A febre reumática é uma doença auto-imune causada por infecção estreptocócica, que pode envolver múltiplos sistemas tais como articulações, coração, e pele. As lesões articulares resultantes costumavam ser chamadas de “artrite reumatóide” e caracterizam-se tipicamente por artrite múltipla, de grandes articulações e errante.
Causas
A infecção hemolítica da garganta por estreptococos do grupo B é a causa da febre reumática. Acredita-se geralmente que esteja relacionada com a composição específica da bactéria. A sua composição da membrana da cápsula tem antigénios comuns com ácido hialurónico na membrana sinovial humana e líquido articular, e a composição proteica da parede e membrana celular é semelhante à do coração, rim e tecido nervoso humano, o que pode induzir danos imunitários por reacção cruzada. Além disso, certos vírus como o vírus coxsackievírus B4 podem também estar envolvidos na patogénese da febre reumática, mas são necessários mais estudos para confirmar isto.
Patogénese
O mecanismo pelo qual os estreptococos causam a febre reumática não é totalmente compreendido. Estudos confirmaram a presença de autoanticorpos e complexos imunitários elevados em doentes com febre reumática em comparação apenas com a faringite estreptocócica, e a presença de uma grande infiltração de linfócitos e fagócitos nos tecidos danificados dos doentes, sugerindo que os danos dos tecidos na febre reumática estão associados a danos imunitários humorais e celulares. Além disso, a febre reumática, tal como outras doenças auto-imunes, tem uma susceptibilidade genética, e múltiplos genes podem estar estreitamente associados ao desenvolvimento da febre reumática. Estudos sugerem que o antigénio D8/17 é um gene marcador para a identificação de pessoas em risco de febre reumática.
Manifestações clínicas
População prevalente
A idade de início da doença é de 9-17 anos, principalmente em adolescentes. Em áreas com salas cheias, economia pobre e falta de medicamentos, é propícia à reprodução e propagação dos estreptococos, que podem facilmente constituir uma epidemia da doença. Actualmente, a incidência da doença nos países desenvolvidos ocidentais foi significativamente reduzida, mas a incidência em países em desenvolvimento, tais como o Sudeste Asiático, África e vastas áreas da América Central e do Sul é ainda elevada. A incidência é mais elevada nas zonas rurais do que nas zonas urbanas.
Sintomas da doença
(1) Sintomas prodromatos: 1-6 semanas antes do aparecimento dos sintomas típicos, pode haver laringite ou amigdalite e outras manifestações de infecção das vias respiratórias superiores, tais como febre, dor de garganta, gânglios linfáticos submandibulares inchados, etc. 50%-70% dos doentes têm febre irregular, a febre ligeira a moderada é mais comum, pode também haver febre alta. Mais de metade dos pacientes têm sintomas pródromos ligeiros ou transitórios e não são notados.
(2) Artrite reumatóide: Vagueia, poliartrite. Grandes articulações como joelhos, tornozelos, cotovelos e ombros estão principalmente envolvidos, e pode haver vermelhidão localizada, inchaço, calor e dor. As dores nas articulações raramente duram mais de um mês e normalmente desaparecem no prazo de 2 semanas. Não há deformidade nas articulações, mas ataques recorrentes são comuns. Casos ligeiros e atípicos podem mostrar envolvimento de uma ou poucas articulações, ou envolver algumas articulações pouco comuns como a anca, articulação dos dedos, articulação mandibular, articulação esternoclavicular, e articulação torácica intercostal, sendo esta última frequentemente confundida com sintomas inflamatórios cardíacos.
(3) Outras manifestações de febre reumática: Para além da poliartrite errante, a febre reumática pode manifestar-se como cardite, nódulos subcutâneos, eritema anular, e coréia. Estas manifestações podem manifestar-se separadamente ou em combinação. As manifestações de pele e tecido subcutâneo são incomuns e ocorrem geralmente apenas em doentes com artrite, coreia, ou coréia preexistentes.
