Como base para o diagnóstico de tumores, a taxa de erro de diagnóstico para a patologia cirúrgica com significado clínico claro é de apenas 0,26% a 1,2%[1], enquanto a fiabilidade das inferências clínicas físico-químicas, clínicas e post-mortem diminui por ordem decrescente. Por conseguinte, nunca é demais sublinhar a importância do diagnóstico patológico, mas parece tendencioso deduzir que o tratamento do cancro não pode ser efectuado sem o diagnóstico patológico pelas seguintes razões 1) Não existe qualquer lei ou regulamento na China que estabeleça que o tratamento do cancro não pode ser efectuado sem um diagnóstico patológico. 2) A prática clínica e a investigação científica clínica não devem ser confundidas. Na prática clínica, não é raro encontrar médicos que não satisfazem plenamente os critérios de diagnóstico, caso contrário não haveria distinção entre bons médicos e médicos medíocres. O diagnóstico de uma doença depende, em grande medida, da experiência do médico e de uma apreciação global da doença num determinado contexto. Em contrapartida, a investigação científica clínica, que exige que todos os doentes satisfaçam critérios estabelecidos (na investigação clínica em oncologia, é necessário um diagnóstico patológico) e sejam tratados de acordo com protocolos estabelecidos, é importante para garantir a seriedade e a comparabilidade da investigação científica, mas não está claramente adaptada aos meandros da prática clínica. 3) Ao contrário do diagnóstico clínico, o diagnóstico patológico é, de facto, uma medicina mais empírica. Independentemente da qualidade das secções patológicas e do equipamento, é frequente que diferentes patologistas cheguem a conclusões completamente diferentes sobre a mesma secção patológica e, mesmo quando o mesmo médico observa a mesma secção com vários dias ou meses de intervalo, as conclusões a que chega podem ser diferentes. Na prática clínica, é frequente haver casos em que hospitais diferentes têm diagnósticos diferentes e as pessoas estão habituadas a rejeitar a opinião do “hospital inferior” pelo chamado “hospital superior”. Na realidade, não existe qualquer diferença entre hospitais de nível superior e inferior, exceto que os hospitais com elevados padrões académicos e de grande dimensão têm menos probabilidades de se enganarem e mais probabilidades de estarem correctos, mas é impossível que alguém ou alguma unidade esteja sempre correcta. Os resultados da leitura de 460 casos difíceis em Guangzhou entre 1985 e 1995: apenas 65 casos (14,1%) foram diagnosticados por muitos especialistas, 110 casos com 2 diagnósticos, 140 casos com 3 diagnósticos e 100 casos com 4 diagnósticos [4]. Isto mostra que os hospitais com um grande nível académico, tanto de clínicos como de patologistas, devem evitar o estilo de descartar facilmente ou mesmo de piscar os olhos aos outros de cima (embora isto não seja muito comum), e ajuda a evitar disputas médicas desnecessárias. 4) Existe também a possibilidade de erros de diagnóstico patológico. Troxel referiu que 22% dos litígios médicos relacionados com o melanoma se deveram a um diagnóstico incorreto do melanoma como nevo de Spitz. Os linfomas de locais extra-nodais (pele, cavidade nasal, pâncreas, mediastino e estômago) são particularmente propensos a falsos negativos, que resultam em 43% de todos os litígios médicos [1]. Em muitos casos difíceis, não é invulgar que o clínico faça o diagnóstico correto enquanto a patologia está incorrecta. Ignorar o papel dos clínicos e dos dados clínicos, e acreditar na “determinação microscópica”, tornará as limitações do diagnóstico patológico mais óbvias, podendo mesmo levar a diagnósticos incorrectos [5]. 5. As novas tecnologias e os avanços na patologia também têm limitações. Nos últimos anos, as técnicas de imunohistoquímica e de amplificação de genes têm sido amplamente utilizadas no diagnóstico patológico de tumores, e muitos casos difíceis foram claramente diagnosticados e orientados para o tratamento clínico. No entanto, deve reconhecer-se que estas técnicas apenas complementam a histologia patológica convencional e que, em caso de conflito, devem ser diferidas em relação à histologia patológica convencional, uma vez que a primeira tem maior probabilidade de ser falsa positiva ou falsa negativa e que a maioria dos marcadores tumorais são apenas relativamente específicos, por exemplo, o linfoma de células T pode exprimir CD20 e o carcinoma indiferenciado metastático e o carcinoma neuroendócrino também podem exprimir ACL. O clínico deve ser cauteloso ao interpretar estes relatórios patológicos. O diagnóstico da benignidade e malignidade de muitos tumores não pode ser efectuado apenas pela patologia, mas deve ser combinado com os achados clínicos. Por exemplo, no caso dos tumores mesenquimatosos gastrointestinais, o tamanho do tumor, a integridade do invólucro e a presença de metástases de outros locais devem ser tidos em conta para determinar a benignidade ou malignidade do tumor, e a morfologia patológica por si só é muitas vezes incapaz de ajudar[6]. O mesmo se aplica ao timoma e aos tumores da suprarrenal. 