicos prospectivos multicêntricos para maximizar os benefícios para os doentes.