①Cardiac inflamação: Os doentes com doença ligeira podem ter apenas palpitações progressivas, aumento da falta de ar sem qualquer outra explicação, ou apenas manifestações subclínicas de inflamação cardíaca, tais como tonturas e fadiga. A taquicardia sinusal é frequentemente uma manifestação precoce de cardite, e o ritmo cardíaco é desproporcionado em relação ao aumento da temperatura corporal. Em casos graves, podem estar presentes doenças valvulares, tais como estenose mitral e insuficiência de fecho da válvula aórtica. A pericardite é, na sua maioria, leve. A inflamação cardíaca pode ocorrer sozinha ou em combinação com outros sintomas.
②Erythema anular: a erupção é um eritema vermelho claro em forma de anel com um centro pálido, que aparece e desaparece subitamente e desaparece em poucas horas ou 1-2 dias, muitas vezes distribuído nas extremidades proximais e no tronco. O eritema anular aparece frequentemente mais tarde, após infecção estreptocócica.
③Subcutaneous nódulos: são pequenos nódulos ligeiramente duros e indolores, localizados no tecido subcutâneo da extensão articular, especialmente no cotovelo, joelho, pulso, coluna occipital ou toracolombar, sem aderência à pele e sem alterações inflamatórias eritematosas na pele superficial, surgindo frequentemente em simultâneo com a inflamação cardíaca, e são uma das manifestações da actividade reumática.
Coréia: comum em crianças de 4~7 anos de idade, é um movimento involuntário do tronco ou dos membros, com manifestações faciais tais como apertar as sobrancelhas e piscar os olhos, abanar a cabeça e o pescoço, amuar a boca e a língua. Os membros mostram movimentos alternados rítmicos em todas as direcções, que são agravados pela excitação e desaparecem durante o sono.
⑤ Outros sintomas: transpiração excessiva, epistaxe, petéquias, dores abdominais, etc. podem ocorrer. Na presença de lesão renal, os glóbulos vermelhos e as proteínas podem aparecer na urina.
Testes auxiliares
(1) Testes laboratoriais: cultura de esfregaço faríngeo positivo para estreptococos e hemólise antiestreptocócica positiva “O” (ASO) sugerem que o doente teve uma infecção hemolítica estreptocócica recente do grupo A do grupo B. Os reagentes inflamatórios agudos como a taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) e a proteína C-reativa (CRP) foram elevados na fase aguda. A electroforese sérica da glicoproteína alfa 1 e alfa 2 foi aumentada em até 70%. Os marcadores imunológicos não específicos como as imunoglobulinas (IgM, IgG), os complexos imunológicos circulantes (CIC) e o complemento C3 são aumentados em cerca de 50-60% dos casos. Os anticorpos anti-cardíacos positivos (AHRA), os anticorpos anti estreptocócicos de parede A (ASP), e o teste de actividade procoagulante dos linfócitos do sangue periférico (PCA) também têm boa sensibilidade e especificidade no diagnóstico da febre reumática.
(2) Testes de electrocardiograma e de imagem: têm maior significado na doença cardíaca reumática. O electrocardiograma ajuda a detectar taquicardia sinusal, intervalo P-R prolongado e várias arritmias. A ecocardiografia pode detectar inflamação cardíaca precoce e ligeira, bem como inflamação cardíaca subclínica e derrame pericárdico. O ecocardiograma (ECT) pode detectar miocardite ligeira e subclínica.
Complicações
Os doentes com febre reumática recorrente ou durante o tratamento da febre reumática são propensos a infecções pulmonares e os casos graves podem resultar em insuficiência cardíaca, por vezes complicada por endocardite, hiperlipidemia, hiperglicemia, e hiperuricemia. Os doentes podem também ser combinados com doença arterial coronária a ataque cardíaco agudo. Estas condições podem estar relacionadas com a diminuição da resistência corporal do doente ou tratamento a longo prazo com hormonas e aspirina.
Diagnóstico e diferenciação
Diagnóstico de doenças
(1)A Associação Americana do Coração reviu os critérios de diagnóstico de Jones em 1992.
(2)2002~2003 Critérios diagnósticos da OMS para febre reumática e doença cardíaca reumática.
