Os doentes com SIDA têm frequentemente uma combinação de infecções oportunistas e tumores, tais como Mycobacterium avium, infecção por Penicillium marneffei, infecção criptocócica, linfoma, sarcoma de Kapozi, etc. Estas infecções oportunistas ou tumores podem manifestar-se na superfície do corpo como gânglios linfáticos aumentados, erupções cutâneas, inchaços da pele local, etc. O “padrão de ouro” para o diagnóstico de infecções e tumores oportunistas é a cultura patogénica, enquanto o “padrão de ouro” para o diagnóstico de tumores superficiais e massas localizadas é a biopsia patológica. Contudo, as culturas patogénicas demoram muito tempo e as biópsias das massas superficiais são difíceis para os doentes com VIH devido ao baixo sistema imunitário, à dificuldade de cicatrização das feridas e à facilidade de co-infecção.
A aspiração com agulha fina (FNA) é um método mais simples e menos contra-indicado para perfurar gânglios linfáticos superficiais, erupções cutâneas e inchaços locais, e pode ser usado como um método de diagnóstico alternativo à histopatologia. O método é menos invasivo, a ferida cura-se facilmente, e o tecido patológico obtido pode ser cultivado para agentes patogénicos de infecção oportunistas, enquanto que o exame citopatológico pode ser realizado, o que é mais útil no diagnóstico de infecções e tumores oportunistas do VIH.
Neste estudo, analisámos a exactidão, sensibilidade, especificidade e valores preditivos negativos/positivos da patologia da citologia por aspiração de agulhas dos gânglios linfáticos da superfície corporal e inchaços da mucosa cutânea em doentes com SIDA, bem como o espectro comum de doenças da patologia da citologia por aspiração de agulhas com SIDA.
Métodos.
1. materiais: os critérios de diagnóstico da SIDA foram referidos nas Directrizes para o Tratamento da SIDA de 2006 desenvolvidas pelo Grupo SIDA da Divisão de Doenças Infecciosas da Associação Médica Chinesa; recolhemos um total de 85 espécimes de citologia patológica por aspiração de agulha de 69 pacientes com SIDA de Março de 2009 a Setembro de 2011, e cada paciente assinou um formulário de consentimento informado antes do preenchimento da punção. Destes, 77 eram espécimes de gânglios linfáticos, 3 eram inchaços de braços, 2 eram inchaços mamários, e 1 era um espécime de pele, mucosa oral e inchaço escapular. Todos os doentes com SIDA foram cultivados para patógenos de infecção oportunistas e tratados de acordo com os resultados da patologia da aspiração de agulhas e da cultura de patógenos, e os doentes foram acompanhados após o tratamento.
2. método: As amostras foram recolhidas por um patologista usando uma “agulha puncionadora de amizade” (seringa de 10 ml com agulha de injecção de 0,7-0,8 mm de diâmetro externo) após esterilização local e punção do local alvo com uma amostra de aspiração de agulha de pressão negativa por caneta. Três a seis esfregaços são completados por aspiração da amostra, fixados em etanol 95% e corados com HE e PAS; a imuno-histoquímica é realizada se o doente for diagnosticado com linfoma.
3. cultura patogénica, eficácia do tratamento clínico e observação de seguimento: todos os doentes com SIDA foram cultivados para patogénicos infecciosos oportunistas e tratados de acordo com os resultados da patologia da aspiração de agulhas e cultura patogénica, e os doentes foram acompanhados após o tratamento; a correcção dos resultados citopatológicos da aspiração de agulhas foi julgada de acordo com os resultados patogénicos, eficácia do tratamento e seguimento.
4. análise estatística: O software de análise estatística SPSS 12.0 foi utilizado para analisar a exactidão, sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo da citopatologia de aspiração de agulhas e o seu intervalo de confiança de 95% destes indicadores.
Resultados.
Análise da precisão da patologia da aspiração por agulha em doentes com SIDA.
