Tratamento
Os doentes com FRA proposta em febre reumática aguda devem ser acompanhados de perto para assegurar que o diagnóstico seja claro, que o tratamento da insuficiência cardíaca e outros sintomas tenha sido realizado, e que medidas incluindo a prevenção secundária, registo da FRA, e educação do doente tenham sido levadas a cabo. A ecocardiografia deve ser utilizada em todos os casos propostos para clarificar o diagnóstico e determinar a gravidade da inflamação cardíaca na linha de base.
Não existem tratamentos para a IRA que possam alterar a probabilidade ou gravidade do desenvolvimento futuro da DRA. O tratamento é sintomático, excepto para o tratamento da insuficiência cardíaca, que é uma medida que salva vidas em doentes com inflamação cardíaca grave.
Antibióticos
Todos os doentes diagnosticados com ARF precisam de receber doses adequadas de antibióticos contra infecções estreptocócicas do grupo A (Capítulo 173). A penicilina é a primeira e pode ser administrada por via oral (fenoximetilpenicilina 500 mg, 250 mg em crianças com menos de 27 kg, Bid; ou amoxicilina 50 mg/kg [máximo 1 g] diariamente durante 10 dias) ou como injecção única de penicilina IM benzatina G 1,2 milhões de unidades (600.000 unidades em crianças com menos de 27 kg).
Salicilatos ou AINEs
Uma vez estabelecido o diagnóstico, estes medicamentos podem ser utilizados para tratar artrite, artralgia e febre. No entanto, não têm valor comprovado no tratamento da inflamação cardíaca ou da córnea. A aspirina é um medicamento opcional a 50-60 mg/kg por dia, até um máximo de 80-100 mg/kg*d (4-8 g para adultos). A monitorização dos sintomas de toxicidade do ácido salicílico, tais como náuseas, vómitos ou zumbidos, é necessária quando são aplicadas doses mais elevadas. A dose deve ser reduzida assim que estes sintomas ocorram. Quando os sintomas agudos tiverem sido em grande parte resolvidos (a maioria ocorre no prazo de 2 semanas), os doentes que utilizam doses elevadas devem ser reduzidos para 50-60 mg/kg*d e continuados durante 2-4 semanas. Febre, sintomas articulares e proteína cronotrópica aguda elevada reaparecem por vezes cerca de 3 semanas após a descontinuação da droga. Isto não significa uma recaída, e os salicilatos podem ser utilizados durante um curto período de tempo. 10-20 mg/kg*d de metronidazol é uma alternativa à aspirina, que tem a vantagem de ser administrada duas vezes por dia.
Glucocorticoides
O uso de glucocorticosteróides na ARF é controverso. Duas meta-análises não confirmaram que os glucocorticoides fossem mais eficazes do que as preparações de placebo ou ácido salicílico para melhorar o prognóstico imediato e a longo prazo da inflamação cardíaca. No entanto, os estudos incluídos nestas meta-análises foram realizados há 40 anos e não utilizavam os fármacos habitualmente utilizados hoje em dia. A maioria dos clínicos que utilizam glicocorticóides para o tratamento de inflamações cardíacas graves acredita que os glicocorticóides reduzem a inflamação aguda e melhoram a insuficiência cardíaca mais rapidamente. Contudo, a sua utilização precisa de ser ponderada em relação aos potenciais benefícios deste tratamento e aos possíveis efeitos secundários dos medicamentos. Se aplicados, recomenda-se prednisona e prednisolona a 2-1 mg/kg*d (dose máxima 80 mg), geralmente durante vários dias e até 3 semanas.
Descanso de cama
A recomendação tradicional de repouso prolongado no leito foi em tempos a pedra angular do tratamento, mas já não é amplamente utilizada. Para pacientes com artrite, artralgia e insuficiência cardíaca, o repouso no leito é utilizado quando necessário. Uma vez os sintomas bem controlados, a actividade deve ser gradualmente retomada como tolerada pelo paciente.
Chorea
Os medicamentos para controlar os movimentos anormais não alteram o curso ou o prognóstico da coréia. Os casos ligeiros podem geralmente ser tratados, proporcionando um ambiente tranquilo. Os doentes graves necessitam de carbamazepina ou valproato de sódio, que são mais eficazes do que o haloperidol. A 1-2 semanas é muitas vezes difícil de conseguir e a medicação precisa de ser continuada durante 1-2 semanas após os sintomas terem sido resolvidos. Estudos recentes descobriram que os glicocorticóides são eficazes no tratamento da coréia e proporcionam um alívio sintomático mais rápido, devendo ser utilizados em pacientes graves ou refractários. A prednisona ou prednisolona 0,5 mg/kg*d para começar deve ser descontinuada o mais cedo possível, recomendada 1 semana após o alívio dos sintomas, com redução lenta da dose ou breve aumento da dose se os sintomas piorarem.