Diagnóstico diferencial
1, artrite reumatóide: a diferença com esta doença é que a artrite é persistente, metacarpofalângica simétrica, interfalângica proximal e as articulações do pulso e outras articulações pequenas estão principalmente envolvidas, a rigidez matinal é óbvia, o factor reumatóide e os anticorpos anti-cíclicos de citrulina e outros auto-anticorpos são positivos, a destruição óssea e articular é comum, e a deformidade articular ocorre frequentemente sem tratamento activo.
2. Lúpus eritematoso sistémico: A principal diferença com esta doença é que a doença tem uma erupção cutânea especial, como o eritema em forma de borboleta, e pode ter danos em vários sistemas, como os rins e o sistema sanguíneo.
3, espondilite anquilosante: a doença tem manifestações óbvias de artrite sacroilíaca, espondilite e pontite de apego, HLA-B27 positiva, com tendência familiar a desenvolver-se, enquanto que a febre reumática normalmente não tem estas manifestações;
4, tuberculose reumatismo: a principal diferença com esta doença é um historial de infecção por tuberculose, teste cutâneo de tuberculina positivo, fraca eficácia dos anti-inflamatórios não esteróides, e tratamento anti-tuberculose eficaz.
5, endocardite infecciosa subaguda: a doença tem anemia progressiva, petéquias, esplenomegalia, embolia, e hemoculturas positivas, enquanto a febre reumática geralmente não tem nenhuma destas manifestações.
6, inflamação cardíaca viral: a principal diferença com esta doença é que a doença tem sintomas prodrómicos de infecção viral tais como congestão nasal, corrimento nasal e lacrimação, potência significativamente maior de anticorpos virais, e arritmias significativas e intratáveis.
Tratamento da doença
Objectivos do tratamento
incluem: eliminar a infecção estreptocócica e remover a causa da febre reumática; 2) controlar os sintomas clínicos; 3) gerir várias complicações e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Medidas de tratamento
1. Tratamento geral.
Prestar atenção para manter quente, evitar humidade e frio. A artrite aguda precoce deve ser o repouso na cama até que a sedimentação do sangue e a temperatura corporal estejam normais e depois iniciar as actividades. Aqueles com inflamação cardíaca devem continuar o repouso no leito durante 3~4 semanas antes de retomarem as actividades após a temperatura corporal estar normal, a taquicardia ser controlada e o ECG ser melhorado.
2. Eliminação dos focos estreptocócicos de infecção.
A penicilina é o fármaco de eleição. Para aqueles que são alérgicos ou resistentes à penicilina, a eritromicina ou a roxitromicina pode ser utilizada em seu lugar.
3.Anti-tratamento reumático.
Para a artrite reumatóide, são preferidos medicamentos anti-inflamatórios não esteróides e a aspirina é normalmente utilizada, com uma dose inicial de 3~4g/dia para adultos e 80~100mg/kg/dia para crianças, dividida em doses orais de 3~4. Para inflamação cardíaca, os glucocorticoides são geralmente utilizados para tratamento. Para evitar o ressalto após a descontinuação das hormonas, a aspirina pode ser adicionada 2 semanas ou antes da descontinuação das hormonas, e a aspirina só pode ser descontinuada após 2~3 semanas de descontinuação das hormonas. O curso da terapia anti-reumática é de 6-8 semanas para a artrite simples e de pelo menos 12 semanas para a inflamação cardíaca. Se a doença for prolongada, o curso da terapia deve ser prolongado até a doença estar totalmente recuperada de acordo com as manifestações clínicas e os resultados dos testes laboratoriais.
Gestão de doenças cardíacas subclínicas: Sem história prévia de doença cardíaca, história recente de febre reumática, sem tratamento especial, acompanhamento regular e aderência à profilaxia da penicilina de acção prolongada. Para quem teve febre cardíaca ou sofre de doença cardíaca reumática, se houver apenas ligeiras alterações nos sinais e exames laboratoriais normais, ecocardiográficos e electrocardiográficos, o tratamento anti-reumático não é necessário e deve ser acompanhado; se as alterações nos exames acima mencionados forem óbvias e não houver outra explicação, o tratamento anti-reumático pode ser realizado durante 2 semanas numa base experimental, e se os exames laboratoriais voltarem ao normal, não é necessário tratamento adicional. Se ainda não for negativo e houver sintomas e sinais suspeitos ou alterações ecocardiográficas ou electrocardiográficas, é necessário um tratamento anti-reumático formal.