Realizámos 85 biópsias de citologia por aspiração com agulha em 69 doentes com SIDA, perfurando principalmente gânglios linfáticos aumentados em doentes com SIDA, principalmente gânglios linfáticos cervicais, que representaram 65 espécimes, seguidos de gânglios linfáticos inguinais, supraclaviculares e axilares; foi também realizado um pequeno número de biópsias por aspiração com agulha de massas de superfície corporal, pele e mucosa.
Os relatórios patológicos de 85 biópsias foram completados independentemente por dois patologistas do nosso departamento de patologia, dos quais 51 amostras foram consideradas positivas, ou seja, aquelas com infecções oportunistas ou tumores como Mycobacterium, células linfoma, infecções fúngicas ou inflamação bacteriana; 19 amostras não foram consideradas positivas, apenas foi encontrada hiperplasia tecidual; 5 amostras foram suspeitas de serem positivas, portanto, o rendimento diagnóstico patológico das biópsias de aspiração de agulhas ( O rendimento diagnóstico da biópsia por aspiração de agulhas foi de 88,2%.
Utilizando a cultura clínica patogénica, o resultado clínico e o acompanhamento como “padrão de ouro” diagnóstico, e comparando os resultados com a citopatologia por aspiração de agulhas, descobrimos que uma das amostras positivas e uma das suspeitas positivas era um falso positivo; as outras suspeitas e positivas eram tratadas com infecções oportunistas ou terapia anti-tumoral de acordo com os resultados da patologia, e a sua doença podia ser controlada. Estes diagnósticos patológicos foram consistentes com culturas patogénicas clínicas, resultados clínicos e acompanhamento.
Além disso, 10 das 85 biópsias foram diagnosticadas de forma insatisfatória, ou seja, os resultados patológicos foram negativos mas não consistentes com a cultura patogénica clínica, resultado clínico e resultados de seguimento, e apenas um caso foi considerado negativo por biopsia por aspiração de agulha e seguimento clínico, e nove casos foram considerados falsos negativos, ou seja, 74 das 85 biópsias foram diagnosticadas de forma definitiva, sugerindo uma taxa de precisão de 87,1% para o diagnóstico patológico por biopsia por aspiração de agulha.
A sensibilidade refere-se à percentagem de espécimes que estavam realmente doentes mas que foram correctamente julgados como doentes de acordo com os critérios diagnósticos da patologia de aspiração por agulha, e este estudo mostrou que o número de espécimes diagnosticados como verdadeiros positivos pela patologia de aspiração por agulha foi de 54, e o número de falsos negativos foi de 9, sugerindo uma sensibilidade de 85,7%.
A especificidade refere-se à percentagem de espécimes que são efectivamente isentos de doenças, mas que são correctamente julgados como isentos de doenças, de acordo com os critérios diagnósticos da patologia de aspiração de agulhas.
O valor preditivo positivo é a probabilidade de se ter a doença se a patologia da biópsia por aspiração de agulhas for positiva; encontrámos 54 amostras diagnósticas positivas e 2 falsas positivas, com um valor preditivo positivo de 96,4% (intervalo de confiança de 95% 0,92-1,00); o valor preditivo negativo é a probabilidade de não se ter a doença se a patologia da biópsia por aspiração de agulhas for negativa; encontrámos 20 amostras diagnósticas negativas e 9 falsas Encontrámos 20 amostras negativas de diagnóstico e 9 falsas amostras negativas, com um valor preditivo negativo de 69% (intervalo de confiança de 95% 0,52-0,86).
Espectro de doenças patológicas e características patológicas da aspiração por agulha em doentes com VIH.
Os resultados patológicos e o acompanhamento clínico final revelaram infecções oportunistas como o tipo de doença predominante na patologia de aspiração por agulha do HIV, sendo a tuberculose linfonodal a mais comum, em 23 doentes; Mycobacterium avium foi responsável por 6, sugerindo que Mycobacterium branchioides foi a principal causa do aumento dos gânglios linfáticos em doentes com HIV; a tuberculose linfonodal mostrou sinais microscópicos de necrose caseosa e granulomas tuberculosos, com coloração antiácida (+) e bacilos longos visíveis em fagócitos. A infecção por Mycobacterium avium foi vista como uma hiperplasia do tecido focal com lesões granulomatosas e foram vistos bacilos curtos vermelhos no citoplasma sobre coloração antiácida.
