Como diz o ditado, o patologista é o juiz, o médico dos médicos, o que mostra que a patologia desempenha para nós obstetras e ginecologistas um papel fulcral. O que se segue é uma explicação e desmistificação dos fibróides uterinos e tipos específicos de tumores musculares lisos uterinos.
Os tumores musculares lisos são um grupo de tumores que têm origem no músculo liso do útero e incluem tumores musculares lisos uterinos, tumores musculares lisos de potencial maligno indeterminado e sarcomas musculares lisos. Hoje, vamos concentrar-nos nos tumores musculares lisos do útero. Os tumores musculares lisos uterinos, que se dividem em três categorias: o tipo comum (clássico), a variante histológica e a variante com um padrão de crescimento diferente.
Esta lâmina mostra uma visão geral do tipo mais comum de tumor muscular liso, o tipo comum (clássico), que normalmente vemos na cirurgia: a superfície cortada do tumor é branca acinzentada, dura e redemoinhada.
Os fibróides lisos são o tumor benigno mais comum no útero e podem ser submucosais, intermusculares e subplasmentais.
Os tumores musculares lisos de tipo comum (clássicos) são geralmente familiares e não constituem um grande problema. Existem principalmente alguns tumores musculares uterinos lisos que têm alguma degeneração ou um padrão de crescimento algo invulgar, e estas são as partes com que nos debatemos clinicamente, por isso, a seguir, centrar-nos-emos neste aspecto.
O primeiro passo é introduzir as alterações associadas à degeneração do tumor muscular liso, que é o tipo mais comum de degeneração – degeneração vítrea. A degeneração é na realidade uma alteração adaptativa do corpo, uma adaptação reversível que ocorre em resposta à isquemia e hipoxia. A degeneração vítrea é menos distinta do que os tumores musculares lisos normais, sem alterações significativas visíveis na superfície cortada e, caso contrário, não muito diferente. Se a área de ocorrência for mais extensa, é ligeiramente subluxada em comparação com um tumor muscular liso clássico, semelhante à sensação de constrição cicatricial. Microscopicamente, é isto que a imagem mostra, com os núcleos a desaparecer e a serem substituídos por algum material uniformemente manchado de vermelho, sem estrutura.
Trata-se de degeneração edematosa, mais ou menos como mostra a lâmina que mostra o aspecto granular do leiomiossarcoma devido a edema intersticial, ocasionalmente nodular, como mostra a direita. Depois, microscopicamente, podem ser vistas células fusiformes bem diferenciadas, com edema intersticial marcado entre os feixes musculares lisos, uma mudança benigna.
Clinicamente, é comumente visto em pacientes grávidas e deve-se principalmente ao mau fluxo sanguíneo e à isquemia do leiomioma. Os tumores metaplásicos dos músculos lisos são macios, de cor vermelha ou rosa escuro e têm uma aparência carnosa. Apresentação microscópica: necrose isquémica das células musculares lisas, de facto, preferimos descrevê-la como enfarte.
O grosso da amostra é mucosa em secção e o interstício pode ser visto microscopicamente para ter um elevado nível de secreção mucosa.
O acima exposto mostra que múltiplas degenerações podem ocorrer simultaneamente.
As secções anteriores descreveram todas a degeneração causada por isquemia ou níveis elevados de estrogénio. Descrevemos agora as alterações do mixoma devido a factores medicamente induzidos. Esta imagem mostra um tratamento clínico de tumores do músculo liso do útero com medicação, onde ocorre hemorragia e necrose dentro do fibróide e é evidente no centro do fibróide.
Outro tratamento clínico, ablação focalizada por ultra-sons, foi seguido por necrose hemorrágica do fibróide. Em ambos os casos, é importante preencher uma história clara ao enviar a patologia, caso contrário o patologista será enganado ao considerar a possibilidade de sarcoma.
O tumor uterino liso atípico, um tipo que pode parecer ambíguo, é essencialmente um tumor benigno. O termo tumor muscular liso atípico refere-se principalmente a um tumor com células atípicas, mas sem divisão nuclear patológica visível e necrose coagulatória, que costumava ser chamado tumores pleomórficos, quiméricos ou tumores musculares lisos sindrómicos, e é um tumor com comportamento biológico benigno.
Os tumores musculares epiteliais lisos são também um subtipo mais valorizado, ao contrário do tipo comum de tumor muscular liso, que tem como característica morfológica células tumorais poligonais redondas que não têm a forma de um fuso. Divide-se no tipo de moblastoma liso, no tipo de células claras e no tumor plexiforme, mas uma pequena proporção destes tumores pode ter infiltração local, metástase e recorrência e são tratados com cautela na gestão clínica.
Para além do aspecto atípico e epitélioide, existe ocasionalmente alguma ambiguidade na apresentação microscópica de núcleos activamente divisores e ricos em células, bem como degeneração mucosa e tumores hemorrágicos dos músculos lisos ricos em células. No caso de tumores musculares lisos ricos em energia nuclear, o termo refere-se a leiomiomas uterinos com uma grande abundância de divisões nucleares, geralmente não mais de 15, entre 5 e 14, com apenas divisões nucleares, sem células atípicas e sem necrose visível. Mesmo na ausência de necrose e atipia celular, se houver mais de 15 schwannomas nucleares/10 de alta ampliação, não podem ser classificados como enriquecidos em schwannomas nucleares e devem ser colocados em sarcomas, tumores musculares lisos de potencial maligno indeterminado do útero.
Em tumores musculares lisos, pode por vezes haver algum componente heterólogo, não apenas um componente muscular liso, mas o mais comum é o adenomoma, com glândulas endometriais e mesênquima, que é o achado clínico mais comum. Além disso, os lipomas musculares lisos são também mais comuns, com uma sensação amarelada e gordurosa à superfície cortada do fibróide, e pode ser observada infiltração linfocítica, mesmo com algum componente hematopoiético.
O outro é o músculo liso intravascular, que na realidade é um tumor muscular liso intravenoso que invade a parede de um vaso sanguíneo venoso e geralmente aparece como um tumor intravascular. Os tumores musculares lisos são semelhantes a vermes, resistentes e de cor acinzentada. O menos comum é o tumor muscular liso metastásico benigno, que é definido como um tumor muscular liso do útero, mas a presença de um tumor muscular liso benigno é confirmada num local que não o útero, normalmente o pulmão. À direita da imagem, a parte superior mostra a imagem HE e a inferior é a imuno-histoquímica. O último é um tumor muscular liso segmentado, que é raro e, se ocorrer, tem potenciais problemas de comunicação entre os aspectos clínicos e patológicos. O que clinicamente se assemelha a um sarcoma com limites indistintos a olho nu, por vezes parecendo um crescimento penetrante, é na realidade microscopicamente um nódulo formado por um feixe de tumor muscular liso com um estroma intersticial edematoso e rico em vascular, que pode ser stressante se tal espécime for encontrado durante a congelação. Esta parte do tumor precisa de ser tratada com cautela e requer uma consulta com um patologista experiente.