7) Alguns tumores podem ser diagnosticados com uma base clínica físico-química, sendo o mais representativo o cancro primário do fígado. O diagnóstico clínico de carcinoma hepatocelular primário pode ser efectuado pela presença de uma preocupação hepática na imagiologia, juntamente com uma AFP acentuadamente elevada, e pela exclusão de doença benigna com AFP elevada [7]. Também não é necessário ter uma base patológica para o mieloma múltiplo. 8. as amostras patológicas nem sempre estão disponíveis. O pré-requisito para o diagnóstico patológico é a disponibilidade de tecido adequado ou de amostras celulares da lesão e, no caso de lesões superficiais, a remoção de um pequeno pedaço de tecido é facilmente aceite pelo doente. No caso de lesões toracoabdominais e intracranianas, a ecografia, a radiografia, a TAC e outras técnicas de imagiologia orientam a punção, o que melhora em grande medida a disponibilidade de amostras, mas se a lesão for pequena ou tiver uma localização traiçoeira, a punção é difícil e arriscada, e o doente pode ressentir-se ou recusar punções repetidas. Quando um doente já tem uma ocupação pulmonar típica com uma lesão ocupante no crânio ou no osso, o diagnóstico clínico de cancro do pulmão pode ser feito na maioria dos casos; as excepções devem ser raras, e insistir na biopsia cirúrgica nestes doentes pode expor o doente a tratamentos desnecessários e a riscos desnecessários. As investigações e as observações intermináveis correm o risco de atrasar a doença, de aumentar os custos das investigações e dos tratamentos, e não são menos susceptíveis de conduzir a litígios médicos do que o diagnóstico clínico. O facto de não se fazer nada perante a doença pode igualmente levar à perseguição do doente. 9) O estádio, a diversidade e a complexidade dos tumores tornam frequentemente o diagnóstico patológico impotente. Como todos sabemos, as lesões são dinâmicas e em desenvolvimento, e as diferentes fases de desenvolvimento da lesão podem afetar a estrutura morfológica das células da lesão. Um diagnóstico por biópsia só pode refletir as alterações patológicas numa determinada fase do processo da doença. Nesta fase, o tumor não apresenta necessariamente uma malignidade evidente, mas o estado do doente não pode esperar ou pode ter consequências graves. Há 20 anos, tivemos um doente com gânglios linfáticos cervicais aumentados, que foi repetidamente consultado por sete especialistas na China sobre as suas secções de tecido, e apenas dois deles consideraram o linfoma maligno. Após a quimioterapia e radioterapia correspondentes, o doente suspeitou do diagnóstico de tumor porque tinha sobrevivido sem doença, mas 20 anos mais tarde o tumor e mesmo as metástases sistémicas reapareceram na mesma área. 10. Diferentes lesões com características morfológicas semelhantes ou mesmo idênticas dificultam o diagnóstico patológico. Muitas vezes, não há uma demarcação absoluta entre tumores benignos e malignos do mesmo tipo; as lesões granulomatosas podem ser tuberculose, doença nodular, lepra ou mesmo doença de Hodgkin; a hiperplasia nodular focal do fígado, o adenoma hepatocelular e o carcinoma hepatocelular altamente diferenciado são muitas vezes morfologicamente semelhantes entre si; e, por vezes, é difícil distinguir claramente entre hiperplasia reactiva dos gânglios linfáticos e linfoma não Hodgkin precoce. Nestes casos, a patologia só pode fazer um diagnóstico ambíguo, mas o clínico tem de tomar uma decisão sobre o diagnóstico e o tratamento do doente, e a única coisa que pode ser útil nesta altura é a experiência e a sabedoria do médico. 11) Variação dos critérios de diagnóstico patológico e da correção do diagnóstico. Cada padrão de diagnóstico reflecte apenas a compreensão médica de uma doença na altura e tem a marca óbvia dos tempos. À medida que a ciência médica se desenvolve, a compreensão da natureza da doença por parte das pessoas aprofunda-se, altera-se ou até rejeita a opinião original, e os critérios de diagnóstico correspondentes também se alteram, tornando o diagnóstico patológico e os critérios de diagnóstico em que se baseia “sensíveis ao tempo”. Por isso, nem o passado nem o presente devem ser usados para julgar o presente. Em resumo, os autores defendem que o diagnóstico patológico nem sempre é necessário, que o diagnóstico patológico também está sujeito a erros e que o diagnóstico patológico não nega necessariamente o diagnóstico clínico. Não é realista nem possível que os clínicos atribuam a responsabilidade do diagnóstico exclusivamente ao patologista. A sugestão de que “nenhum tratamento oncológico pode ser feito sem um diagnóstico patológico” é tendenciosa e constitui, de facto, uma reação exagerada e desnecessária por parte dos médicos, tendo em conta o atual aumento dos litígios médicos, que não tem base jurídica e impede os médicos de desenvolverem um trabalho ativo e criativo, em detrimento dos doentes e da prática da medicina. É claro que, na ausência de um diagnóstico patológico, é importante ter em mente e explicar ao doente a possibilidade de o diagnóstico ser incorreto, proceder com cautela e observar atentamente quaisquer alterações no decurso do tratamento, e rever ou confirmar o diagnóstico em qualquer altura, desde que o doente esteja plenamente informado e de acordo.