4. Coréia.
Evitar a estimulação da luz brilhante e do ruído, e adicionar sedativos, tais como Valium, barbitúricos ou clorpromazina. A terapia hormonal é eficaz, especialmente para os doentes para os quais a terapia com os medicamentos acima mencionados é ineficaz ou intolerável. A troca plasmática e a gamaglobulina intravenosa podem ser utilizadas como tratamento experimental.
5. Tratamento de complicações.
Para a insuficiência cardíaca, devem ser administradas pequenas doses de digitalis e diuréticos; se a infecção deve ser tratada para diferentes condições e devem ser seleccionados antibióticos eficazes; anomalias metabólicas e doença arterial coronária devem também ser prontamente detectadas e tratadas.
Prognóstico da doença
O prognóstico da poliartrite por si só é bom, e a maioria dos pacientes pode ser curada. Cerca de 70% dos doentes com febre reumática recuperam dentro de 2 a 3 meses. Na fase aguda, cerca de 65% dos doentes têm envolvimento cardíaco, e se não forem tratados rápida e razoavelmente, 70% podem desenvolver doença das válvulas.
Prevenção da doença
A prevenção da febre reumática inclui a prevenção primária e a prevenção secundária.
A prevenção primária
Ou seja, para reforçar o trabalho de cuidados de saúde e educação sanitária, bloquear a transmissão da infecção beta hemolítica estreptocócica do grupo A e parar a ocorrência de febre reumática. As medidas específicas incluem.
(1) Melhorar a situação socioeconómica;
(2) Melhorar o ambiente de vida e evitar uma população densa;
(3) prevenir a desnutrição, o exercício físico, melhorar a aptidão física, e melhorar a resistência às doenças;
(4) Prevenção do frio e da humidade, prevenção activa das infecções das vias respiratórias superiores, e tratamento exaustivo dos focos agudos e crónicos de infecções estreptococócicas;
(5) Educação sanitária.
Prevenção secundária
É para prevenir a recorrência de febre reumática ou doença cardíaca reumática secundária. Para a profilaxia secundária da febre reumática recorrente ou doença cardíaca reumática: a dose acima referida deve ser injectada intramuscularmente uma vez cada 1~3 semanas, dependendo da condição, até que a infecção estreptocócica já não se repita, depois pode ser alterada para uma vez cada 4 semanas.
Para os alérgicos ou resistentes à penicilina, pode ser utilizada eritromicina 0,25g 4 vezes por dia ou roxitromicina 150mg 2 vezes por dia durante 10 dias. Ou lincomicina, cefalosporinas ou quinolonas também podem ser utilizadas. Nos últimos anos, o método de curso de 5 dias da azitromicina, pacientes com mais de 16 anos 500mg/d em duas doses no primeiro dia, 250mg no segundo a quinto dia, após o curso completo de tratamento acima referido, pode ser seguido de eritromicina 0,5g/d ou sulfadiazina (ou sulfatazol) 0,5g uma vez por dia (peso <27kg), ou 1g uma vez por dia (peso ≥27kg) para profilaxia a longo prazo.
É importante prestar atenção a beber mais água e rever regularmente o quadro sanguíneo para prevenir a leucopenia. A duração da profilaxia secundária é decidida de acordo com a idade do doente, a susceptibilidade estreptocócica, o número de episódios de febre reumática, e a presença de doença valvular deixada para trás. Na artrite simples, a duração da profilaxia pode ser ligeiramente reduzida, pelo menos até à idade de 21 anos ou durante 8 anos em pacientes pediátricos e pelo menos 5 anos em pacientes adultos. Em pacientes jovens, com susceptibilidade, com episódios recorrentes de febre reumática, com antecedentes de inflamação cardíaca ou doença residual das válvulas, a duração da profilaxia é de pelo menos 10 anos ou até aos 40 anos de idade, ou mesmo para toda a vida. Para aqueles que tiveram inflamação cardíaca mas não têm doença residual das válvulas, a duração da prevenção é de pelo menos 10 anos, e para os doentes pediátricos até à idade adulta.