No presente estudo, verificou-se que dois pacientes apresentavam infecções dos gânglios linfáticos por Cryptococcus com perturbação microscópica da estrutura dos gânglios linfáticos, estruturas granulomatosas, fagocitose com um grande número de esporos de rebentação redonda, coloração positiva de hematoxilina-eosina e coloração PAS; a estrutura patológica dos gânglios linfáticos era consistente com os achados patogénicos. Neste estudo, foi também encontrada infecção por Penicillium marneffei nos gânglios linfáticos de cinco pacientes, com corpos rastáceos visíveis nas lesões e um septo transversal no meio.
Além disso, o linfoma é uma complicação comum da SIDA, com linfoma B difuso e grande diagnosticado em cinco pacientes e o linfoma de Burkitt em quatro pacientes. A citologia do linfoma difuso de grandes células B, a aspiração por agulha fina revelou um único linfócito grande heterogéneo, a imunohistoquímica sugeriu células tumorais CK (-), Syn (-), CD20 (+), CD3 (-), hexónio prata (-), antiácido (-).a patologia do linfoma Burkitt revelou linfócitos activos proliferantes, sobretudo células-mãe activadas, cromatina fina, comum schwannoma nuclear e achados imunohistoquímicos sugestivos de Bcl-6(+), CD10(+), CD20(+), CD3(-), Ki-67(+), Mum-1(-).
Discussão.
No nosso estudo, descobrimos que a exactidão patológica, especificidade e sensibilidade da biopsia citológica por aspiração de agulhas dos gânglios linfáticos superficiais, massas, pele e mucosa em doentes com SIDA eram elevadas.Meera et al. reportaram que a especificidade e sensibilidade da citopatologia por aspiração de agulhas dos gânglios linfáticos superficiais na população indiana eram de 96% e 89,8%, respectivamente; Sudarat et al. reportaram que a exactidão, especificidade e sensibilidade da citopatologia por aspiração de agulhas das massas mamárias na população tailandesa eram No nosso estudo, a exactidão, especificidade e sensibilidade das biópsias de citologia por aspiração de agulha dos gânglios linfáticos superficiais, inchaços, pele e membranas mucosas dos doentes com SIDA foram de 87,1%, 85,7% e 90,9%, respectivamente, que foram semelhantes às que foram relatadas no estrangeiro.
Além disso, 10 biópsias foram diagnosticadas de forma insatisfatória, ou seja, os resultados patológicos foram negativos mas não consistentes com os achados patogénicos, manifestações clínicas, resultados de tratamento e resultados de seguimento, e apenas um caso foi considerado negativo através de uma nova biópsia por aspiração e seguimento clínico. A patologia das nove amostras de aspiração das agulhas foi falsamente negativa, sugerindo os seguintes factores: uma possibilidade era a inexperiência do médico de biopsia por aspiração de agulhas; em segundo lugar, foi utilizada a técnica de punção cega e não foi utilizada orientação de ultra-sons para posicionar a punção; em terceiro lugar, o diâmetro dos próprios gânglios linfáticos era inferior a 1,5 cm, dificultando a punção; em quarto lugar, foi obtido menos tecido de cada punção, e para o mesmo gânglio linfático foi realizada apenas uma punção de cada vez. Em quarto lugar, há menos tecido obtido por punção e apenas 1-2 punções são realizadas para o mesmo gânglio linfático de cada vez, resultando em tecido menos positivo; alguns relatórios mostram que são necessárias pelo menos 5-6 punções, até 10, para obter uma amostra positiva para a biopsia endoscópica por aspiração de agulha guiada por ultra-sons, pelo que o aumento do número de punções pode aumentar a taxa positiva da citopatologia por aspiração de agulha.