Imunoglobulina intravenosa
Alguns estudos sugerem que o IVIG pode proporcionar uma remissão mais rápida da coréia, mas não demonstrou melhorar o prognóstico a curto ou longo prazo em pacientes com IRA com inflamação cardíaca sem coréia comórbida. Na ausência de melhores provas, o IVIG só é recomendado para pacientes com coréia grave que não tenham respondido a outros tratamentos.
Prognóstico
A duração média da doença na ARF não tratada é de 12 semanas. Os doentes têm frequentemente alta em 1-2 semanas com tratamento agressivo. Os marcadores inflamatórios precisam de ser monitorizados durante 1-2 semanas até estarem normais (média de 4-6 semanas) e a UCG deve ser completada após 1 mês para clarificar qualquer progressão para a inflamação cardíaca. Os doentes com inflamações cardíacas mais graves requerem uma monitorização clínica e de UCG a longo prazo.
Uma vez controlado o episódio agudo, a primeira prioridade do tratamento deve ser assegurar o acompanhamento a longo prazo e o cumprimento de regimes de prevenção secundários. Os doentes devem ser inscritos na base de dados local de ARF (se disponível) e os médicos de cuidados primários devem ser contactados antes da alta para assegurar planos de seguimento e aplicação de terapia de prevenção secundária. A educação dos doentes (incluindo familiares) deve também ser conduzida para enfatizar a importância da adesão à terapia de prevenção secundária.
Prevenção
A prevenção primária.
A prevenção primária ideal deve remover os principais factores de risco de infecção estreptocócica, especialmente alojamentos sobrelotados. Isto é frequentemente difícil de conseguir em áreas onde a ARF é comum.
Por conseguinte, o foco da prevenção primária continua a ser a profilaxia primária (ou seja, tratamento rápido e completo da dor de garganta devido à infecção estreptocócica do grupo A com antibióticos). Em áreas onde a IRA e a DRH são comuns mas as infecções estreptocócicas do grupo A são difíceis de diagnosticar (por exemplo, países com poucos recursos), as directrizes dos cuidados primários recomendam frequentemente o tratamento de todos os doentes com dor de garganta com penicilina ou a aplicação de uma estratégia de gestão clínica para rastrear as pessoas em risco de faringite estreptocócica do grupo A. Embora imperfeita, esta estratégia reconhece a importância do tratamento profiláctico da IRA, embora à custa de um tratamento exagerado das infecções estreptocócicas não pertencentes ao grupo A para a garganta dorida.
Prevenção secundária.
A medida primária para controlar a IRA e a DRA é a prevenção secundária. Dado que os doentes com ARF têm mais probabilidades de desenvolver ARF após uma infecção estreptocócica do grupo A do que a população em geral, devem estar em penicilina a longo prazo para prevenir a recorrência. A melhor escolha para a profilaxia secundária é a penicilina G (1,2 milhões de unidades, 600.000 unidades para aqueles ≤27 kg) injectada de 4 em 4 semanas. Embora a dosagem mais frequente seja rara, uma vez que pode ser feita a cada 4 semanas numa população com muito bom cumprimento, pode ser administrada a cada 3 semanas ou mesmo a cada 2 semanas numa população de risco extremamente elevado. A penicilina V oral (250 mg) pode ser administrada duas vezes por dia como alternativa à penicilina G benzatina, mas é menos eficaz. Os doentes com alergia à penicilina podem ser tratados com eritromicina duas vezes por dia (250 mg).
A duração da profilaxia secundária é influenciada por uma série de factores, particularmente a duração da doença desde o último episódio (a recorrência é menos provável com o tempo), a idade (menos recorrências em indivíduos mais velhos), e a gravidade da DCR (se as recorrências graves, mesmo menores devem ser evitadas devido às suas consequências potencialmente graves) (Quadro 381-4). A prevenção secundária é melhor realizada como parte de um programa colaborativo de controlo da DCR baseado em registos de doentes em cada localidade. Os registos de doentes melhoram a capacidade de acompanhar os doentes e identificar aqueles que não estão em profilaxia, conduzindo a estratégias para melhorar a adesão dos doentes.