O valor preditivo positivo é a probabilidade de ter a doença se a biópsia por aspiração da agulha for positiva; o valor preditivo negativo é a probabilidade de não ter a doença se a biópsia por aspiração da agulha for negativa. Verificámos que entre as 85 amostras de patologia por aspiração de agulhas, houve apenas 2 resultados falsos positivos e o valor preditivo positivo da patologia foi de 96,4%, sugerindo que o valor preditivo positivo da patologia por aspiração de agulhas em doentes com SIDA é elevado e que a patologia é fiável quando a patologia por aspiração de agulhas é positiva; contudo, encontrámos 9 resultados falsos negativos e o valor preditivo negativo da patologia foi de 69%, sugerindo que o valor preditivo negativo da patologia por aspiração de agulhas em doentes com SIDA é baixo quando Os pacientes devem estar atentos à presença de falsos negativos quando têm resultados negativos na patologia de aspiração de agulhas e devem ter a sua biopsia por aspiração de agulhas novamente refinada, ou mesmo ter a sua biopsia tecidual refinada para esclarecer melhor o diagnóstico.
O nosso estudo mostra que a citologia por aspiração de agulhas em doentes com SIDA é principalmente biópsias de gânglios linfáticos superficiais, principalmente nas áreas do pescoço, supraclavicular, axilar e inguinal, e os achados patológicos são principalmente de infecções por Mycobacterium bovis, os mais comuns na China são infecções por Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium avium, diagnosticamos 23 casos de tuberculose de gânglios linfáticos e 6 casos de infecções por Mycobacterium avium em gânglios linfáticos, ambos com coloração antiácida patológica positiva, e Mycobacterium bovis foi intracelular. Isto é importante para a diferenciação de Mycobacterium tuberculosis da infecção de Mycobacterium avium e para orientar o tratamento clínico.
Neste estudo, dois pacientes com infecções de gânglios linfáticos foram encontrados infectados com Cryptococcus. Foram observadas perturbações microscópicas da estrutura dos gânglios linfáticos, estrutura do granuloma e fagocitose com um grande número de esporos de germinação redonda. A coloração de Hematoxilina-Eosina e PAS foram úteis para o diagnóstico, mas a cultura fúngica ou o teste de antigénio criptocócico foi necessário para confirmar o diagnóstico de infecção criptocócica.
Neste estudo, foi encontrada infecção por Penicillium marneffei nos gânglios linfáticos de cinco pacientes, com um corpo esfarrapado e um septo transversal central na lesão; no entanto, Penicillium marneffei é facilmente confundido com Histoplasma capsulatum, que tem um esporo em brotação e nenhuma morfologia esfarrapada ou septo transversal; além disso, as culturas patogénicas fúngicas ajudam a diferenciar.
O nosso estudo mostrou cinco casos de linfoma B grande difuso e quatro casos de linfoma de Burkitt por citologia de aspiração por agulha. O diagnóstico de linfoma maligno é extremamente difícil e é importante distinguir em primeiro lugar entre linfoma ou hiperplasia ou linfadenite reactiva e em segundo lugar entre linfoma como linfoma de Hodgkin ou linfoma não-Hodgkin. Linfoma B difuso grande e linfoma de Burkitt são linfomas não Hodgkin de células B, sendo o primeiro moderadamente maligno e o segundo altamente maligno. Os testes imunohistoquímicos para CD10 e Ki67 contra o linfoma de células B podem ajudar no diagnóstico diferencial; a proporção de linfoma B grande difuso positivo para CD20 (+) e Ki67 é 60-70%, e a proporção de linfoma de Burkitt positivo para CD10 (+) e Ki67 A proporção de CD10(+) e Ki67 positivos no linfoma de Burkitt foi superior a 95%.
Em conclusão, o nosso estudo concluiu que a exactidão patológica, especificidade, sensibilidade e valor preditivo positivo da biopsia citológica por aspiração de agulhas de SIDA são elevados, o que é útil no diagnóstico de infecções e tumores oportunistas do VIH; contudo, o valor preditivo negativo é baixo e devemos estar atentos à ocorrência de resultados falsos negativos.